Воскресенье, 20.05.2018, 15:03 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Кудря, Давтян "Значение слова в устной и письменной коммуникации психиатр – больной " ч. 2.

Значение слова в устнойиндивидуальнойбеседе врача и больного. Первой рассмотрим ситуацию беседы врача и больного. Этому жанру посвящено много современных работ[11,12], которые преимущественно заняты речевыми стратегиями или типами речевых актов, порождаемых в рамках этой коммуникации. Как на материале русского языка, так и на материале западноевропейских языков отмечается доминирующая позиция врача в коммуникации врач-больной, асимметрия этого общения, преобладание речевых стратегий врача над речевыми стратегиями больного [13-15]. Правда, некоторые зарубежные авторы отмечают неоднозначность позиции врача в плане статусных отношений в паре врач-больной: многие тактики речевого поведения врача (уход от ответа, игнорирование вопроса больного, резкое завершение темы) могут диктоваться совершенно неожиданными мотивами, например, страхом судебного иска (об этом и других нюансах общения врач-больной (подробнее см. [16]). Позиция больного, оплачивающего услугу («клиент всегда прав»), конфликтует с его ролью субъекта помощи, что тоже отражается на ходе диалога врач-больной. Стратегическое и тактическое выстраивание диалога врач-больной в сообществах с разными экономически-правовыми системами могут отличаться подобными нюансами.

Обзор психиатрической литературы позволяет нам сделать вывод о том, что врач как субъектинституционального дискурса имеет определенные тематические ожидания от беседы с больным[17], которые формируются на базе еготеоретических знаний и опыта общения с психически больными, а также опыта его общения с конкретным больным, с которым в данный момент он разговаривает. Эти тематические ожидания – и естьтот исходный контекст коммуникации,с опорой на который врач интерпретируетречьбольного: слова, произносимые больным, актуализируются в определенном, профессионально заданномконтексте.

Этот исходный контекст коммуникации был блестяще описан М. Фуко: структура клинического знания, согласно М. Фуко, схожа со структурой языка [15]. Слова «означающее» и «означаемое» имеют в клиническом дискурсе особый смысл: «означающее» может относиться к наблюдаемому клиническому проявлению, которое «означает» болезнь. Телесные и ментальные проявления больного для клинициста представляют собой систему знаков, схожую с той, какой для любого человека является естественный язык. «Клинические знаки» в клиническом опыте описываются в лингвистических терминах: так, клиническому знаку приписывается «значение» (то есть каждый клинический знак что-то означает для врача); симптом «интерпретируют»: сам по себе симптом многозначен, но обретает конкретный смысл и значение, если образует сочетание с другими элементами (напр. знаками или симптомами). Опытный врач – это врач, умеющий интерпретировать клинические знаки, наблюдаемые в больном. Согласно М. Фуко, «форма композиции сущности болезни принадлежит к лингвистическому типу…. задаваться вопросом о том, что является сущностью болезни, – это все равно как если бы задаться вопросом, какова природа сущности слова» [15, c.149].

Итак,вусловиях, когда цель высказывания, порождаемогобольным не всегда ясна, когда речь больного насыщена разного рода нарушениями, демонстрирующими непривычное моделирование опыта, предыдущий опыт общения с больными – единственный контекст, который позволяет врачу интерпретировать высказывания больного и выстраивать диалог. Информационное поле, наработанное в клинике, позволяет врачу увидеть систему знаков за отдельными знаками-высказываниями каждого индивида. Это подтверждают практикующие психиатры:«Словесный знак присутствует в качестве составной части в структуре психики и, следовательно, при патологии получает диагностическое значение. …Возникает своеобразная семиотическая (знаковая) ситуация: пациент наделяет, а врач устанавливает патологический смысл словесных знаков» [17, c.154].Например, ключевой с диагностической точки зрения может быть тематическая оппозиция «внешняя угроза» vs.«внутренняя угроза», и психиатр, слушая больного, старается уловить словесные модели, указывающие либо на то, либо на другое переживание. В этой связи словосочетания «неприятно в обществе», «в метро неуютно», «слишком много людей», «напряжение в толпе», «дома спокойнее» непременно нуждаются в дальнейшем комментарии больного, т.к. могут свидетельствовать о пока еще неопределенном для самого больного чувстве внешней угрозы, исходящей из окружающего мира (параноидная настроенность).Однако те же самые языковые репрезентациимогут быть и указанием на неопределенное чувство угрозы, исходящей из собственного тела – опасением, что вне дома «станет плохо», «никто не поможет»: например, на улице случится «паническая атака» «это когда кровь сходит с ума – ощущаю движение крови по сосудам, до тела дотрагиваться больно, сердце трепыхается… может остановиться»(ипохондрические опасения с фиксацией на измененном телесном самовосприятии).

