Понедельник, 24.09.2018, 01:53 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Кудря, Давтян "Значение слова в устной и письменной коммуникации психиатр – больной " ч. 1.

В центре внимания психиатрии и лингвистики находится текст: в лингвистике он является одним из основных объектов исследования, а в психиатрии текст–среда, через которую врач получает доступ кклинически значимым явлениям. В самом деле, большой объем информации о самочувствии и трудностях, которые испытывает больной, психиатр получает именно в виде высказываний больных. Вместе с тем, представления о тексте и его составляющих – словах, словосочетаниях и т.п. –в лингвистике и психиатрии разнятся в силу разнонаправленности целей и интересов этих дисциплин. В то время как психиатрия привлекает языковые единицы как источник данных,лингвистиказанята исследованиями природыэтих единиц.Представляется, что лингвистический взгляд на коммуникативные процессы в психиатрической клинике, лингвистическое описаниефункционирования слова в коммуникации врач-больной, можетвнести вклад в развитие практических и теоретических исследований в психиатрии[1].

Данная статья посвящена лингвистическому анализу функционирования слов и словосочетанийвустной коммуникациипсихиатра и больного и в коммуникации через посредство медицинского опросного инструмента (МОИ).Мы выбрали единичные слова или словосочетания в качества предмета исследования потому, что часто именно эти языковые единицы отбирает психиатр для клинической интерпретации, и именно они используются в качестве стимульных единиц в МОИ. Сразу оговоримся, что мы остановимся только на МОИ, использующихся в психиатрии,с так называемой очевидной валидностью, т.е. содержащихстимулы-вопросы о психоэмоциональном, физическом благополучии больного, о его способности общаться, работать и справляться с повседневными делами, таких как BDI, TAS, GDS, шкала самооценки Спилберга и др.Мы попытаемся определить, какими дискурсобразующими факторами определяетсясловесная организация высказываний, порождаемых врачом и больным; под влиянием каких факторов осуществляется интерпретация отдельных слов и словосочетаний; каким образом во взаимодействии адресата и реципиента рождаются решающие для исхода коммуникации значения отдельных языковых репрезентаций.  Мы такжепопробуем определить, в какой мере методология современных исследований в психиатрии учитывает особенности функционирования  отдельных слов и словосочетаний в каждом из этих жанров. 

Настоящая статья представляет собой дискурс-аналитическое исследование. Методологически это означает, что мы будем рассматривать высказывания больных и психиатров в непосредственной связи с коммуникативной ситуацией. В частности, мы будем рассматривать, как влияют на словесную организацию и интерпретациювысказыванийследующие аспекты коммуникативной ситуации: институциональные условия общения, статусно-ролевые отношения общающихся субъектов, предметная область, степень формальности общения, канал связи (устный/письменный), ментальные механизмы, релевантные для восприятия текста как целого. Тексты мы будем моделировать в виде метапространства, строящегося относительно оси автор – языковые средства – текст – читатель, а также относительно контекста: текст являетсяусловием, т.е. контекстом для актуализации его составляющих (слов, предложений, дискурсивных сегментов)[2].Текстмы определим как «результат отбора оптимальной структуры лингвистического объекта, предназначенного для выполнения заданной функции в определенной коммуникативной ситуации» [3, с.12], а дискурс –как процесс порождения такой структуры.При этом мы будем исходить из того, что для выполнения своей коммуникативной задачи текст несет соответствующие виды информации (фактологическую, эмоциональную, оперативную), каждый из которых оформлен специальными языковыми средствами [4,5,6].

Общая характеристикаустной и письменной коммуникации врача и больного. Прежде чем охарактеризовать различия функционирования отдельных слов и словосочетаний в ситуации беседыпсихиатра и больного, с одной стороны, и в ситуации заполнения больным психиатрического МОИ – с другой, обратимся к тем особенностям коммуникации между врачом и больным, которые являются общими для этих жанров.

