Четверг, 18.10.2018, 07:09 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Симптом диалогического расщепления «Я»

Оригинал статьи: Давтян Е.Н., Ильичев А.Б., Давтян С.Э. Симптом диалогического расщепления «я» как начальный этап нарушения внутренней речи при шизофрении. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 62-70.

Интерес к языку и коммуникации неизменно существовал в науке на протяжении всего XX века. Однако настоящее осознание масштаба и значимости диалогических отношений для человека появилось лишь несколько десятилетий назад. Сейчас диалог – сфера пересечения интересов многих наук, и изучается в разных аспектах: в контексте отношения знаков к субъектам, которые их производят и интерпретируют (прагматика); в контексте социального взаимодействия (социология); в контексте информационных процессов (когнитивистика, компьютерная лингвистика) и т.д. Однако диалог – это не только коммуникация и обмен информацией.

Диалог как условие формирования субъективности

В противовес идее языка как исключительно социального (коммуникативного) феномена, французский лингвист Э. Бенвенист выдвинул теорию о языке как возможности реализации личностного начала в человеке (условии формирования внутреннего мира). В небольшой статье «О субъективности в языке» (1958) Бенвенист показал, что, создавая язык и пользуясь языком, человек формируется как субъект. «Невозможно представить себе изолированного человека, ухитряющегося осознать существование другого человека. В мире существует только человек с языком, человек, говорящий с другим человеком, и язык, таким образом, необходимо принадлежит самому определению человека» [1].

По Бенвенисту, субъективность есть фундаментальное качество языка, реализующееся в процессе его использования. Субъективность – это способность говорящего «присваивать себе язык целиком» в акте говорения. На эту особенность языка указывают местоимения – я и ты, занимающие уникальное положение среди любых других слов: 1) они встречаются во всех естественных языках (по А. Вежбицкой, являются семантическими универсалиями [2]); 2) означаемое этих местоимений (денотат) существует только в тот момент, когда субъект их произносит (аутореференция). Более того, обозначение себя как я (осознание себя) возможно только в противопоставлении с ты: «Я могу употребить я только при обращении к кому-то, кто в моем обращении предстанет как ты. Подобное диалогическое условие и определяет лицо, ибо оно предполагает такой обратимый процесс, когда я становлюсь ты в речи кого-то, кто в свою очередь обозначает себя как я» [1]. Бенвенист выделил целые классы языковых элементов (местоимения я и ты, глаголы клянусь,обещаю и пр.), которые получают денотат только в тот момент и на такое количество времени, сколько длится речь говорящего. Таким образом, сам акт говорения с обозначением себя как я («присвоения языка себе») является моментом конституирования себя как субъекта. За открытой Бенвенистом субъективностью, по мнению академика Ю.С. Степанова, вскрывается еще более общее свойство языка – его антропоцентричность. Язык – это такая семиотическая система, в которой основные референционные точки (объекты внеязыковой действительности, с которыми соотносится слово) непосредственно связаны с говорящим человеком: «Язык сделан по мерке человека, и этот масштаб запечатлен в самой организации языка» [3]. Таким образом, можно сказать, что субъективное начало человека совершается в языке как мысль в слове, и начало это по своей природе диалогично.

Из этого положения вытекает важное для психопатологии следствие: высказывание больного является единственной полноценной объективацией его внутреннего мира, реализуемой здесь и сейчас в момент диалога с врачом. Иначе говоря, высказывание больного само по себе и есть психопатологический симптом, который должен тщательно регистрироваться и в дальнейшем служить основным субстратом психопатологического анализа. Эмпирически это положение было хорошо знакомо классической психиатрической школе (известное требование дословной записи речи больного в истории болезни), однако до настоящего времени оно не получило в психиатрии должной теоретической интерпретации.

В отечественной науке идея о диалоге как условии личностного начала в человеке была разработана на несколько десятилетий раньше в теории полифонического романа М.М. Бахтина (филология, 1929) и в культурно-исторической концепции Л.С. Выготского (психология, 1934).