Рассмотрим несколько примеров. Практикующие врачи-психиатры обращают внимание на то, что больной находится в затруднительной коммуникативной ситуации, ведь больному необходимо (и важно) рассказать об опыте, отсутствующем у других людей, а для моделирования подобного опытане выработано общеупотребительных языковых средств [1].Вместе с тем, в связи сособенностями институционального общения психиатр-больной, всёсказанное больным имеет не только иллокутивное воздействие на адресата (продвигает слушающегов понимании состояния больного), но и  автоперлокутивный эффект (термин предложен Архиповой [18]): каждое сказанное больным слово позволят ему по-новому категоризироватьсвои внутренние ощущения, поменять собственную оценку своего страдания, отношение к нему. В этой ситуации особый вес приобретают языковые средства, используемые для категоризации, установления сходств и различий,квалификации и характеристики опыта больного.

Одно из средств, к которому прибегают больные – создание уникальных семантических объектов при помощи использования общеупотребительных слов с нарушением общепринятой (узуальной) сочетаемости; напр. «противность в груди»,«ощущение растления между мозгом и черепом». В этих примерах наблюдается тенденция к словообразовательным моделям с абстрактной семантикой, в норме характерным для научного текста («противность», «растление»). Такие неузуальныесловосочетания, которыенеподготовленный слушатель попытался бы интерпретировать на базе общего лингвокультурного фонда, врачи интерпретируют в рамках вышеописанного исходного тематическогоконтекста.Так, в слове растление(в «ощущение растления между мозгом и черепом») непрофессиональный реципиент скорее увидит то, что и предполагает значение этого слова в общелитературном языке:развращение, упадок нравов, беспринципность (см. толковые словари ТСО, ТСУ [19, 20]). Психиатр, при имеющихся у него тематически ожиданиях,увидит за этим словом иное.В контексте беседы с больным о его головных болях, где больной уточняет:«Головная боль – это как ощущение растления между мозгом и черепом», – слово «растление»приобретает для врача совсем другой смысл: оно означает физическое ощущение. Такое обозначение физического ощущения интерпретируется врачом, как минимум, в трех возможных тематических вариантах: гниение, разделение на части или уменьшение объема, которые необходимо уточнять у самого больного. В ходе беседы, откуда заимствован пример, больной подтвердил, что он имел в виду «уменьшение объема»: «Это ощущение, что мозг меньше черепа... мозг прыгает и перекатывается… больше при ходьбе»[1].

Для уточнения описания своего состояниябольные часто прибегают к сравнениям. В этих случаях используются метафоры общелитературного фонда: «грудь колотит», «как камень в груди», «кровь как кипит» «<душа>как бы вычерпана до донышка»,«вгрызающийся червь».Как видим, больные вводят в свою речьметафоры, которые используются в художественной литературе и повседневной речи для описания эмоциональных состояний. Дляносителя русского языка, не психиатра,словосочетание«кровь кипит» будет сигнализировать о том, что больной описывает эмоцию,а именно, сильное эмоциональное напряжение.Для психиатра это может сигнализировать о телесном ощущении. Тематический комментарий больного ксловосочетаниям «как камень в груди» и «кровь кипит» указывает на буквальное ощущение больным давления, тяжести и жара в груди. На прямой уточняющий вопрос врача: «Это телесное ощущение или эмоциональное переживание?» - больные, как правило, отвечают: «Это физическое ощущение».