С точки зрения социолингвистики, общение между больным и врачом относится к институциональному дискурсу с элементами личностно-ориентированного.  В личностно-ориентированном типе дискурса говорящий выступает как личность во всем богатстве своего внутреннего мира и практически не ограничен в выборе языковых средств.В институциональном–говорящие выступают как агенты и клиенты определенных социальных институтов и этим ограничены как в выборе языковых средств, так и в выборе коммуникативных стратегий и тактик.Институциональный дискурс выделяется социолингвистамина основании двух системообразующих признаков: цели и участников общения.

Так,цель клинического дискурса, который находится в фокусе нашего исследования – расшифровка поступающих знаков (клинических проявлений болезни у пациента); участники – врач и больной–выполняют свои коммуникативные задачи в соответствии с этой целью и действуют в рамках статусно-ролевых отношений, предопределенныхценностями, сформулированными современным институтомклиники.

Коммуникативные задачи врача соответствуют цели клинического дискурса: создать адекватную атмосферу беседы, чтобы максимально полно собрать необходимые анамнестические сведения и уточнить клинические проявления болезни (симптомы, их  качественные, количественные и временные составляющие, интенсивность, локализацию, особенности появления и пр.). Для этого врач проявляет большую вариативность в стиле опроса и языковом оформлении своих высказываний в зависимости от того, кем является его пациент (пол, возраст, образование, история жизни, особенности характера, текущее актуальное состояние и пр.). Однако вместе с тем врач действует в  рамках принятых институциональных статусно-ролевых отношений, поэтому форма высказываний, которые может порождать врач,определяетсясовременными прагматическими установками психиатрической клиники. Самый подробный классический труд на это тему – работы М.Фуко [7,8], посвященные анализу и становлению клинического дискруса, где он анализирует факторы, определяющие форму высказываний в клинике в разные исторические эпохи, в разные периоды становления этого института.

Один из таких факторов – это  механизм запрета: речь идет о принятом в данном обществе в данную эпоху представлении о том, что нельзя сказать об объектах дискурса (например, табу на произнесение имени объекта или на сам объект). Мы считаем, что именно с подобным механизмом запрета в современной психиатрии связана тенденция к постоянному изменению профессиональных терминов (наименований патологических состояний) как стигматизирующих пациентов обозначений. Так, к настоящему времени из действующей Международной классификации болезней исключены такие классические наименования патологических состояний, как «психоз» и «невроз», «олигофрения»(и ее разновидности – «идиотия», «имбецильность», «дебильность»), «психопатия», «истерия», «маниакально-депрессивный психоз». Ведется дискуссия о запрете слова «шизофрения». Сам термин «психическая болезнь» заменен на неопределенное понятие «психического расстройства». С этим же механизмом связано особое внимание, которое врачи уделяют тому, чтобы не употреблять подобной профессиональной лексики в диалоге с пациентом, устном или письменном.

Второй механизм – это процедура «отбрасывания», которая состоит в селекции индивидов, когда по определенному критерию тот или иной индивид включается или исключается социумом как субъект из того или иного типа дискурса. Вот как сам Фуко описывает статус психически больного как субъекта дискурса:  «Начиная с глубокого средневековья сумасшедший — это тот, чей дискурс не может циркулировать как дискурс других. Иногда считается, что его слово — недействительно: оно не обладает ни истинностью, ни значимостью, не может свидетельствовать в суде, не может заверить какой-либо акт…; но зато иногда случается, что это слово, в отличие от любого другого, наделяют странными полномочиями: выговаривать скрытую истину, возвещать будущее, видеть, бесхитростно и наивно, то, что вся мудрость других не может воспринять» [7, c. 51-52]. Поскольку пограничная линия между разумом и безумием была дрейфующей на протяжении столетий, постольку и селекция индивидов, которых общество квалифицировало как полноправных субъектов дискурса, происходила в разные эпохи по разным основаниям.

