Слово в защиту клинициста_продолжение

 

 

 

 

 

 

 

Б) ограничения в языковой репрезентации объектов исследования

1) Языковые средства, используемые в опросном инструменте (слова, словосочетания, принципы синтаксической организации отдельных предложений), отбираются в соответствии с коммуникативной задачей этого текста – собрать ответы большого числа респондентов для дальнейшей статистической обработки. Филологический анализ текстов МОИ показал [34], что язык медицинского опросника является до некоторой степени искусственно созданным, рационализированным языком, сконструированным по модели языка науки – со своими смысловыми единствами и оппозициями, не характерными для языка повседневного общения. Этот фактор создает дополнительный языковой барьер, вынуждая больного концентрироваться на интерпретации новых языковых репрезентаций, обучаться этому новому языку, чтобы пытаться общаться на нем с исследователем. 

2) Согласно М.Фуко, «искусство описывать факты есть высшее в медицине искусство, все меркнет перед ним» [23, с. 144]. Качественный язык клинических описаний по своим характеристикам должен тяготеть не к формализованным языкам типа языка арифметики, а быть «соразмерным сразу и вещам, которые он описывает, и речи, в которой он их описывает». Язык клинического описания должен быть строг в использовании семантических оттенков и должен соблюдать  «мудрую осторожность», не представляя реальность в абстрактных терминах.  Очевидно, что это требование к языку клинического описания продиктовано необходимостью зафиксировать мельчайшие элементы смысла, которые могут оказаться клинически значимыми.

Известно, что в интерпретации слов и словосочетаний, описывающих эмоциональные состояния и телесные ощущения («мне плохо», «боль», «апатия» и др.) наблюдается большой разброс. Приведем пример из «Философских исследований» Л. Витгенштейна, иллюстрирующий возможности лексического обозначения чувственного опыта: «Предположим, у всех есть коробки с чем-то внутри; это что-то мы назовем «жуком». Никто не может заглянуть в чужую коробку, и все говорят, будто знают, что такое «жук», разглядывая каждый своего «жука»» [24, с. 156]. Что же будет означать, по Л. Витгенштейну, слово «жук» на языке этих людей? Вряд ли слово «жук» будет означать то, что находится в коробке, ведь никто этого не знает, коробка может оказаться вообще пустой. То, что «находится в коробке», будет отличать одного человека от другого, но оно трудноуловимо в процессе речевого взаимодействия, а при психической патологии требует профессионального прицельного расспроса.

В психиатрии хорошо известны трудности в вербализации больными нового патологического чувственного опыта (например, при деперсонализации, сенестопатиях, витальной тоске), для которого нет адекватных обозначений в обыденном языке («чужеродность чувственному восприятию»).  Как следствие, больные употребляют в речи большое количество метафор в попытках «объяснить необъяснимое», используя все ресурсы своей языковой компетенции. Причем каждая метафора несет свой индивидуальный патологический смысл, прояснить который возможно только при активном и прямом взаимодействии с больным.

Между тем, неотъемлемой дискурсной чертой МОИ является полиадресность, что обусловливает использование обобщающих номинаций, абстрагированных от конкретной ситуации больного, которые не информативны для постановки диагноза: например, «удовлетворенность», «удовольствие от жизни», «контроль», «неудовлетворительное общение с людьми», «заторможенность», «тревожные мысли», «чувство тревоги». Очевидно, что такой лексически редуцированный язык опросного инструмента совершенно не способствует пониманию индивидуальных психических отклонений у отдельного больного, а наоборот, нивелирует индивидуальные смыслы, единственно важные для корректной диагностики.

3) Эти проблемы множатся, если учесть, что многие МОИ, которые используются сегодня для диагностики в психиатрии, являются переводными версиями англоязычных оригиналов. Следует помнить, что слова, обозначающие эмоции и телесные ощущения (а это – основная тематическая лексика медицинских опросников), объективируют те базовые эмоциональные концепты, которые выделили для себя носители конкретного языка и культуры по мере становления и изменения этого пласта лексики. Семантическая структура слов, обозначающих телесные и эмоциональные концепты, является национально-специфической, что вызывает сложности при переводе и является источником искажения смысла ключевых слов даже при строгом соблюдении всех формальных процедур языковой валидации МОИ [об этом подробно см. в  25, 26].

Прогресс медицинского знания связан, помимо прочего, и с прогрессом медицинского инструментария: «от визуального осмотра, аускультации и пальпации … к микроскопу и биотестам» [27, с. 83]. В этом контексте, как мы полагаем, МОИ представляет собой новый, языковой инструмент наблюдения в ряду других инструментов, возникший в связи с новыми потребностями медицинских исследований. Описанные выше особенности языка медицинского опросника – лишь первый шаг в научных исследованиях коммуникации врач – шкала – больной. Работы на эту тему, и лингвистические в том числе, уже есть и, безусловно, будут продолжать появляться. Со временем медицинские опросные инструменты займут подобающее им место в ряду прочих способов обследования. Однако, в свете сказанного выше, очевидно, что  способность МОИ полноценно выполнять диагностическую функцию и заменить в этом смысле традиционную клиническую беседу нам представляется весьма сомнительной. 