Анализируя взаимоотношения автора и героя в романах Ф.М. Достоевского, Бахтин приходит к выводу, что только в общении, во взаимодействии человека с человеком раскрывается и «человек в человеке», как для других, так и для себя самого. «Диалог не преддверие к действию, а само действие. Он и не средство раскрытия, обнаружения как бы уже готового характера человека; нет, здесь человек не только проявляет себя вовне, а впервые становится тем, что он есть – не только для других, но и для себя самого. Быть – значит общаться диалогически. Когда диалог кончается, все кончается» [4].

На масштабной, обладающей мощной объяснительной силой (в том числе и в отношении психопатологических феноменов) и на много лет опередившей свое время культурно-исторической концепции Л.С. Выготского мы остановимся подробнее.

Примененный Выготским культурно-исторический принцип для объяснения появления высших психических функций у человека довольно хорошо известен. Сравнивая психические функции человека и животных, Выготский приходит к выводу, что высшие психические функции вовсе не содержатся изначально внутри (мозга) человека, не имеют жесткой биологической обусловленности, а привносятся извне, постепенно формируются под влиянием внешних факторов (в первую очередь, культуры) [5]. В историческом контексте эволюция человека совершалась по другим законам, нежели эволюция животных. В процессе коммуникации (диалога), необходимой для совместной деятельности, человек выработал мощное вспомогательное средство для опосредования реальности знаками – язык. С помощью замещающих непосредственный чувственный опыт понятий у человека развились высшие психические функции, позволившие ему отойти от ситуативного животного поведения по типу «стимул – реакция». Это, в свою очередь, привело к появлению способности к контролю и к произвольному управлению собственными психическими функциями (представлениями, воспоминаниями и пр.). «С помощью знаков человек начинает господствовать над своей памятью и направлять ее процессы сообразно своим целям. Так же точно с помощью речи он овладевает мышлением» [5]. Этот процесс овладения собственными психическими функциями каждый раз повторяется заново в индивидуальном развитии каждого ребенка и возможен только в условиях диалога со взрослыми носителями культуры. Поначалу высшие психические функции появляются у ребенка как категории внешние, интерпсихологические (диалогические) и лишь потом уходят внутрь и становятся категориями индивидуальными, интрапсихологическими. Таким образом, высшие психические функции человека являются производными культуры. А сама культура (по Ч. Пирсу), в конечном итоге, представляет собой продуцирование и интерпретацию знаков.

Ориентируясь на вышеизложенные положения, можно выделить, по меньшей мере, два кардинальных направления в развитии личностного начала (субъективности) в человеке: 1) от мира внешнего к миру внутреннему; 2) от непроизвольных психических актов к произвольным. Первое направление нашло свое подтверждение в работах лингвистов об истории происхождения слов, обозначающих психические феномены [6, 7, 8, 9, 10 и др.]. Внутренний мир человека – это мир воссоздаваемый, а не наблюдаемый непосредственно. Именование феноменов этого мира одновременно содействует их созданию [11]. По данным лингвистов, слова, обозначающие «предметы» внутреннего мира (рассудок, чувства, память и пр.), имеют исключительно метафорическое (вторичное) происхождение. «Поскольку внутренний мир человека моделируется по образцу внешнего, материального мира, основным источником психологической лексики является лексика физическая, используемая во вторичных, метафорических смыслах» (Н.Д. Арутюнова) [12]. Второе направление развития от непроизвольности психических феноменов к произвольному овладению ими ежедневно находит свое подтверждение в психиатрической клинике. Очевидно, что этапы распада сформированных психических функций при болезни имеют регрессивную природу и в обратном порядке демонстрируют закономерности формирования психических функций в онто(фило)генезе. Нарастающая неконтролируемость больным собственных психических актов по мере утяжеления состояния является одним из основных признаков психопатологических расстройств.