Представляется, что в настоящее время эта граница становится почти исчезающей, отделяя от социума лишь самые тяжелые психопатологические состояния. Стирание этой границы происходит путем накладывания правовых ограничений на деятельность психиатрических служб (напр.,закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»), путем наделения больных всеми гражданскими правами и созданием системы активного вовлечения больных в социальную жизнь (популярность различных форм реабилитации, создание общественных организаций больных и пр.), а также путем популяризации психиатрического знания, благодаря чему больныеприобщаются к профессиональномулексикону.Наделенный всеми гражданскими правами больной становится полноправным участником психиатрического дискурса: имеет право отказаться или согласиться на обследование и лечение, самостоятельно выбрать место оказания медицинской помощи и врача, согласиться или отказаться от приема определенных лекарственных препаратов, потребовать историю болезни или точную формулировку диагноза.

Такая смена значимости больного как субъекта дискурсатрансформирует лексику врача:она становится все более формализованной, поскольку теперь при написании медицинских документов психиатр вынужден постоянно учитывать реальную возможность прочтения его текста самим больным. Раньше медицинская документация, в частности, история болезни, писалась только «для внутреннего использования» (для коллег-психиатров), так как учитывалась важная особенность этих текстов: значительная эмоциональная нагруженность изложенной там информации для самого пациента, несравнимая по интенсивности с текстами в соматической медицине. Ситуация прочтения психиатрическим пациентом своей истории болезни была невозможна. В самом деле, для диагностики психопатологического состояния психиатр вынужден анализировать, оценивать и письменно фиксировать всю историю жизни больного, его личность, поступки, отношения с окружающими его людьми. При этом текст истории болезни нес для врача исключительно фактологическую информацию, которая никак не влияла на его профессиональные отношения с больным и дальнейший лечебный процесс. Для больного же текст, содержащий оценку его собственной жизни и личности, несет совершенно другой тип информации: эмоциональную информацию. Текст истории болезни может прочитаться больным как оскорбление, вызвать непонимание, обиду, прервать коммуникацию с врачом и зачастую может вызвать ответные действия – от прямой агрессии в адрес врача до обращения в судебные инстанции.

 В настоящее время в среде психиатров складывается новыйпрофессиональный язык, который позволяет им отгородиться от этой смены статусно-ролевых отношений. Наблюдается отход от классической психиатрической традиции литературного (художественного, эмоционального, оценочного) изложения фактов истории жизни и поведения больного. В формулировках диагнозов, в описаниях текущего статуса больного, его истории жизни и болезни растет удельный вес формализованных устойчивых словосочетаний – штампов, прописанных в психиатрических номенклатурах (МКБ-10, глоссариях и пр.).

Существует, согласно М. Фуко, еще одна группа факторов, ограничивающих дискурс – эти факторы М. Фуко называет «внутренними» (т.е. принадлежащими материи дискурса). Сюда М. Фуко относит самые разнообразные явления, связанные с наличием прецедентных текстов во всех институциональных дискурсах, которые  являются основой для порождения высказываний другими говорящими. До М. Фуко об этом подробно писал М.М. Бахтин: «В каждую эпоху всегда есть авторитетные, задающие тон высказывания, художественные, научные, публицистические произведения, на которые опираются и ссылаются, которые цитируются, которым подражают, за которыми следуют. В каждую эпоху, во всех областях жизни и деятельности есть определенные традиции, выраженные и сохраняющиеся в словесном облачении: в произведениях, в высказываниях, в изречениях и т. п...» [9, c.194].

Нам представляется, что сегодня самыми авторитетными документами – прецедентными текстами – в медицине являются документы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Именно они задают цели и приоритеты развития систем здравоохранения в странах-членах ООН. Например, расхожими стали словосочетания «глобальное бремя болезней», «охрана психического здоровья», «детерминанты психического здоровья», «стратегии укрепления психического здоровья» и пр. Заболевания, объявленные «приоритетными состояниями» (напр., депрессия, деменция, расстройства аутистического спектра), включены в программы действий ВОЗ по «заполнению пробелов в области охраны психического здоровья». Как видим из приведенных цитат, в язык медицины проникают языковые репрезентации, свойственные языку управления и экономики «глобальное бремя», «охрана здоровья», «заполнение пробелов», «детерминанты», «стратегии», «стратегии укрепления». Таким образом, под влиянием языка постановлений, программ и рекомендаций ВОЗ ценностная ориентация институтов здравоохранения трансформируется в сторону управленческой и экономической.  Одним из частных следствий этой трансформации института медицины в сферу оказания услуг стало появление в психиатрии инструментов объективации состояния больного (психиатрических МОИ), необходимых для стандартизации «качественных клинических исследований» в области психофармакологии (фармакоэкономика) и для общей оценки эффективности работы сферы медицинских услуг (качество жизни больного).Как следствие, сейчас идет интенсивный поиск языковых средств, с помощью которых было бы можно объективировать жалобы психически больных.

