Вторник, 21.08.2018, 11:40 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Симптом диалогического расщепления «Я»: продолжение

В подходе к дифференциальной диагностике симптома диалогического расщепления я и других родственных психопатологических феноменов мы опирались на основные направления формирования субъективности в онтогенезе согласно культурно-историческому подходу Л.С. Выготского: от внешнего к внутреннему; от непроизвольного к произвольному; от диалогического к монологическому; от озвученного к беззвучному; от развернутых высказываний к сокращенным. Результаты нашего анализа показаны в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальные характеристики некоторых нарушений субъективности и внутренней речи

 

Идеаторные навязчивости

Диалогическое расщепление «Я»

Идеаторные автоматизмы

Вербальные галлюцинации

Нарушения субъективности

Непроизвольность

(утрата контроля)

да

да

да

да

Внешние по отношению к «Я», «не-Я»

(отчуждение)

 

нет

 

нет

 

да

 

да

Нарушения внутренней речи

Утрата монологичности

(появление отношений «Я-Я» или «Я-Другой»)

 

нет

 

да

 

да

 

да

Утрата беззвучности

нет

нет

нет/да

да

Утрата предикативности

(появление развернутой речи «для другого»)

 

нет

 

нет

 

да

 

да


 

Нам представляется не вполне корректным рассматривать симптом диалогического расщепления я в общем ряду деперсонализационных расстройств. В отличие от сенсорной гипопатии, при диалогическом расщеплении не просто снижается интенсивность привычного чувственного восприятия, а происходит появление качественно новых феноменов внутренней жизни – выделение субличностей с установлением между ними диалогических отношений. Те же самые аргументы (появление качественно новых феноменов) можно привести при дифференциальной диагностике диалогического расщепления с идеаторными навязчивостями, представляющими собой лишь локальную утрату или ослабление контроля над мыслями (появление непроизвольности).

Ключевое отличие диалогического расщепления я от идеаторного автоматизма – в первичном чувстве непринадлежности автоматизма внутреннему миру больного; в вызывающем страдание ощущении чуждости патологических феноменов, насильственно вторгающихся в сферу внутренней жизни. Нам близка позиция исследователей, писавших об изначальном одновременном переживании больным как самого автоматизма, так и ощущения воздействующей силы, его породившей [21]. Иначе говоря, больной на уровне восприятия (еще до интерпретации) чувствует, что является объектом насильственного вторжения Другого – того, кто точно «не-Я». На это отличие указывают часто встречающиеся в речи больных об автоматизмах специфические глаголы воздействия/вторжения: например, мысли «лезут»«обрывают»«глумят»,«отбирают» и пр. Одной из разновидностей автоматизмов является «паразитическая личность», описанная Г. Клерамбо. Эта паразитическая личность отличается от субличности при диалогическом расщеплении именно чуждостью и непринадлежностью к «Я» больного. В своих высказываниях больной говорит о ней как о Другом, появление которого вызывает у него страдание. По-видимому, близкими к паразитической личности Г. Клерамбо психопатологическими образованиями являются частичные «Я» Й. Берце. Насколько мы можем судить по доступным нам текстам авторов, такие феномены как чувство раздвоенного «Я» К. Ясперса, «совещательная ассамблея» П. Жане, распадение психики на комплексы К.Г. Юнга и раздвоенность «Я» А.А. Меграбяна, скорее тяготеют к описываемому нами диалогическому расщеплению я, чем к паразитической личности Г. Клерамбо. Однако следует еще раз повторить, что достаточного клинического описания и должной теоретической интерпретации эти феномены в психиатрической литературе не получили.

Симптом первого ранга для диагностики шизофрении К. Шнайдера (звучание в голове больного его собственного голоса в форме диалога, причем один голос говорит всегда противоположное другому [27]) ближе всего подходит к симптому диалогического расщепления я, являясь, по-видимому, его развитием при усугублении болезненного процесса. Значимые различия между ними – в появлении в симптоме Шнайдера звука и четкой оппозиции голосов. При диалогическом расщеплении озвученности еще нет («как мысли») и оппозиция субличностей не всегда непримиримая (одна из субличностей часто выступает как помощник и советчик). Сходство этих симптомов заключается в принадлежности обоих голосов к «Я» больного (недостаточное отчуждение)1.

Отличие вербальных галлюцинаций от диалогического расщепления характеризуется ощущением непринадлежности себе галлюцинаторных феноменов, появлением развернутых высказываний «для другого» и большей сенсорной насыщенностью (озвучиванием).

Описание клинического материала. Всего в дневном стационаре с января 2003 года по март 2017 года было пролечено 134 больных с шизотипическим расстройством, из них диалоги были зарегистрированы в 32 случаях (23,9%) у 18 женщин и 14 мужчин. Распределение больных по диагнозам было следующим: F 21.3 – 21 чел.; F 21.4 – 6; F 21.8 – 5. Средний возраст больных на момент обследования составил 23,9 года; средний возраст начала продрома заболевания – 14,5 лет; средний возраст дебюта болезни – 18,8 лет; средняя длительность болезни к моменту обследования – 5 лет; средний возраст появления диалогов в клинической картине заболевания – 18,9 лет; средняя длительность существования диалогов в клинической картине заболевания к моменту обследования составила 3,6 года.