Внутренняя речь

Важнейшее место в концепции Выготского занимает учение о внутренней речи. Субъективность человека, полноценное осознание себя как «Я» невозможно без сформированной внутренней речи, которая теснейшим образом связана с мышлением. Модель взаимоотношений между мышлением и речью реализована примерно следующим образом. «Мысль совершается в слове» [13], т.е. слово является основным способом категоризации мысли. Слово становится доступным для восприятия (как другими, так и самим субъектом) в речи. Речь – это присвоение языка человеком для использования его в своих целях («актуализация языка» по Бенвенисту). У взрослого современного человека речь бывает внешней и внутренней. Внешняя речь – речь «для другого» (социализированная). Внутренняя речь – «речь для себя» [13]. Процесс вычленения внутренней речи из внешней совершается каждый раз заново в индивидуальном развитии каждого ребенка.

Следует подчеркнуть, что модель взаимоотношений между мышлением и речью имеет непосредственное отношение к психиатрии, т.к. речевое поведение больного является основой клинической диагностики для психиатра (в том числе, основой диагностики нарушений мышления). То, что психическая болезнь нарушает, прежде всего, внутреннюю речь больного, ранее отмечалось в классической психиатрической школе, однако в дальнейшем не получило должного развития. Например, еще Г. Клерамбо описывал начальные проявления психического автоматизма (эхо мыслей, неструктурированные потоки мыслей, мысли без определенного содержания и пр.) как элементарные нарушения внутренней речи [14].

По Выготскому, внутренняя речь существенно отличается от речи внешней (социальной) и является эволюционно значительно более поздним формированием. «Было время, когда человечество вовсе не знало той психической функции, которую мы называем внутренней речью» [5]. В онтогенезе внутренняя речь формируется у каждого ребенка из внешней (диалогической) речи, постепенно обособляясь и приобретая совершенно новые качества. «Речь есть прежде всего функция коммуникативная; она служит целям связи, общения, социальной координации поведения. И лишь впоследствии, применяя тот же самый способ поведения к самому себе, человек вырабатывает внутреннюю речь. При этом он как бы сохраняет «функцию общения» даже в своем индивидуальном поведении, он применяет к самому себе социальный способ действия» [5].

Одним из начальных этапов этого постепенного перехода является впервые описанная Ж. Пиаже эгоцентрическая речь. По Выготскому [13], эгоцентрическая речь лишь по внешним признакам напоминает речь взрослых, а по сути своей является внутренней речью, вынесенной вовне (неполное обособление «речи для себя» от «речи для других»). С помощью эгоцентрической речи ребенок овладевает мышлением, она и является единственным доступным для него в определенный период развития способом «думанья». Любопытно отметить, что встречающийся при шизофрении симптом монолога представляет собой, по-видимому, глубокий регресс (к дошкольному возрасту), т.к. обладает всеми качествами эгоцентрической речи: 1) представляет собой «коллективный монолог» (проявляется только в присутствии другого), 2) сопровождается иллюзией понимания окружающими, 3) внешне напоминает социализированную речь, являясь, по сути, «речью для себя». Особенности детского мышления обнаруживаются также при анализе такого симптома как амбивалентность (описанная Ж. Пиаже нечувствительность детского мышления к противоречию).

Сформированная внутренняя речь («речь для себя») отличается от внешней речи так же, «как представление о предмете отличается от реального предмета» [13]. Она обладает рядом специфических свойств, важнейшие из которых: монологичность, беззвучность и сокращенность. Общепринятых представлений о том, как реализованы в онтогенезе следующие за эгоцентрической речью этапы перехода к внутренней речи нет. Выготским были намечены лишь общие пути ее формирования: 1) от внешнего диалога к внутреннему монологу; 2) от озвученной внешней речи к беззвучной внутренней речи; 3) от развернутых предложений к сокращенным («предикативность синтаксиса»).

Прежде всего, внутренняя речь представляет собой монолог, в то время как естественная форма речи – это диалог [15, 16]. Монолог является наиболее сложной формой речи, исторически позднее развившейся. Эволюционно более поздние образования при психической патологии страдают в первую очередь, соответственно именно монологичность внутренней речи легко нарушается при психических заболеваниях, что ведет к появлению патологических внутренних диалогов.

