Научно-методический семинар 25.05.2012 Часть 3
Участник семинара: Есть два вопроса. Первый вопрос. Как Вы работаете с суицидальными пациентами? И применяется ли психофармакотерапия?
Второй вопрос. Если на приеме у психолога пациент, вернее клиент, вдруг высказывает суицидальные идеи, то какова тактика действий психолога? Он обращается в какие-то учреждения или как решается вопрос?
Р.А. Петрушин: Что касается лекарств. Так как это очень редкие, короткие госпитализации, то я очень редко прописываю антидепрессанты или другие лекарства. Лиц с шизофренией я видел редко, но и невротикам я прописываю лекарства очень редко. Я, наоборот, очень часто отменяю антидеперессанты.
Мне кажется, что сейчас во Франции врачи прописывают антидепрессанты только во время очень длинных госпитализаций. То есть госпитализация должна длиться дольше двух недель. И очень редко, когда врачи прописывают лекарства в диспансере, потому что опасаются попыток суицида после назначения.
Что касается практики психолога, когда он встречает идеи суицида. Есть многочисленные возможности, когда, например, психологи и психиатры имеют между собой очень хорошие отношения и психолог знает, что может отправить пациента на прием к психиатру, когда это нужно и когда есть места. Во Франции психиатр может организовать госпитализацию для клиента психолога.
Когда отношения между психологом и психиатром не очень хорошие, это сложнее… И я думаю, что все люди пробуют делать все так, как могут [смеется]. И, конечно, хорошо, когда отношения хорошие.
Шарыгина Кристина Сергеевна (аспирант кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): А работаете ли Вы с родителями подростков, и как?Р.А. Петрушин: Когда у них есть родители.
В тех местах, где я работал, у подростков часто не было родителей. У этих детей было очень много травм, в том числе смерть родителей.
Так как я работаю во время госпитализации, мне очень сложно представить, как можно было бы работать без родителей. На самом деле, они дают разрешение на госпитализацию. И им нужно знать, что происходить в больнице, и как люди там работают.
Во время терапии я все меньше и меньше встречал родителей. Во время работы я предпочитаю встречаться только с подростком. Мне кажется, что в работе с подростком очень важен вопрос интимности. И очень важно хранить секрет и тайну. И очень часто возникает идея о том, что родители опасны, особенно в том случае, если они действительно опасны. И можно сказать, что я предпочитаю работать без родителей. Так я чувствую себя более комфортно.
К.С. Шарыгина: Есть ли у Вас семейная психотерапия?
Р.А. Петрушин: Есть, да. Я сам не семейный психотерапевт, но существуют профессионалы, которые работают с этим.
Наоборот, когда я работаю с малышами, я никогда не могу увидеть их без родителей. Никогда. Это невозможно. Здесь все наоборот. Мне кажется, что все в отношениях происходит между родителями, малышами и мной.
Мухитова Юлианна Владимировна (аспирант кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена, медицинский психолог ГПНД №7): На чем основывается критерий оценки эффективности работы психотерапевта, психолога? И второй вопрос. Какое место занимает когнитивно-поведенческий подход в этой системе?Р.А. Петрушин: Эти вопросы очень сложны для меня. [Смеется]… Критерий оценки есть. Есть объективные критерии – существуют учебники. Но мне кажется, что когда я сам работаю, мои критерии более субъективные, чем объективные.
Я молодой, и у меня есть небольшой опыт, и я читал все-таки, но мне кажется, что каждое состояние единственное, уникальное. И даже если я знаю, что существуют шкалы, учебники, что существуют объективные критерии, на самом деле, я никогда не использую их.
Это, может быть плохо, но мне кажется, что взаимосубъективные методики, междусубъективные, я не знаю, как сказать……
Е.А. Трифонова: Мы понимаем…[Смех в аудитории]
Р.А. Петрушин: Мне кажется, что существуют определенные субъективные феномены, которые я привык использовать. А почему я привык их использовать? У меня есть интерес, идет обучение. Вот и все.
А что касается места психокогнитивного лечения.
Во Франции есть частные практики и государственные практики. Что касается частных практик, считается, что сейчас около 20% психотерапевтов, а значит, и психологов, и психиатров, используют психокогнитивные практики. И считается, что 80% психотерапевтов используют психоаналитику. Значит, место когнитивного подхода во Франции не очень важно.
Что касается государственных практик, состояние немного другое. Официальные исследования во Франции опираются на психокогнитивный подход. Значит, государство дает деньги, чтобы заниматься такими исследованиями.