В своей практической клинической работе мы обратили внимание на любопытный факт: довольно часто больные вовсе не жаловались на внутренние диалоги между частями своего я, а относились к этому феномену их внутренней жизни вполне спокойно, как правило, не воспринимали его как нечто болезненное и мучительное. Поначалу диалоги обнаруживались случайно в процессе беседы с больным. В дальнейшем, когда мы стали прицельно расспрашивать больных, процент выявляемости этого психопатологического образования значительно возрос.

Из 134 случаев (янв. 2003 – март 2017) симптом диалогического расщепления я в клинической картине заболевания был зарегистрирован у 32 человек (23,9%). Однако информация о симптоме с 2003 года по сентябрь 2015 года – это данные архивных историй болезни. Мы предположили, что на самом деле симптом встречается в клинической картине заболевания чаще: по-видимому, не все больные о нем говорили, не все врачи о нем спрашивали. За 1,5 года нашего активного интереса к симптому диалогического расщепления я(сент. 2015 – март 2017) в стационаре наблюдались 23 пациента с шизотипическим расстройством. Из них диалогическое расщепление зарегистрировано в 9 случаях (39%). Таким образом, по архивным данным регистрация симптома составляла 20,7% (23 случая из 111 больных), после сентября 2015 года – 39% (9 случаев из 23 больных). Иначе говоря, врачи начали регистрировать симптом диалогического расщепления яв 2 раза чаще после начала его активного обсуждения.

Клиническая картина заболевания (32 человека с диалогическим расщеплением), как правило, отличалась полиморфизмом и включала в себя как оформленные, так и рудиментарные психопатологические феномены. По ведущему синдрому (основной причине жалоб больных) распределение получилось следующим: деперсонализация – 19 чел.; неврозоподобный синдром – 9 чел.; тревожно-депрессивный синдром – 2 чел.; дисморфоманический синдром – 1 чел.; сенесто-ипохондрический синдром – 1 чел.

Чаще всего встречались деперсонализационный (59,3%) и неврозоподобный (28%) синдромы. Неврозоподобный синдром включал в себя наиболее полиморфные нарушения: обсессивноподобные переживания, локальные сенестопатии, псевдоастенические жалобы, колебания настроения, а также рудименты галлюцинаторных и дисморфоманических расстройств, рудиментарную параноидную настроенность. В ряду деперсонализационных нарушений доминировала аутопсихическая деперсонализация. У 11 больных из 19 (57,9%) деперсонализационные расстройства были тотальными.

В 65% случаев диалогическое расщепление я сосуществовало с рудиментарными проявлениями психического автоматизма (21 больной). Клиническая структура психического автоматизма ограничивалась идеаторными феноменами. Преобладали ментизм, шперрунги, реже встречались звучание мыслей или мимолетные ощущения открытости мыслей.

Группа больных, в которой при наличии диалогического расщепления я явлений психического автоматизма не отмечалось (11 человек – 34%), отличалась от прочих обследуемых хорошим социальным функционированием в 81,2% случаев (для оценки мы использовали два показателя: профессиональное образование и работу по специальности на момент поступления в стационар). Эти больные либо уже закончили обучение и активно работали – 4 человека (два врача, педагог, бухгалтер), либо хорошо успевали в ВУЗе – 4 человека, в одном случае – в колледже. Только двое больных, имеющих законченное образование, на момент обращения в стационар постоянной работы не имели. Среди больных с внутренними диалогами и автоматизмами одновременно работу имели только 13 человек из 21 (61,9%), причем 6 человек закончить образование (ВУЗ, колледж) не смогли из-за развившихся психических нарушений.

У 8 человек (25%) были зарегистрированы псевдогаллюцинаторные расстройства, как правило, фрагментарные и элементарные («обрывки разговоров» или «невнятное бормотание» перед засыпанием; иногда «в глазах как картинка», «шум и треск в ушах», однократный ответ мужским голосом в голове и пр.). Только в одном случае зрительные псевдогаллюцинации были непосредственно связаны с диалогами. У больной А. (студентка, 21 год, F 21.4) были внутренние мысленные диалоги с субличностью по имени Иви:«Иви – часть меня, которая говорит по-английски и сильно меня не любит». Иногда от Иви исходили не только мысленные, но и «зрительные аргументы»: субличность показывала больной в голове портрет ее самой – демонстрировала, какая она толстая (ведущий синдром – дисморфоманический).

Помимо указанных симптомов, у пациентов отмечались структурные нарушения мышления (нецеленаправленность, расплывчатость, резонерство, амбивалентность, соскальзывания), негативные эмоционально-волевые нарушения (апатия, снижение активности), аутистические переживания.