Болезнь представляет собой не простую сумму знаков, а пучок знаков определенной конфигурации, точно так же как значение слова  естественного языка представляет собой не сумму всех своих лексических значений, а скорее пучок сем, выделенных и скомпонованных человеком в одном слове в процессе порождения высказывания. Согласно М. Фуко, «форма композиции сущности болезни принадлежит к лингвистическому типу… задаваться вопросом о том, что является сущностью болезни, – это все равно как если бы задаться вопросом, какова природа сущности слова» [23, с. 149]. Опытный врач-психиатр – это врач, умеющий слышать этот «пучок сем» в высказывании больного и интерпретировать патологические смыслы и контексты реальности больного как клинические знаки.  Уже в силу этого процедура ответов на вопросы  опросника, пусть даже обладающего «интеллектом», учитывающим некоторые возможные реакции больного, не может заменить беседы с врачом.

Человек является объектом и субъектом одновременно. Соотношение между психиатрией (как наукой о болезнях «души») и прочими врачебными специальностями примерно такое же, как соотношение между гуманитарными и естественнонаучными дисциплинами. Если соматическая медицина имеет дело преимущественно с «объектом» (телом), то принципиальное отличие психиатрической специальности в том, что она имеет дело в основном с субъектом («душой»). Со времен К.Ясперса весь клинический диагностический психиатрический аппарат имеет почти исключительно языковую (феноменологическую) природу, которая не поддается объективации естественнонаучными методами.

В настоящее время психиатрия переживает возврат к органической гипотезе с бумом органических концепций («болезни души – это болезни мозга»). Со времен Декарта и Гоббса предположение о том, что естественнонаучный дискурс – это единственный нормальный дискурс и все другие дискурсы должны быть уподоблены ему,  является стандартным мотивом для научных исследований. Однако эта позиция вот уже более ста лет подвергается серьезной и весьма успешной критике. Весь XX век – это поиск философских обоснований для иной дискурсивной системы (герменевтической) с попыткой «переописать человека» и поместить «классическую картину в картину большего масштаба» (см. работы Г.Гадамера,  П.Фейерабенда, М.Хайдеггера, Р.Рорти и др.).  Даже если когда-нибудь мы будем знать о мозге все и сможем предсказывать, какой звук выйдет изо рта больного, мы все равно не будем знать, что этот звук означает [28]. «Главный наш миф – это миф о мозге… Мы ищем и пытаемся найти в скрипке и пальцах музыканта спрятанную там мелодию» [29].

Пытаясь уподобиться прочим медицинским специальностям, психиатрия попадает в ловушку, ибо «от рождения» имеет другой, несоизмеримый с нормальным естественнонаучным дискурсом, язык. Однако, по Р. Рорти [28], «несоизмеримость влечет за собой несводимость [одного дискурса к другому], но не несовместимость». «Герменевтика приспособлена к „духу" или к „наукам о человеке", в то время как другие методы подходят „природе"… две эти дисциплины не конкурируют друг с другом, скорее, оказывают друг другу помощь» [28, с. 256].

Существование любой науки определяется ее способностью сформулировать предмет исследования и представить «его естественную жизнь».  В свою очередь, выделение предмета исследования определяет систему операций, образующих научный метод, так как «предмет исследования всегда коррелятивен методу» [30]. Что же является предметом исследования в психиатрии? Концепт «души» устарел, однако, по Л. Витгенштейну, язык повседневного общения уже совершенен как средство передачи информации и в улучшении не нуждается: «С обычным языком все в порядке» («Ordinary language is all right») [31, с. 59].  И в этом совершенном обыденном современном языке уже есть подходящее слово – реальность. Сегодня мы слышим слово «реальность» чаще, чем слово «душа». Более того, в повседневной речи эксплицитно представлено уже несколько реальностей: виртуальная, политическая, экономическая, клиническая… Психиатры давно работают с патологическими реальностями: депрессивной, параноидной, аутистической и т.д. «Одной из базовых характеристик сознания человека на рубеже XX – XXI столетий становится способность… конструировать модели мира, тем самым, порождая множество субъективных реальностей – потенциальных либо реальных ин­терпретаций мира» [32].

У психиатрии есть предмет изучения – патологическая реальность, в которой существует больной человек. Есть инструмент изучения – язык, описывающий эту реальность («реальность дана нам в нашем языке и только в нем» [29]; «человек есть человек, поскольку он отдан в распоряжение языка» [33]). Психиатрии до определенной степени известны механизмы трансформации здоровых реальностей в патологические. «Изучение человека, понимаемого как реальность, описанная его языком» [29] – основной принцип клинического метода. Быть может не так уж и не правы клиницисты, отстаивая свой клинический метод – лучший на сегодняшний день инструмент для  работы с патологическими реальностями.

Литература

1. Зорин Н.А. Анализ практической значимости или попытка дискредитации клинической эпидемиологии и доказательной медицины? // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б.Ганнушкина. 2013; 15 (2): 61 – 65.