И что касается состояния в больницах. Сейчас меняется роль психоаналитика, она очень важна, но сейчас не существуют больницы, которые не используют лекарства. Есть психиатры, которым интересна психоаналитика, но если они встречают шизофреника, то прописывают лекарства. И это интересно, потому что это, может быть, не очень рационально. Возможно, если психиатр был бы «чистым» психоаналитиком (если в этом есть смысл), был бы очень близок к теории, он не использовал бы лекарства.
Но, мне кажется, что никогда не бывает так, чтобы французский психиатр, интересующийся психоаналитикой, не использовал лекарства, если есть показания к их использованию.
Е.А. Трифонова: Спасибо. Изяслав Петрович, да, пожалуйста.
Лапин Изяслав Петрович (доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева – отделение клинико-экспериментальных исследований новых психотропных средств): Ну, у нас я понимаю, цейтнот, поэтому надо только блиц-партию, поэтому я снимаю один из своих трех вопросов, а другой делаю коротким. Вы упомянули, это нас тоже поражает, что Италия – страна, где нет психиатрических больниц. Р.А. Петрушин: Это не так просто…
И.П. Лапин: Для острых случаев, я знаю итальянскую практику…
Р.А. Петрушин: Да, я понял, Вы знаете больше, чем я, да [смех в аудитории]
И.П. Лапин: Нет. Поэтому у меня вопрос по поводу Франции: имеются психиатрические отделения или психиатрические больницы для острых тяжелых случаев, а в других случаях, верно, как Вы сказали, отделения только в общей больнице, да? Вопрос: что касается детской психиатрии, сравнивал ли кто-то во Франции или не во Франции, «за» и «против» того, что детская психиатрия есть в больнице или детская психиатрия есть только в отделении общей больницы? Это первый вопрос.
А второй, он тоже очень короткий и интимный, но я за него не извиняюсь. [смех в аудитории] Интимный вопрос заключается в следующем: Вы говорили о том (я с этим знаком), как во французскую психиатрию исторически проникали разные идеи, последнее время больше психоанализ, да? Ну, не прямо от Фройда из Вены, а через Америку (откуда еще?). Значит, существует влияние психоанализа, и поэтому психотерапевты часто ориентируются именно на психоанализ, да? Интимность моего вопроса заключается в следующем: а что можно сказать о влиянии (если оно есть, то есть о влиянии в скобках или невлиянии) русской психиатрической или психотерапевтической школы или психологической школы на практику детского психиатра во Франции? Поскольку вопрос касается России и Франции, я счел, что он довольно интимный. Спасибо!
Р.А. Петрушин: Не так просто сказать, «за» или «против» больницы для детей. Во Франции существуют психиатрические отделения для детей, но в основном для подростков. Для маленьких детей таких отделений очень мало: например, в Париже, в пригороде Парижа есть только одно отделение для госпитализации детей, которым меньше двенадцати лет. Одно – на двенадцать миллионов жителей. В Лионе – таких отделений нет. Есть аргументы и «за» и «против» госпитализации в общи больницы. То, как можно помочь в психиатрических и в соматических больницах, конечно, это не одинаково. И, конечно есть очень много состояний, когда нам необходимо иметь побольше психиатрических больниц для детей и подростков. Мне кажется, что есть аргументы и на первую и на вторую сторону.
Что касается русского влияния во Франции, мы знаем только две фамилии [смеется] [И.П. Лапин: Горбачев и Ленин?] [смех в аудитории], мы знаем Лурия, и мы знаем тоже Выготского. Выготского мы знаем в основном потому, он говорил с Пиаже. Конечно, есть русское влияние на то, что происходит во Франции, но это, мне кажется, связано не с конкретными фамилиями. Это, наверное, больше перенос идей.
И.П. Лапин: Больше идеи, чем имена. Хорошо, есть Корсаков, но влияет же не имя, а влияет идея, подход, правда? Я думаю, что из всех психиатров русских больше всего имеет значение Кандинский…
Р.А. Петрушин: Что касается Кандинского – это очень интересно, потому что будет перевод на французский одной из его книг. Сейчас во Франции не существует перевода Кандинского, но будет, потому что я встретил переводчика несколько месяцев назад, и она закончила написание этого перевода. И по-французски мы не говорим, что существует, как вы говорите синдром Кандинского.
Е.А. Трифонова: Синдром Кандинского – Клерамбо Вы имеете в виду, да?
Р.А. Петрушин: Только мы не говорим, никогда не используем фамилию Кандинский, мы говорим синдром психического автоматизма.
Е.А. Трифонова: Уважаемые коллеги, Изяслав Петрович тут о цейтноте упомянул, я думаю, может быть, мы вопросами перестанем мучить нашего уважаемого коллегу и перейдем тоже к традиционной части свободных высказываний, такое есть предложение. Или есть еще вопросы?