Сформированная внутренняя речь является беззвучной, т.е. в процессе своего формирования («сворачивания во внутрь» [13]) речь постепенно утрачивает звучание. Естественно предположить, что при психической патологии должны наблюдаться этапы постепенного перехода от беззвучной внутренней речи к озвученным (галлюцинаторным) переживаниям.

Внутренняя речь является сокращенной (предикативной), что предполагает тенденцию к опусканию подлежащего (существительного) при сохранении сказуемого (глагола). О разнице между идентифицирующими и предикатными словами лингвист Н.Д. Арутюнова пишет следующим образом: «Для того чтобы оперировать именами… нужно разбираться в природе мира; для того, чтобы оперировать семантическими предикатами, нужно разбираться в способах мышления о мире… В первом случае необходимо знать предметную соотнесенность слова, во втором – понимать его смысл» [12]. Очевидно, что понимание смыслов представляет собой финальный этап формирования субъективности в онтогенезе. Как правило, при душевных заболеваниях в первую очередь изменяется понимание смысла происходящего при довольно устойчивом сохранении предметной соотнесенности слов.

Таким образом, при психической патологии развитие регрессивных нарушений внутренней речи должно происходить в направлении, противоположном ее естественному созреванию: 1) от внутреннего монолога к внутреннему диалогу; 2) от беззвучной внутренней речи к речи озвученной (вплоть до появления «голосов»); 3) от сокращенной (предикативной) речи «для себя» к развернутым высказываниям «для другого».

Симптом диалогического расщепления Я

Мы полагаем, что самым чувствительным в отношении патологического процесса свойством сформированной внутренней речи (нарушающимся в первую очередь) является ее монологичность. Мы обнаружили, что начальный этап распада внутренней речи отчетливо регистрируется при малопрогредиентных формах шизофрении и проявляется переживанием разделения личности больного на автономные субъединицы: у больного появляется ощущение раздвоения собственного я, а между частями явозникают внутренние диалоги. Мы обозначили этот феномен как симптом диалогического расщепления я. Необходимо подчеркнуть, что в данной работе под «Я» больного мы понимаем его субъективность: в своих высказываниях больной выступает как носитель своей психической жизни, которая принадлежит ему и из него исходит. Иначе говоря, больной конституирует себя как субъекта, «присваивая себе язык» и говоря «я думаю», «я чувствую», «я воспринимаю» и т.д.

В классической психиатрии подобные нарушения упоминались в разделах, посвященных аутопсихической деперсонализации [17, 18], либо описывались как проявления психического автоматизма [19, 20]. Несмотря на внушительный список авторов, отмечавших появление чувства «раздвоенности я» или «частичных (паразитических) я» при шизофрении, систематического описания этот феномен в психопатологии не получил. Более того, до настоящего времени затруднена его точная психопатологическая квалификация. Остается неясным, является ли «паразитическая личность» Г. Клерамбо феноменом, идентичным чувству раздвоенного «Я» К. Ясперса, «совещательной ассамблее» П. Жане, распадению психики на комплексы К. Г. Юнга, раздвоенности «Я» при отчуждении А. А. Меграбяна или частичными «Я» Й. Берце [21-26]. Также не ясно, в каких отношениях стоит этот феномен к симптомам первого ранга шизофрении К. Шнайдера («больной шизофренией слышит свой собственный голос днем и ночью в форме диалога, причем один голос говорит всегда проти­воположное другому» [27]) и чем отличается от вербальных псевдогаллюцинаций.

Цели и задачи исследования. В этой работе мы не ставили перед собой задачи сбора масштабного статистического материала. В первую очередь, нас интересовала феноменология симптома диалогического расщепления я. Кроме того, нам представлялась чрезвычайно важной попытка реконструкции и интерпретации тех явлений, которые обнаруживают себя в этом симптоме.

Материал и методы исследования. Исследование проходило на базе дневного стационара №3 городского психоневрологического диспансера №7 Санкт-Петербурга. Стационар рассчитан на 90 мест дневного пребывания. Основным методом работы являлось традиционное клинико-психопатологическое обследование. Непосредственным материалом исследования послужили высказывания больных, отражающие переживания диалогического расщепления я. В исследование включались все больные с установленным диагнозом шизотипического расстройства (F 21).