Все вышеперечисленные факторы определяют языковую репрезентацию высказываний врача-психиатра в рамках института клиники.

Рассмотрим теперь факторы, имеющие влияние на отбор языковых репрезентаций в речи больного. Коммуникативная цель, которую преследует больной в рамках института клиники – призыв о помощи. В соответствии с этой целью, больной под руководством врача стремится максимально полно донести до врача суть своего страдания. При этомособенности словесного оформления реплик больного, его ответов, как на устные, так и на письменные вопросыбудут зависеть, в основном, от текущего актуального состояния больного и от его представлений о том, что вообще является признаками болезни. Больные демонстрируют очень разные уровни языковой компетенции, вплоть до ее наблюдаемого отсутствия. Прежде всего, это заметно при устной беседе и выражается в особенностях лексической и грамматической организации речи: в нарушении общепринятой (узуальной) сочетаемости слов, введении в речь индивидуально-авторских неологизмов (окказионализмов), затрудняющих интерпретацию. Измененияв языковой компетенции проявляется также в синтаксических нарушениях, в исчезновенииили непривычном употреблении средств, обеспечивающих внутритекстовые связи(средств когезии). Языковая компетенция может быть нарушена и на уровне тематической организации речевого потока:для речи больных характерна, например, смена тем, между которыми слушающий не может установить отношения согласованности. Нарушения языковой компетенции на уровне прагматики могут быть представлены активным или пассивнымотказом от общения, репликами, которые не являются содержательно релевантными или являются избыточными/недостаточными в контекстепредшествующих реплик.Наконец, больной может быть дезориентирован в коммуникативной ситуации, встатусно-ролевых отношениях. Подобные нарушения языковой компетенциина разных уровнях подробно описаны в специальной литературе [10].

Для целей нашего дискурс-аналитического исследования важно то, что все эти наблюдаемые нарушения языковой компетенциимогут быть связаны сутратой больным представления о коммуникативных целях и задачах собственных высказываний и высказываний собеседника. Более того, именно в представлении о своей роли как субъекта дискурса, в представлении больного о функции собственных и чужих высказываний, в мотивах речевого поведения иногда и таится патология, которую врач должен распознать. Поэтому при дискурс-анализе речи больных, а также при описании психически больного как субъекта коммуникации, параметры «цель высказывания» и «коммуникативные задачи» должны быть использованы крайне осторожно. Скорее мы будем говорить обобщей потребности больного в порождении ответной реплики, которая диктуетсясамой структуройдиалога (т.н. иллокутивнымвынуждением); и эта потребность заставляет больного мобилизовать свои созидательные, творческие ресурсы.

Итак, на содержание и языковое оформление высказываний врачей и больных влияют в первую очередь институциональные условия общения: в ходе диалога врач стремится максимально полно собрать информацию о состоянии больного, больной  стремится избавиться от страдания. Языковое оформление высказываний больного и врача в настоящий момент претерпевают некоторые изменения: под влиянием повышения роли больного как субъекта дискурса расширяется его активныйлексиконпсихоэмоциональных состояний; параллельно меняется профессиональный язык врачей в сторону отхода от привычных наименований состояний, диагнозов и пр. Психически больные демонстрируют особые нарушения на всех уровнях формальной организации высказывания и на уровне целеполагания, что сказывается как на порождении, так и на восприятии высказываний больными.

>>>