Среда, 22.11.2017, 23:03 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Научно-методический семинар 25.05.2012 Часть 1

Научно-методический семинар
кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена
25 мая 2012 года
"КУЛЬТУРНО-ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ ВО ФРАНЦИИ"

Алёхин Анатолий Николаевич (доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Уважаемые коллеги! Мы продолжаем работу нашего научно-методического семинара. В прошлый раз тому, кто был, посчастливилось слушать Евгению Оскаровну Путилову с разбором пушкинских сочинений. А сегодня перед нами любезно согласился выступить наш французский коллега, детский психиатра – Петрушин Роман Андреевич. Роман Андреевич сам скажет несколько слов о себе, а я просто напомню, что у нас обычно делается доклад, затем вопросы и обсуждение. Тему мы избрали такую: «Социокультурные аспекты становления психиатрической помощи во Франции». Тема, думаю, интересна, поскольку психиатрия и социо-культурная ситуация увязаны между собой. И вот Роман Андреевич хочет нам рассказать, как это было во Франции. Хорошо?

Петрушин Роман Андреевич (детский психиатр): Хорошо. Спасибо. Добрый день, уважаемые слушатели. Меня зовут Роман Петрушин. Я французский детский психиатр. Я работал в пригороде Парижа, в общей больнице. Я особенно много работал с подростками, которые хотели закончить жизнь самоубийством, а также с дошкольниками (по поводу взаимоотношений с детьми и родителями).

Сейчас я в России планирую написание научной работы по антропологии современной российской детской психиатрии. Я только начинаю, поэтому для меня говорить по-русски очень сложно, поэтому я  приношу извинения за ошибки и так далее.
Сегодня я хочу рассказать вам об истории французской детской психиатрии.
Это будет «внутренняя» история. Я сам детский психиатр, я не историк. Без сомнения, этот маленький доклад будет очень субъективен: речь идёт о французском детском психиатре, о том, как он представляет себе историю своей профессии. Это зависит от книг, которые он читал, от пациентов, которых он встречал, от учреждений, в которых он работал.
Это будет общая история, это не «микроистория». Я не проводил серьёзных исследований, я лишь читал литературу по этой теме. Время и пространство исследования огромны. Кроме того, в докладе очень много приблизительностей и, вероятно, ошибок. С недавних пор во Франции существуют историки науки, которые очень подробно анализируют то, что происходит в конкретном месте (например, в отдельно взятой больнице) и на очень маленьком отрезке времени.
Этот доклад не будет представлять собой историю детской психиатрии с точки зрения позитивизма. Я выбрал более скептическую точку зрения. Я не хочу рассуждать о том, есть ли успех и прогресс в истории французской детской психиатрии. Я предпочитаю разбираться в том, как эволюция французского общества –  начиная с Великой французской революции и до настоящего времени – оказывает влияние на практики в отношении детства во Франции.
Сейчас я расскажу о представлениях о детстве до XVII-ого века. Ариес (специалист по истории идей) считает, что до Возрождения восприятие детства как особой сферы не существовало или существовало лишь в незначительной степени. Младенцы и дети зачастую умирали очень рано, на заре жизни. Родители, не слишком жалуя детей, как бы защищали себя от переживаний утраты.
Кроме того, восприятие детства было тесно связано с идеей рода, родословия. Ценности проецировались с отца на сына. Иерархию отношений между отцом и его отпрыском можно было охарактеризовать как власть и уважение к этой власти.
Внутри семей отношения как в обществе. Отец – это Бог и Король. Право признает власть отца над каждым членом семьи. «Отеческая коррекция» – это право, которым король наделяет отца, чтобы наказать ребёнка: послать его в тюрьму, изгнать за границу.
В 1652 году Людовик ХIV учреждает «le Grand Renfermement» («Большое Заключение»). Так появляется общая больница, которой руководят монахи и в которой находятся люди, отвергаемые обществом: сумасшедшие, проститутки, бродяги, больные. Рассердившиеся отцы могут отправить туда своих детей.
