Лассан Людмила Павловна (кандидат психологических наук, профессор кафедры клинической психологии РГПУ им. А. И. Герцена): Спасибо, Алиса. Есть ли у кого-нибудь вопросы?.. Скажите, пожалуйста, кем предложен данный алгоритм? Или же это Ваша схема?
А. И. Чижова: Моя.
Л. П. Лассан: Этот алгоритм уже используется на практике?
А. И. Чижова: Да, я придерживаюсь данной схемы.
Л. П. Лассан: А кроме Вас это никто не использует? Какие-то отдельные исследования были?
А. И. Чижова: Все техники, которые я использую, валидны и используются многими психотерапевтами, придерживающимися когнитивно-поведенческого подхода.
Л. П. Лассан: Хорошо, спасибо. Кто еще задаст вопрос?
Из аудитории: Вы к самому исследованию приступили?
А. И. Чижова: Да.
Из аудитории: Можно узнать дизайн исследования? Где проводится?
А. И. Чижова: Проводится на базе Клиники неврозов им. И. П. Павлова. Дизайн исследования сейчас я не могу представить. Цель моего исследования – это создание программы психологической коррекции. И, соответственно, моя задача не доказать ее эффективность, а показать, что благодаря программе психологической коррекции в контексте психотерапии, которая там дается, можно увидеть динамику определенных показателей, которые я измеряю. Я использую интервью, направленное на выявление компонентов внутренней картины болезни, SCL-90, ТОБОЛ, методику Бека, интегративный тест тревожности, гиссенский личностный опросник и ШДО.
Из аудитории: Соответственно, в начале проводите обследование, далее психокоррекционные занятия, и в конце вновь обследуете.
А. И. Чижова: Да.
Иовлев Борис Вениаминович (кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатория клинической психологии и психодиагностики СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева): Я хочу спросить, какие проблемы в изучении отношения к болезни Вы видите? Какие точно не решены? Большая часть доклада звучала как изложение лекции, рассказ о том, что известно. Что остается неизвестным? В автореферате, как известно, первый раздел – обоснование актуальности исследования. Чем определяется актуальность Вашего исследования? Можете Вы сейчас сказать, в чем новизна, в чем теоретическая значимость? Вам придется писать такие разделы в диссертации.
А. И. Чижова: Я в своем исследовании делаю упор на то, что формирование когнитивного компонента адекватного знания о своей болезни и коррекция иррациональных установок, заблуждений человека играют большую роль в мотивации к лечению. И выздоровление именно при соматоформных расстройствах зависит от успешности такого рода коррекции, потому что большинство пациентов убеждены, что они страдают соматическими, а не психическими заболеваниями, и просто переубедить их мне не представляется возможным на практике. Убеждение здесь не будет работать в большинстве случаев. Нужна именно плановая психокоррекция, начиная с сенсорного компонента, с ощущений.
Б. В. Иовлев: У меня возникли два связанных вопроса. Вы пользуетесь категорией отношения к болезни, и эта категория, как Вы говорили, связана с теорией отношений Мясищева. Основной «дом» этой теории – это отделение неврозов, которое возглавляет Борис Дмитриевич Карвасарский, и концепция психотерапии, которая им выдвигается в связи с теорией отношения – это патогенетическая реконструктивная психотерапия. Борис Дмитриевич и его коллеги считают, именно этот подход в психотерапии связан с концепцией отношений. Как Вы к этому относитесь? У Вас другой подход, и терминологии, которую используют они, я от Вас не слышал. Это первый вопрос... Согласно В. Н. Мясищеву, есть отношения ко всем события жизни, ко всем ситуациям. И отношение к болезни – это только одно из таких отношений, а можно также анализировать у больных иные отношения. Это второе.
А. И. Чижова: Отвечая на первый вопрос, я хочу сказать, что личностно- ориентированная реконструктивная патогенетическая терапия во многом заимствует когнитивные техники: когнитивный диспут, «сократовский диалог», работу с автоматическими мыслями. Что касается системы отношений, при соматоформных расстройствах именно отношение к болезни выходит на первый план. С помощью ее коррекции можно добиться адекватной мотивации к лечению. Мне представляется это более эффективным, чем анализ всей системы отношений.