2. Westen D. Прототипная диагностика психиатрических синдромов // World Psychiatry (на русском), 2012, №1, т.11, с. 18 – 23.

3. Мартынихин И.А. Клинический подход и доказательная медицина // Дневник психиатра, 2013, №2, с. 7 – 9.

4. Доленко О.В. Продолжая дискуссию об аутизме, детской психиатрии и инклюзии // Вестник ассоциации психиатров Украины, 2013, №1, с. 59 – 62.

5. См. стенограмму выступления режиссера Л.Аркус на методологическом семинаре по проблемам аутизма на кафедре клинической психологии и психологической помощи РГПУ им. А.И.Герцена – http://clinicpsy.ucoz.ru/index/0-350

6. ван Дейк Т. Язык, познание, коммуникация. Сб. работ. Сост. В.В. Петров. М., 1989. – 312 с.

7. Бахтин М.М. Проблема речевых жанров.//Бахтин М.М. Собр. соч. – М.: Русские словари, 1996. – Т.5: Работы 1940-1960 гг. – С.159–206.

8. Барсукова М.И. Медицинский дискурс: стратегии и тактики речевого поведения врача. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. к.ф.н. – Саратов, 2007. – 21 c.

9. Бейлинсон, Л.С. Медицинский дискурс.//Языковая личность: институциональный и персональный дискурс. – Волгоград, 2000. – С.103-117.

10. Жура В.В. Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении. Автореф. на соиск. уч. ст. д. филол. н. – Волгоград, 2008. – 28 c.

11. Aronsson K., Sätterlund-Larsson U. Politeness Strategies and Doctor-Patient Communication. On the Social Choreography of Collaborative Thinking.//Journal of Language and Social Psychology March.  –1987.  – vol. 6 no. 1 – P. 1-27.

12. Schuman H., Presser S. Question Wording as an Independent Variable in Survey Analysis.//Sociological Methods Research– 1977– 6 –151-170.

13. Schaeffer N.C., Presser S. The Science of Asking Questions.//Annual Review of Sociology. – 2003. – №29. – P. 65-88.

14. Аверьянов Л.Я. Социология: искусство задавать вопросы. –  М., 1998. – 239 с.

15. Девятко И.Ф. Методы социологического исследования. Учебное пособие для вузов. – Екатеринбург, 1998. – 208 с.

16. Ноэль-Нойманн Э., Петерсен Т. Все, но не каждый. Введение в методы демоскопии. – М., 2007. – 616 с.

17. Садмен С., Брэдберн Н. Как правильно задавать вопросы. – М., 2002. – 382 c.

18. Рабочая книга социолога (Отв.ред.Осипов Г.В., Иванов В.Н.) – М., 1983 – 478 с.

19. Ядов В.А., Социологическое исследование: методология, методика, программа, методы. – Самара, 1995. – 328 с.

20. Лотман Ю.М. Семиосфера. - С.-Петербург: "Искусство-СПБ", 2010. – 740 с.

21. Seta C.E., Hayes N.S., Seta J.J. Mood, Memory and Vigilance: the Influence of Distraction on Recall and Impression Formation.//Personality and Social Psychology Bulletin– 1994.– №20. – P.170–177.

22. Милевская Т.В. Грамматика дискурса. – Ростов-на-Дону, 2003. – 312с.

23. Фуко М. Рождение клиники. / Пер. с фр. А.Ш. Тхостова. – М., 2010. – 252 с.

24. Витгенштейн Л. Философские исследования. / Людвиг Витгенштейн; пер. с нем. Л. Добросельского. – M., 2011. – 177с.

25. Wierzbicka A. Language and Metalanguage: Key Issues in Emotion Research // Emotion Review. 2009. №№1; 3. p. 3–14.

26. Кудря С.В., Давтян Е.Н. Что измеряет шкала депрессии Бека? // Журнал психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б.Ганнушкина, том 15, №2, 2013. стр. 57-60.

27. Фуко М. Археология знания. / Пер. с фр. М.Б. Раковой, A.Ю. Серебрянниковой. – СПб, 2012. – 416 с.

28. Рорти Р. Философия и зеркало природы. — Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1997.- 320 с.

29. Давтян С.Э. О системном кризисе психиатрии // Армянский журнал психического здоровья, №2, 2011, стр. 14 – 20.

30. Степин В.С. Наука и философия // Вопросы философии, 2010, №8. стр. 58-75.

31.Витгенштейн Л. Голубая и коричневая книги: предварительные материалы к «Философским исследованиям» /пер. с англ. В.А. Суворцева, В.В. Иткина. – Новосибирск, 2008. – 256 с.

32. Королева Н.Н. Психосемиотика субъективных реальностей личности автореф. докт. псих. наук, - СПб, 2006.- 36 с.

33. Хайдеггер М. Разговор на проселочной дороге. – М., «Высшая школа», 1991 – 192 с.

34. Кудря С.В. Дискурсные характеристики англоязычного медицинского опросного инструмента как типа текста //Автореферат на соиск. уч. степени канд. филол. наук. СПб., 2012. – 24 с.