Наказания преступников достаточно редки, но примечательны. Их назначение – устрашать зрителей ужасного спектакля, отбивая у них малейшее намерение совершать преступления. Жестокость наказания подчёркивает безграничную власть короля, распоряжающегося телами своих подданных.

Сейчас я расскажу о возникновении ощущения долга воспитания в XVIII веке. В противоположность XVII веку, идеал XVIII века – умеренность. Появление буржуазии позволяет осуществить прогрессивное разделение  между государственным, внешним пространством и частным, внутренним пространством (семья), защищённым от постороннего взгляда.
Заслугой прогрессивной буржуазной идеологии является распространение идеи полезного и демократического воспитания в целях обучения населения морали и воспитуемости. Это обучение должно было осуществляться во внешнем и внутреннем пространствах. Оно должно было умерять страсти и действовать сообразно с принципом разумности. Детство представлялось суетным, легкомысленным относительно аристократической молодости, начинающей клониться к закату. Причина была внутренней: двигателем старой системы был страх ужасного наказания со стороны короля и отца. Новая модель – это предупреждение угрызений совести, которые должны были появиться при совершении аморальных проступков. Есть мнение, что это была протестантская, пуританская модель, которая распространяется во Франции через Пор-Рояль и идеологии янсенизма.
«Эмиль» Жана Жака Руссо, изданный в 1778 году, показывает эти различные направления воспитания. Оно должно осуществляться систематически, охватывать всё население и всё пространство жизни – и частное, и государственное. Цель – общественная польза. «Эмиль» – это апология мужественности, индивидуальности, личных достижений и  успехов.

Сейчас я расскажу о периоде – от Французcкой революции до Второй мировой войны, о появлении новых представлений о человеке и зарождении современной медицины.
Мишель Фуко считает, что современная медицина зародилась во время Революции. Ответ на мифический вопрос о Начале, Происхождении отныне в безбожном мире звучит так: это больше не Бог. Метафизический вопрос «почему» с этих пор уступает вопросу «как». Современная медицина предлагает методику, которая анализирует и разъединяет тело на органы и отправления. Тело, с которого снят религиозный запрет, продолжает открываться взгляду врача.
Врачи входят в общую больницу и изгоняют оттуда монахов. Они придумывают «анатомо-клиническую методику»: они классифицируют болезни перед кроватью больного, прежде чем подтверждать этиологические гипотезы опытно. Медицина находит новые объекты изучения. Она постепенно исключает из числа больных людей, которые не входят в официальных классификации: бедных, проституток... Больница постепенно перестаёт восприниматься как пристанище.
Относительно момента рождения психиатрии во Франции существует миф о Филиппе Пинеле, снявшем в 1792 году цепи с сумасшедших, госпитализированных в общей больнице, которая называлась «Ла Питье Сальпетриер». В 1801 году в своём  «Медико-философическом трактате» он объясняет правила новой дисциплины, которую сам придумывает.
Проблема места психиатрии в медицине возникает уже в момент её рождения. Действительно, Пинель дарит молодой психиатрии по крайней мере две различных эпистемологии. С одной стороны, он строит её на принципах анатомо-клинической медицины. Пинель хочет классифицировать психиатрические болезни, собирать и описывать симптомы непосредственно через наблюдение пациента, связывая их в общих нозографиях. С другой стороны, он предлагает говорить с сумасшедшим. Понимание сложности больного, с его собственной логикой, с его бредовой рациональностью, требует особенного подхода. Пинель считает, что излечение пациента невозможно без понимания того, что происходит во время встречи с психиатром. Речь, дискурс пациента имеет собственную и сложную логику, которую можно интерпретировать только благодаря встрече с врачом.