Б. В. Иовлев: На последней конференции Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер говорил о том, что психотерапия – это не научно обоснованная деятельность, а, прежде всего, духовная практика самого психотерапевта. Здесь подключаются те механизмы, которые используются во многих духовных практиках, и в этом состоит точка соприкосновения с религией. Что Вы думаете по этому поводу? Каков Ваш личный опыт? Насколько психотерапия является духовной практикой?
А. И. Чижова: Собственно говоря, и психотерапия, и медицина в целом считались в древности искусством и не были научно обоснованы. В этом есть доля рационального… Я считаю, что можно рассматривать психотерапию как близкую к религии и, соответственно, психотерапевта как приверженца, адепта религии, но ввиду современных тенденций интеграции и глобализации чем шире, на мой взгляд, будет спектр, тем с большего числа сторон я смогу увидеть пациента.
Л. П. Лассан: Я хочу вернуться к тому, что ранее спросил Борис Вениаминович. Еще раз, пожалуйста, четко сформулируйте, в чем состоит новизна. Психотерапевтическую работу с соматоформными больными проводят давно, и мне трудно себе представить, что до сих пор никто не обращал внимания на когнитивную составляющую. Неужели этого не делалось?
А. И. Чижова: Я могу сказать, что проводится психообразование в клиниках. Я это наблюдала в Клинике неврозов им. И. П. Павлова. Психообразовательные лекции являются очень мощной составляющей психотерапии. Но в чем задача моя здесь? Человек пришел, прослушал лекцию «не на своем языке», может, ничего не понял. А когда больные приходят в малые группы, с которыми я работаю, у меня есть возможность им разъяснить доходчиво.
Л. П. Лассан: Популяризировать?
А. И. Чижова: Популяризировать, как-то довести до осознания. Потому что можно прослушать и уйти, ничего не поняв.
Л. П. Лассан: А что, в работе с такими больными не делался раннее акцент на когнитивный аспект? Новизна в чем?
А. И. Чижова: Пока я таких диссертаций, в которых бы делали упор на интеллектуально-когнитивный компоненте, не встречала. Мне приходит в голову только психообразование, эффективность которого, насколько я знаю, как и эффективность используемых средств формирования мотивации к лечению, комплаентности, не доказана.
Л. П. Лассан: Я думаю, что этот вопрос надо еще раз четко проанализировать, поскольку тяжело понять, в чем же новизна исследования. Хорошо, есть ли у аудитории вопросы? Нет вопросов? Хорошо, кто бы хотел высказать по поводу услышанного выступления?
Б. В. Иовлев: Я хочу сказать, что есть некоторая проблема с педагогической точки зрения. Я хочу воспользоваться случаем, поскольку здесь находятся аспиранты, а эта проблема является во многом общей. Исследования эффективности психотерапии в диссертационных работах является самым сложным, иногда просто невозможным. Тот, кто берется за психотерапию, обречен на большое количество сложностей в написании диссертации. И Вам придется преодолевать значительные трудности, потому что если Вы говорите о психотерапии, то неизбежно возникает вопрос об эффективности. А доказать эффективность психотерапии трудно. Достаточно вспомнить выступление профессора В. А. Абабкова на конференции по клинической психологии в РГПУ им. А. И. Герцена. Он перечислял те критерии, которым должны удовлетворять исследования эффективности различных методов психотерапии. И моё впечатление, и мнение опытных психотерапевтов состоит в том, что соблюсти эти требования невозможно. И когда я спросил самого профессора Абабкова, существуют ли, работы, удовлетворяющие данным требованиям, он ответил, что не может их назвать. Поэтому в диссертационном исследовании нужно излагать доводы в пользу того, что те или иные методы работы эффективны. Сейчас появились такие «страшилки»: спрашивают, удовлетворяет ли работа принципам доказательной медицины. Речь идет о том, однородны ли группы, отбирали ли вы больных в свои основные группы с помощью таблицы случайных чисел и так далее. Это то, что я слышал от Бориса Дмитриевича. Хотя в работах самого Бориса Дмитриевича