Примеры высказываний больных 1) «Шли мысленные споры с самим собой – мне нужно вставать, но какая-то часть меня говорит: нет, не надо,… на уровне мыслей, борьба с самим собой. Шла аргументация с разных сторон. Я не раздваивался, это как моноспектакль, но внутреннее раздвоение было. Это мой спор, просто в одном предмете с двух разных сторон, на уровне мысленного диалога». 2) «Есть ядро – Антон, с мыслями и чувствами, это прежний я. А есть Антон – мыслитель, ценитель прекрасного, интеллектуальная составляющая». 3) «Могу наблюдать за спором разума и чувств, он может происходить чуть-чуть помимо моей воли, не уверен, можно ли это прервать».

Феноменология и дифференциальная диагностика. При феноменологическом анализе симптома мы опирались, прежде всего, на высказывания больных. Симптом диалогического расщепления представляет собой своеобразное субъективное «чувство двойственности» собственного я. Как говорила одна из наших пациенток: «Такое ощущение, что я состою из двух человек – из хорошего и плохого, которые ведут между собой мысленные диалоги». Больные подчеркивали, что у них «в голове» именно диалог (реплика – ответ), который они не могут контролировать. В наших беседах пациенты настаивали, что вторая субличность, с которой они находятся в диалогических отношениях, не привнесена извне, не обладает качествами чуждости (не пугает, не удивляет), а является частью их самих – их вполне чувственно воспринимаемым Alter Ego. Диалог больного с субличностью всегда был «мысленный» (беззвучный). Некоторые больные указывали, что «чувствуют интонацию» своего второго я, однако все соглашались, что полноценного звучания реплики диалога не имеют («это как мысли»). Довольно часто при рассказе о диалогах больные употребляли слово «голос» (например, «голос, которым обычно звучат мои мысли»). Однако при дополнительных расспросах выяснялось, что употребление слова «голос» – лишь метафорический перенос лексики, употребляемой для рассказа об обычной коммуникации, на обозначение феноменов внутренней жизни («просто я не знаю, как еще об этом сказать»). Один наш пациент сформулировал разницу между вербальными галлюцинациями («голосом», который он однократно слышал) и диалогическим расщеплением так: «Голос меня испугал, это было сказано кем-то извне. Диалоги – это как игра в шахматы с самим собой, один вопрос с разных точек зрения. Это мои мысли, я сам так думаю». На вопрос о сокращенности/развернутости реплик внутреннего диалога больные, как правило, ответить затруднялись: «Не знаю… это просто как мысли». Только один пациент смог ответить следующим образом: «Диалог ведется на уровне мысли, не оформленное словами, а что-то недооформленное, как интеллектуальный обмен данными. Нет четкого вербального выражения». Ниже приведен отрывок из текста о внутренних диалогах, написанного нашей пациенткой.

Пример Больная Ж., студентка, 19 лет (F 21.3). «Я считаю, что у меня есть субличность. Я не слышу голосов в голове, я не общаюсь с ней вслух, я не вижу ее, но, тем не менее, это еще одна личность внутри моей головы. Как я определяю, что это отдельная личность, а не смены настроения? 1) Наши характеры диаметрально противоположны… 2) Наши решения проблем кардинально различаются. Из-за этого я страдаю каждый раз муками выбора, потому что, отсеяв все варианты, я оказываюсь в итоге перед выбором из двух совершенно разных вариантов. Как я определяю, что в моей голове нет голосов, а мысли, которые принадлежат субличности, принадлежат и мне? Очень сложно ответить на этот вопрос, потому что это отличие понимается на уровне ощущений. Да, меняется настроение, обороты и характер речи, направление мысли… просто я ни с того, ни с сего начинаю либо себя ругать, либо начинается критика или немедленная обработка ситуации и выдача инструкций или модели поведения. Очень заметен переход от меня к ней… с ходу начинаю относиться к своей жизни гораздо серьезнее».

Далее >>>