Итак, как приверженец дискурсивного метода, Пинель утверждает в качестве основы человеческую природу сумасшедшего. Он изобретает понятие «морального лечения» («le traitement moral»). По-французски это выражение имеет много смыслов. Пинель хочет объявить условия лечения в общей больнице до Французской Революции неэтичными. Кроме того, он считает, что врач должен распознавать и укреплять в сумасшедшем его человечность: долг врача –  разбивать, разрушать одиночество больного, вступать в контакт с ним и помогать ему жить общественной жизнью. Наконец, он считает, что психиатр должен использовать свoю силу, свою власть, чтобы «вылечить» пациента против его воли: это декларировали и многие психиатры после Второй мировой войны.
Итак, Пинель, создавший начатки психиатрии, колеблется между объективным и субъективным подходом, между медициной и философией. Эта нерешительность существует до сих пор. В этом одновременно сила и слабость профессии.
Психиатрическая больница официально рождается во Франции в 1838 году. Новые законы устанавливают возможность госпитализации пациента без его согласия. Эти законы действуют до реформы 1990 года.
Появление психиатрической больницы («asile» – пристанище, прибежище, кров) оказывается возможным благодаря связям, возникающим между судом, полицией и медициной. Действительно, отныне хотят рассуждать и осуждать рационально. В суде место королевского произвола занимает понимание. Суду нужна психологическая правда: так рождается экспертиза и её первые скандалы (Маркиз де Сад, Пьер Ривьер). В случае преступления человек, которого сочтут неспособным отвечать за свои поступки, должен поступить в больницу. Человек, способный нести ответственность, должен отправиться в тюрьму. После революционных событий 1830 года полиция стремится укрепить свою власть и ищет поддержку врачей. Это удобный случай для психиатров совершенствовать своё официальное признание. Они предлагают разграничивать социальное отклонение и сумасшествие благодаря рациональной системе изоляции больных.
Возникшая новая профессия ещё не различает особенности детства. Пинель и его ученик Эскироль редко описывают собственно детские болезни. Общество в целом ещё плохо отличает ребёнка от взрослого.
Таковы рамки, в которых начинает развивается детская психиатрия. Вначале, до Третьей Республики, которая возникла в 1870 году, психиатрия имеет дело только с «идиотами». До 1860 года дети-«идиоты» живут вместе со взрослыми в тех же флигелях психиатрических больниц.
В 1799 году три охотника находят голого ребёнка в лесу на юге Франции и ловят его. Он получает прозвище «дикий ребёнок» и имя Виктор. Он отказывается есть мясо, соглашается есть только картофель, каштаны, орехи. Он не говорит. Его осматривают и наблюдают многие натуралисты и врачи, в том числе Пинель.
Они дискутируют по поводу причины состояния пациента и снова актуализируют вопрос о соотношении приобретённого и врождённого. Пинель считает, что родители покинули этого ребёнка, потому что он был интеллектуально ограничен. Никакое воспитание не может помочь ему. Итар, напротив, считает, что Виктор никогда не имел воспитания, чем и объясняются его ограничения. Итар знаком с английской философией XVIII века. Он решает сам воспитывать Виктора и для этого использует теории сенсуалистов (Юма, Локка) и «моральное лечение» Пинеля, чтобы разрабатывать новую методику воспитания.
Благодаря Итару возникает новый образ ребёнка. Дикий ребёнок исчезает, появляется сумасшедший ребёнок. Мы сегодня считали бы, что Виктор, наверно, был аутист. В течение четырёх лет Итар очень серьёзно пробует вступать в контакт с Виктором и наталкивается на  свои собственные ограничения. Несмотря на сложность ситуации, Итар всегда утверждает в качестве основы человеческую природу того, кого считали диким.
После этого, до Второй мировой войны, Постель и Кетель считают, что детская психиатрия развивается скорее в нормативном, нежели в понимающем направлении. В то время психиатры считают, что нужно скорее оценивать дефект ума у детей, нежели понимать, что происходит в его голове.