Участник семинара: А можно я просто уточню? Вы уже ответили на мой вопрос по поводу соматического стационара. Скажите просто – да или нет, [смех в аудитории], проблема стигматизации во Франции так же велика, как в России? Да или нет?
Р.А. Петрушин: И да и нет. [смех в аудитории] Я не могу иначе сказать. Ну, конечно, есть проблема стигматизации, я не могу сказать она более важна или менее важна, чем в России. Наверное, это больше касается взрослых, чем детей. Мне кажется, что взрослые шизофреники более стигматизированы, чем дети. И на самом деле сейчас во Франции модно быть аутистом [смех в аудитории], и совсем не модно быть шизофреником.
Е.А. Трифонова: Извините, пользуясь положением, вопрос: мне послышалось или Вы пошутили? Вы сказали, что во Франции сейчас считают, что невроз не существует. Что Вы имели в виду?Р.А. Петрушин: Я не знаю, есть ли здесь или только во Франции такая идея, что не существует невроза. Сейчас есть такое представление, что существуют только пограничные состояния. Почему? Это очень интересный вопрос. Либо наши классификации изменились, либо общество изменилось. Может быть, мы описываем одинаковые состояния другими словами. Но возможно, это общество изменилось, что сейчас у нас нет внутренних конфликтов, потому что все происходит в отношениях между людьми. Это очень интересно тоже, потому что рождение психоаналитики произошло благодаря неврозам. Как использовать психоаналитику без невроза, это еще вопрос. Есть ответ, на самом деле, но это вопрос, эпистемологический вопрос. Можно ли использовать психоаналитические теории, когда есть психозы, когда есть пограничные состояния? Я сам не знаю.
И.П. Лапин: Елена Александровна, можно Вам задать вопрос? Вот Вы спросили, как коллега сказала: «да или нет?» – «признают ли во Франции неврозы или нет?». Если бы Вы спросили у американца, то он бы признал только неврозы. Услышали ли Вы ответ? Да или нет? Есть неврозы или нет неврозов?
Е.А.Трифонова: Ну, здесь, пожалуй, важен не результат, а процесс объяснения. Я думаю, что я удовлетворена ответом, как у нас говорят на защитах.
Б.В. Иовлев: Можно? Я хочу сказать.
Е.А.Трифонова: Да, конечно, Борис Вениаминович.
Б.В. Иовлев: Я вспомнил имя Лакана и вспомнил, что когда говорят о развитии личности, описывают «фазу зеркала». И мне кажется, что Ваш доклад, и Вы сами одновременно даете нам такую возможность – посмотреть на себя в зеркало.
Р.А. Петрушин: Спасибо.
Б.В. Иовлев: Я помню очень давно научное заседание, председателем был один из наших корифеев клинической психологии – Владимир Николаевич Мясищев, основатель нашей школы психотерапии. Выступал также наш выдающийся психотерапевт – профессор Либих, и он говорил об экзистенциальной психотерапии. И все слушали чрезвычайно внимательно, вожделенно стараясь понять, что такое экзистенциальная терапия. Экзистенциальная терапия, лингвистический психоанализ у нас тесно, рефлекторно связаны с Францией, с французской психотерапией, с французской психологией. Ну, как я понял из Вашего доклада, вот эти направления не звучат. И, в то же время очень важно то, что Вы сказали, что наша школа, наши учителя, не звучат во Франции, они не известны. То есть у нас и преподавание ведется всегда так, что основатель клинической психологии – это Владимир Николаевич Мясищев, изучается его теория личности как системы отношений и его система патогенетической терапии. Когда мы смотрим в Ваше «зеркало», в Вас, мы себя не видим. И Вы сказали, что о нашей школе психотерапии и клинической психологии во Франции практически ничего не известно. И это особая ситуация. Какой вывод мы должны сделать? Вас не будет, а завтра, послезавтра везде будут говорить здесь о ведущих, основных концепциях теории личности и психотерапии. Оказывается, это не обязательно и не нужно. Всё-таки ваши учителя больше отражаются в наших зеркалах, чем у вас.
И.П. Лапин: У нас еще все впереди! [смех в аудитории]
Е.А. Трифонова: Уважаемые коллеги, кто ещё хотел бы подвести итоги, высказаться? Я думаю, что и Роману Андреевичу было бы интересно узнать о впечатлениях.
В.В. Бочаров: Я хочу сказать, что я действительно не зря провёл время. Мне очень радостно, что я преодолел лень и приехал из института сюда. Я действительно зеркалился, как Борис Вениаминович говорит, но меня интересовало другое – как одни и те же проблемы решаются в разных обществах. Видя организационные формы и теоретические подходы, которые существуют у вас, я начинаю лучше понимать те решения, которые принимаются у нас. Причём как ошибочные, так и правильные. Видны лучше некоторые обоснования и тайные пружины. И в этой связи, конечно же, очень хорошо, что существует такой обмен.