и его коллег этого, как я понимаю, нет. Хотя были разговоры такого рода: «Сейчас Вы ориентировочно изучаете эффективность, а на самом деле надо так. Вы описали свою систему, напечатали текст, мы перешлем его специалисту, тот прочитает и будет делать так, как вы написали. Потому что возможно, что эффективность связана только с Вашей личностью». Говорили об этом уже два или три года назад, но этого никто не делает. Поэтому обыкновенно избегают тем, связанных с изучением эффективности психотерапии. Изучают больных, формулируя основные направления, мишени коррекционной работы. И говорится, что «нами выявлены мишени, и они могут использоваться при формировании психотерапии». На этом ставится точка. (Обращается к А. И. Чижовой) Что-то в этом роде нужно будет и в Вашей работе сделать. По крайней мере, это надо осознать и находить такие формулировки, которые бы удовлетворяли оппонентов. Это, может, не очень педагогично, но я считаю, что это касается всех. Надо быть готовым, и когда тема диссертации еще только выбирается, эти вопросы необходимо обсуждать. А если тема выбрана, идет работа по ней, то надо делать больший акцент на мишенях и на формулировке методов, техник, которые вытекают из выявленных мишеней. А собственно определение эффективности должно представлять темы следующих, может быть, докторских исследований. К этому я хотел привлечь внимание всех аспирантов.
Л. П. Лассан: Спасибо, Борис Вениаминович.
Л. И. Чижова: Спасибо.
Л. П. Лассан: Кто еще хотел бы высказаться? Я думаю, что совершенно справедливое замечание. Чем в кандидатской диссертации четче поставлены задачи и чем они уже, тем лучше для диссертанта и выполнения диссертации. Чем четче расставлены акценты, тем меньше претензий. Вообще, чем яснее уже поставлена задача, тем проще сфокусироваться на ее решении, остается чисто технический аспект. А что касается самого выступления, нужно обратить внимание на предшественников, чтобы не казалось, что никто этим не занимался, а Вы первой додумались. Желает ли кто-нибудь ещё высказаться?.. Благодарю всех присутствующих. Спасибо!
А. И. Чижова: Моя.
Л. П. Лассан: Этот алгоритм уже используется на практике?
А. И. Чижова: Да, я придерживаюсь данной схемы.
Л. П. Лассан: А кроме Вас это никто не использует? Какие-то отдельные исследования были?
А. И. Чижова: Все техники, которые я использую, валидны и используются многими психотерапевтами, придерживающимися когнитивно-поведенческого подхода.
Л. П. Лассан: Хорошо, спасибо. Кто еще задаст вопрос?
Из аудитории: Вы к самому исследованию приступили?
А. И. Чижова: Да.
Из аудитории: Можно узнать дизайн исследования? Где проводится?
А. И. Чижова: Проводится на базе Клиники неврозов им. И. П. Павлова. Дизайн исследования сейчас я не могу представить. Цель моего исследования – это создание программы психологической коррекции. И, соответственно, моя задача не доказать ее эффективность, а показать, что благодаря программе психологической коррекции в контексте психотерапии, которая там дается, можно увидеть динамику определенных показателей, которые я измеряю. Я использую интервью, направленное на выявление компонентов внутренней картины болезни, SCL-90, ТОБОЛ, методику Бека, интегративный тест тревожности, гиссенский личностный опросник и ШДО.
Из аудитории: Соответственно, в начале проводите обследование, далее психокоррекционные занятия, и в конце вновь обследуете.
А. И. Чижова: Да.
Иовлев Борис Вениаминович (кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатория клинической психологии и психодиагностики СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева): Я хочу спросить, какие проблемы в изучении отношения к болезни Вы видите? Какие точно не решены? Большая часть доклада звучала как изложение лекции, рассказ о том, что известно. Что остается неизвестным? В автореферате, как известно, первый раздел – обоснование актуальности исследования. Чем определяется актуальность Вашего исследования? Можете Вы сейчас сказать, в чем новизна, в чем теоретическая значимость? Вам придется писать такие разделы в диссертации.