Пример истории заболевания (сокращенный) Больная Д., 21 год (F 21.3). Брат бабушки по матери страдал психическим расстройством. С отличием окончила школу. На момент поступления в стационар студентка 4 курса философского факультета, учится на «отлично». Имеет друга, с которым вместе живет.

С детства отмечались черты психопатологического диатеза: не складывались отношения со сверстниками («глуповатые»), была замкнутой, стеснительной; испытывала множественные, последовательно сменявшие друг друга страхи («призраков из темноты», «Нового года», «смерти близких»); увлекалась логическими задачами. С раннего школьного возраста – контрастные мысли: «Боюсь, что мама не вернется – хочу, чтобы она умерла… это как игра со смертью. Надо было тут же говорить противоположное, а то плохое сбудется». С раннего подросткового возраста писала стихи, «уходила в мечты и фантазии».

С 13 лет «возникли две части меня, которые все время спорили, как борьба позитивного и негативного». Негативная часть «бунтовала против правил, стремилась к независимости от всех и тотальному одиночеству»«эта часть меня – бунтарь, любит искать изъяны в людях». Позитивная часть могла думать «я влюбилась», а негативная отвечала «посмотрим-посмотрим» или «я хочу спать» – «нет, ты не будешь спать» и пр. В диалогах «мысли всегда мои». Диалог существовал не постоянно, иногда мешал (например, во время контрольных), всегда прекращался, когда писала стихи. С 18 лет «стало распадаться единство души и тела, эмоций и мыслей – все отдельно». Возникла необходимость постоянно контролировать себя – «как читаю, как готовлю еду» – следить за всеми процессами: «Я перестала понимать, кто это делает. Стал ускользать смысл – речь несколько отделилась от мышления, появилась необдуманность». В стремлении «дойти до философской ясности сознания пыталась схватить мысли телесным образом как некие импульсы в головном мозге». С 20 лет «стала сдавать позиции: моя вторая личность завладела мной, уходила мыслями куда-то далеко за пределы, весь мир стал проходить сквозь». За четыре месяца до поступления в дневной стационар «утратила способность думать и размышлять, мозг как блокирован», перестала чувствовать тело и эмоции, утратила чувство жизни: «Превратилась в куклу, в биоробота, все заглушено, ничего не радует, ничего не чувствую, все издалека. Меня как будто нет, есть только Никто – вегетативное существо».

При поступлении в клинической картине тотальная витальная деперсонализация, локальные сенестопатии («боль и напряжение в затылке и темени, как если срезать верхний кусок головы на два сантиметра»), множественные субъективные переживания схизиса, снижение настроения. При беседе обращает на себя внимание тонкая рефлексия своего состояния, богатство переживаний, отсутствие грубых нарушений структуры мышления при расплывчатости и вычурности высказываний (например, «хотела посредством воли выйти за пределы повседневности»). Диагноз: Шизотипическое расстройство, деперсонализационный синдром.

Некоторые клинические особенности симптома. Интересной представляется динамика появления диалогов в клинической картине заболевания. Как правило, на начальных этапах болезни диалоги между субличностями больного существовали не постоянно, а появлялись лишь при затруднительных для больного («экстремальных») ситуациях, особенно в ситуациях выбора. В остальные периоды их могло не быть совсем. По-видимому, периодическое проявление диалогов у больных происходило в полном согласии с законом осознания швейцарского психолога Э. Клапареда, согласно которому контроль со стороны сознания (рефлексия своего внутреннего состояния) появляется лишь при возникновении препятствия, затруднения на пути привычного способа действия (мышления). Важно подчеркнуть, что это осознание у наших больных было диалогическим. По мере дальнейшего развития болезненного процесса диалоги могли стать постоянными или исчезнуть вовсе.

Пример Больная Ж., студентка, 19 лет (F 21.3). Из анамнеза: Дебют заболевания в 11 лет, когда резко изменилась, «увидела мир по-другому – открылись глаза на устройство мира». Примерно с 11-12 лет у больной появилась «субличность Лиля – моя обратная сторона, часть меня, я – ее носитель». Лиля появлялась «в ключевые моменты жизни», и тогда больная находилась с ней в беззвучном мысленном диалоге: «Она – не голос, у меня нет голосов. Но я чувствую ее кардинальное отличие от меня: она – это логика, рациональная, прагматик, у нее IQ выше… она – моя опора».

Количество субличностей чаще всего было две (один из пациентов назвал этот феномен «двоемыслием»). Как правило, специальных имен эти субличности не имели. В своей речи больные обозначали их как «эмоциональная часть и рациональная часть меня», «мое сознание и подсознание» и пр. (см. таблицу 2). Причем одна из частей чаще всего оценивалась больным негативно.

Пример Больная Д., студентка, 21 год (F 21.3)«Есть Я неправильная – рациональный человек, которая ничего не хочет, умнее всех, все принимает свысока, как будто ее ничего не касается, и Я творческая – настоящая, чувствующая любовь к себе».

 

<<<предыдущая страница .... следующая страница>>>