Потом мне представляется, что много вопросов всё равно оказываются непрояснёнными – это на будущие встречи, а может, Ваша диссертация раскроет это как-то. Мне, например, непонятно многое. Каким образом вы завершаете терапию? Ведь вопрос не в том, чтобы изменить состояние, снять симптом, а в том, когда можно пациента отпустить в мир и когда можно считать, что эта терапия закончилась? С подростками, наверное, это особенно важно. И каковы те механизмы, которые контролируют вас? Причём это и социальные механизмы, и профессиональные механизмы. Многие вещи у нас ещё только становятся, формируются – частная медицина развивается, и это чрезвычайно важные подходы для нас.
А третья вещь, которая для меня очень важна и которая меня волновала последнее время: у нас как-то очень усилилась практика отделения детей от родителей. И мне казалось, что это европейская практика, которая к нам в последнее время почти насильственно проникает, когда из неблагополучных семей, вопреки зачастую желанию детей, их забирают. Сейчас много общественных дискуссий по этому поводу ведётся, и в этой связи ваш опыт чрезвычайно интересен.
Следующее, что меня очень поразило – это то, что у вас психиатры занимаются тем, чем у нас занимаются психологи. Я имею в виду психодиагностику. У нас считается, что если нужно посмотреть какие-то тестовые данные, то пускай этим позанимается психолог, а не психиатру это делать. Для меня было поразительно, хотя я понимаю причину этого. Просто в нашей стране тесты сейчас приобретают совершенно другой статус – они становятся важными в общественных распределениях, они важны в судах, они важны при выборе работы, при устройстве на работу и так далее, чего раньше не было. То есть есть некоторое значение числа. В этой связи они больше подходят к сугубо медицинской парадигме, чем к понимающей и интерпретирующей парадигме психологической.
И это все те размышления, которые у меня возникли в связи с Вашим выступлением. Я не говорю уже про суть его, про исторический анализ, который очень интересен. Хотелось бы знать, конечно же, что было до Великой французской революции… Я тут прочитал пару публицистических книжек про Сада, и меня поразило, что жизнь французскую мы очень плохо себе представляем. Как маркиз Сад может быть одновременно помощником губернатора какой-то провинции и через некоторое время оказаться заключённым в тюрьму, а потом, во времена Революции, снова оказаться впереди, чтобы потом оказаться где-то в Сальпетриере и так далее. На самом деле, французскую жизнь до Великой французской революции трудно представить, можно её представить по явно модернистским романам, которые не отражают дух эпохи, но вот истинную – нельзя. Я думаю, что не случайно возник Пинель… Каким образом вообще произошёл этот всплеск? Я думаю, что это одна из самых важный точек во всей истории психиатрии.
И я хочу Вас поблагодарить, конечно же, за то, что состоялась такая встреча.
И.П. Лапин: И что не надо было брать с собой французско-русский словарь! Хотел захватить, на всякий случай, но оказалось всё ясно без словаря.
Р.А. Петрушин: Спасибо. Когда я приехал зимой стажироваться в Институт Бехтерева, мне казалось, что здесь все иначе, чем во Франции. Но теперь я вижу, что, например, желание вылечить, на самом деле, одинаково во Франции и в России. Это очень важно. Даже если есть различия между Францией и Россией, мне кажется, что психиатр как человек – одинаков в обеих странах. Французский психиатр, наверное, никогда не смог бы правильно работать в России. Потому что у него другой опыт. Вопрос теории не очень важен, мне кажется, важнее практики, как они существуют. То же самое – российский психиатр, который должен будет жить во Франции – это будет очень сложно для него. Он знает свою систему, он знает, как работать здесь. Но, мне кажется, что желание помочь и личность психиатра – это одинаково и во Франции и в России.И.П. Лапин: Merci beaucoup!
Е.А. Трифонова: Я думаю, что мы поблагодарим уважаемого Романа Андреевича за то, что он любезно согласился сделать доклад, преодолевая все языковые барьеры и на таком высоком уровне донося свои суждения, весьма интересные для всех нас. Я, наверное, тоже выражу общее мнение, что возникает ещё больше вопросов, мы Вас просто не хотим так мучить. Чем дальше, тем больше вопросов. Я думаю, что в какой-то неформальной обстановке мы сможем их обсудить. А сейчас буквально в первом кабинете за чаем можно начать это неформальное обсуждение.
Р.А. Петрушин: Спасибо, с удовольствием!
<< в начало