А. И. Чижова: Я в своем исследовании делаю упор на то, что формирование когнитивного компонента адекватного знания о своей болезни и коррекция иррациональных установок, заблуждений человека играют большую роль в мотивации к лечению. И выздоровление именно при соматоформных расстройствах зависит от успешности такого рода коррекции, потому что большинство пациентов убеждены, что они страдают соматическими, а не психическими заболеваниями, и просто переубедить их мне не представляется возможным на практике. Убеждение здесь не будет работать в большинстве случаев. Нужна именно плановая психокоррекция, начиная с сенсорного компонента, с ощущений.
Б. В. Иовлев: У меня возникли два связанных вопроса. Вы пользуетесь категорией отношения к болезни, и эта категория, как Вы говорили, связана с теорией отношений Мясищева. Основной «дом» этой теории – это отделение неврозов, которое возглавляет Борис Дмитриевич Карвасарский, и концепция психотерапии, которая им выдвигается в связи с теорией отношения – это патогенетическая реконструктивная психотерапия. Борис Дмитриевич и его коллеги считают, именно этот подход в психотерапии связан с концепцией отношений. Как Вы к этому относитесь? У Вас другой подход, и терминологии, которую используют они, я от Вас не слышал. Это первый вопрос... Согласно В. Н. Мясищеву, есть отношения ко всем события жизни, ко всем ситуациям. И отношение к болезни – это только одно из таких отношений, а можно также анализировать у больных иные отношения. Это второе.
А. И. Чижова: Отвечая на первый вопрос, я хочу сказать, что личностно- ориентированная реконструктивная патогенетическая терапия во многом заимствует когнитивные техники: когнитивный диспут, «сократовский диалог», работу с автоматическими мыслями. Что касается системы отношений, при соматоформных расстройствах именно отношение к болезни выходит на первый план. С помощью ее коррекции можно добиться адекватной мотивации к лечению. Мне представляется это более эффективным, чем анализ всей системы отношений.
Б. В. Иовлев: На последней конференции Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер говорил о том, что психотерапия – это не научно обоснованная деятельность, а, прежде всего, духовная практика самого психотерапевта. Здесь подключаются те механизмы, которые используются во многих духовных практиках, и в этом состоит точка соприкосновения с религией. Что Вы думаете по этому поводу? Каков Ваш личный опыт? Насколько психотерапия является духовной практикой?
А. И. Чижова: Собственно говоря, и психотерапия, и медицина в целом считались в древности искусством и не были научно обоснованы. В этом есть доля рационального… Я считаю, что можно рассматривать психотерапию как близкую к религии и, соответственно, психотерапевта как приверженца, адепта религии, но ввиду современных тенденций интеграции и глобализации чем шире, на мой взгляд, будет спектр, тем с большего числа сторон я смогу увидеть пациента.
Л. П. Лассан: Я хочу вернуться к тому, что ранее спросил Борис Вениаминович. Еще раз, пожалуйста, четко сформулируйте, в чем состоит новизна. Психотерапевтическую работу с соматоформными больными проводят давно, и мне трудно себе представить, что до сих пор никто не обращал внимания на когнитивную составляющую. Неужели этого не делалось?
А. И. Чижова: Я могу сказать, что проводится психообразование в клиниках. Я это наблюдала в Клинике неврозов им. И. П. Павлова. Психообразовательные лекции являются очень мощной составляющей психотерапии. Но в чем задача моя здесь? Человек пришел, прослушал лекцию «не на своем языке», может, ничего не понял. А когда больные приходят в малые группы, с которыми я работаю, у меня есть возможность им разъяснить доходчиво.
Л. П. Лассан: Популяризировать?
А. И. Чижова: Популяризировать, как-то довести до осознания. Потому что можно прослушать и уйти, ничего не поняв.
Л. П. Лассан: А что, в работе с такими больными не делался раннее акцент на когнитивный аспект? Новизна в чем?