Общеупотребительные слова и клише типа «трудно сосредоточиться», «приходить в себя», «принимать решения»/«решать», «тревога»/«чувствовать тревогу», «закончить начатое» больные используютдля обозначения своего опыта особым образом. Эти частотные словосочетания употребляются носителями языкав целях квалификации своего опыта в норме, при этом в практическом опыте они соотносятся с самыми разными частными положениями вещей.С позиции больного, таких словесных характеристик опыта недостаточно; онисоотносятся с нормой, поэтому в речи больного таким языковым репрезентациям предшествуют наречия и частицы с семантикой условно-предположительного сравнения («вроде»), неуверенности («как-то»), неопределенности («что-то», «так»), свидетельствующие о сомнении, колебании, отсутствии уверенности в высказывании:«как-то что-то решать», «вроде как надо думать»,  «как-то приходить в себя», «вроде мы дела так стараемся закончить». Нам представляется, что одна из функций этих вставных конструкций– диссимиляция, отчуждение себя, своего опыта от этих общеупотребительных языковых репрезентаций.Больной не уверен в возможности использовать эти словосочетания для описания своего самочувствия. Интересно, что больная, из речи которой заимствованы эти примеры, при рассказе о конкретных событиях из своей жизни ни разу не употребила вставных слов «вроде как», «как бы», «как-то». Это свидетельствует о том, что это не слова-паразиты, характерные для речи данной больной, не стремление снизить уровень категоричности высказывания в присутствии авторитетного слушающего, а заполненные паузы, сигнализирующие неуверенность перед определенной лексико-семантической группой.

Появление таких общеупотребительных языковых репрезентацийв речи больного заставляет клинициста запросить тематическую развертку, семантически связанный комментарий. Врач пытается уточнить, что имеется в виду, потому что знает: в контексте клинической беседы с психически больным за общеупотребительнымсловом могут стоять неожиданные, клинически значимые факты.Со слов врача-психиатра: «Зачастую изменяется вся реальность больного. Далеко не всегда эти изменения происходят быстро (когда больной помнит свою здоровую реальность и может сравнивать), иногда изменения накапливаются постепенно, годами… И больной просто живет в этом патологическом (сером, угрожающем или нереальном) мире, а другого и не помнит (или не знает). Врачу,чтобы разобраться в ситуации, надо увидеть мир глазами больного, как бы самому на  время стать больным, забраться в его шкуру».Поэтому в речи психиатра в большом количестве присутствуют реплики, стимулирующие метакоммуникативные высказывания («Мне важно понять..»,  «Я правильно услышал…?»): комментарии, развернутое разъяснение сказанного, уточнение, проговаривание больным. По словам врачей, такое подробное проговаривание смыслов является основной частью клинической беседы,поскольку именно с помощью слов больной конструирует свои патологическую реальность – это единственный способ осознать ее.

Наконец, в речи больных встречаются и собственно психиатрические термины и общенаучная лексика «депрессия», «депривация сна», «фобии», «панические атаки», использование которой, впрочем, не обеспечивает точности. Такие термины могут быть использованы больным неправильно или быть результатом особой речевой манеры некоторых больных изъясняться высокопарным, научным стилем. Поэтому психиатры, как правило, требуют комментариев, как и в случае с общеупотребительными средствами выражения. Точно так же, когда врач сам используетустойчивые общеупотребительныесловосочетания или общенаучную лексику, напр. «интенсивность», «душа болит», «раздражительность», «вести диалог», «воспринимаете мир менее ярким», «дистанцироваться», «энергия», «развита фантазия», он использует эти средства лишь в качестве стимула для комментария:  предлагаетбольному согласиться или не согласиться с предложенным описанием его опыта, уточнить, прокомментировать.

Итак, слова в речи больного функционируют для слушающего его психиатра как тематические маркеры, «знаки» болезни в силу того, что высказывание отдельного больного помещается врачом в контекст всех прочих высказываний, произведенных другими больными, с которыми врач имел дело. Индивидуально-авторские неологизмы, клише и метафоры, общенаучная лексика, терминология, используемые больным, актуализируются в устном диалоге врач-больной иначе, чем в любом другом виде коммуникации; они актуализируются в системе знаков, с которыми знакóм только клиницист. Перейдем теперь к рассмотрению функционирования схожих лексических единиц в психиатрических МОИ.

<<<   >>>