А. И. Чижова: Пока я таких диссертаций, в которых бы делали упор на интеллектуально-когнитивный компоненте, не встречала. Мне приходит в голову только психообразование, эффективность которого, насколько я знаю, как и эффективность используемых средств формирования мотивации к лечению, комплаентности, не доказана.
Л. П. Лассан: Я думаю, что этот вопрос надо еще раз четко проанализировать, поскольку тяжело понять, в чем же новизна исследования. Хорошо, есть ли у аудитории вопросы? Нет вопросов? Хорошо, кто бы хотел высказать по поводу услышанного выступления?
Б. В. Иовлев: Я хочу сказать, что есть некоторая проблема с педагогической точки зрения. Я хочу воспользоваться случаем, поскольку здесь находятся аспиранты, а эта проблема является во многом общей. Исследования эффективности психотерапии в диссертационных работах является самым сложным, иногда просто невозможным. Тот, кто берется за психотерапию, обречен на большое количество сложностей в написании диссертации. И Вам придется преодолевать значительные трудности, потому что если Вы говорите о психотерапии, то неизбежно возникает вопрос об эффективности. А доказать эффективность психотерапии трудно. Достаточно вспомнить выступление профессора В. А. Абабкова на конференции по клинической психологии в РГПУ им. А. И. Герцена. Он перечислял те критерии, которым должны удовлетворять исследования эффективности различных методов психотерапии. И моё впечатление, и мнение опытных психотерапевтов состоит в том, что соблюсти эти требования невозможно. И когда я спросил самого профессора Абабкова, существуют ли, работы, удовлетворяющие данным требованиям, он ответил, что не может их назвать. Поэтому в диссертационном исследовании нужно излагать доводы в пользу того, что те или иные методы работы эффективны. Сейчас появились такие «страшилки»: спрашивают, удовлетворяет ли работа принципам доказательной медицины. Речь идет о том, однородны ли группы, отбирали ли вы больных в свои основные группы с помощью таблицы случайных чисел и так далее. Это то, что я слышал от Бориса Дмитриевича. Хотя в работах самого Бориса Дмитриевича и его коллег этого, как я понимаю, нет. Хотя были разговоры такого рода: «Сейчас Вы ориентировочно изучаете эффективность, а на самом деле надо так. Вы описали свою систему, напечатали текст, мы перешлем его специалисту, тот прочитает и будет делать так, как вы написали. Потому что возможно, что эффективность связана только с Вашей личностью». Говорили об этом уже два или три года назад, но этого никто не делает. Поэтому обыкновенно избегают тем, связанных с изучением эффективности психотерапии. Изучают больных, формулируя основные направления, мишени коррекционной работы. И говорится, что «нами выявлены мишени, и они могут использоваться при формировании психотерапии». На этом ставится точка. (Обращается к А. И. Чижовой) Что-то в этом роде нужно будет и в Вашей работе сделать. По крайней мере, это надо осознать и находить такие формулировки, которые бы удовлетворяли оппонентов. Это, может, не очень педагогично, но я считаю, что это касается всех. Надо быть готовым, и когда тема диссертации еще только выбирается, эти вопросы необходимо обсуждать. А если тема выбрана, идет работа по ней, то надо делать больший акцент на мишенях и на формулировке методов, техник, которые вытекают из выявленных мишеней. А собственно определение эффективности должно представлять темы следующих, может быть, докторских исследований. К этому я хотел привлечь внимание всех аспирантов.
Л. П. Лассан: Спасибо, Борис Вениаминович.
Л. И. Чижова: Спасибо.
Л. П. Лассан: Кто еще хотел бы высказаться? Я думаю, что совершенно справедливое замечание. Чем в кандидатской диссертации четче поставлены задачи и чем они уже, тем лучше для диссертанта и выполнения диссертации. Чем четче расставлены акценты, тем меньше претензий. Вообще, чем яснее уже поставлена задача, тем проще сфокусироваться на ее решении, остается чисто технический аспект. А что касается самого выступления, нужно обратить внимание на предшественников, чтобы не казалось, что никто этим не занимался, а Вы первой додумались. Желает ли кто-нибудь ещё высказаться?.. Благодарю всех присутствующих. Спасибо!