Выражение «медико-педагогическое лечение» появляется в конце девятнадцатого века. Бурневиль опирается на моральное лечение Пинеля, чтобы изобрести методику воспитания детей-идиотов.
В 1880 году школа во Франции становится беcплатной, светской и обязательной. Появляется новый вид неполноценного ребёнка: это ребёнок, лишённый школы. Бинэ и Симон создают в 1900 году шкалу оценки ума. Они хотят открыть классы усовершенствования для «умных идиотов», которые независимы, могут жить в обществе и быть полезными для него.
Согласно Дьюше, в действительности из-за использования этой шкалы психиатры больше не имеют дело с самыми умными (этим занимается министерcтво госудaрственного воспитания) и с самыми слабыми – потому что Бинэ сказал, что использовать медико-педагогическое лечение для них невозможно.
Идеи Гуссерля и после него Хайдеггера кладут начало развитию психиатрической феноменологии. Параллельно происходит теоретическое развитие психоанализа, которое способствует понимающему подходу в психиатрическом лечении. Крепелин, Обри и итальянец Санте Де Санктис вводят понятие «психоз детства». В 1937 году рождается понятие «инфантильная шизофрения», которое восходит к Блейлеру (концепт шизофрении вводится в 1913 году). Эти новые классификации нацелены на понимание того, как совершенствовать внутренний мир детей, которых считают дебильными. Псевдо-дебильность существует: мы не можем ограничивать внутренний мир детей, полагаясь на оценку своего ума. Концепт «аутизма», введённый в 1943 году Каннером, поддерживает роль феноменологии в новых классификациях.
Эти новые теории не отражают действующие  во Франции практики, которые, будучи очень разными в различных областях, часто являются скорее дисциплинарными и исправительными, чем человечными и этическими.
Сейчас я расскажу о представлении о ребёнке как преступнике. Оно постепенно, через вопрос экспертизы, развивается в детскую психиатрию.
Начиная с Французской революции, общество и законы начинают отличать детей от взрослых. Например, новая система наказания, появившаяся после Французской революции, ещё мало различает системы для взрослых и детей, хотя Уголовный Кодекс в 1791 году устанавливает легальный возраст гражданской и уголовной ответственности. До 7 лет ребёнок не несёт ответственность, от 7 до 16 лет ответственность неполная.
До Третьей республики молодые преступники наказываются отдельно от взрослых. Тюрьма после Революции становится основой уголовной системы. По Мишелю Фуко, эта система восходит к монашескому стилю жизни: это правила тишины, анонимности и одиночества. С восстановления монархии в 1815 году начинается разработка особенных моделей тюрем для детей.
Более того, с 1830 года начинают организовываться «земледельческиe колонии» – например, такие как Меттрэ, где живут осуждённые подростки (преступники, бродяги). Идея таких колоний – воспитание детей работой на земле. Но дисциплина очень строгая. Постепенно в этих отделениях коррекция трансформируется в репрессии. Кроме того, в колонии вторгается индустрия, и управляющие требуют от детей рентабельности.
При Третьей республике парадигма меняется. Опасный ребёнок, являющийся потенциальным преступником, подвергает опасности и общество. Нужно защищать и общество, и ребёнка, нужно предупреждать хулиганство. Возникает множество частных структур. Суд считает, что он принимает либо слишком строгие меры (заключение в колонии), либо слишком лёгкие меры (возвращение ребёнка в семью) и увеличивает число промежуточных мер. В 1912 году учреждается статус контролируемой свободой. Воспитатель держит ребёнка в семье и докладывает судье о событиях жизни в условиях контролируемой свободы. Ребёнок меньше наказывается, но за ним больше следят.
Понятие «детской психиатрии» впервые появляется в 1925 году, когда Министерство юстиции принимает решение о создании клиники детской психиатрии и поручает руководство ею Жоржу Эйеру. Министерство хотело иметь возможность проводить психологическое тестирование юных преступников. Появляется множество различных теоретических направлений, в том числе психоаналитика. В 1937 году в Париже проходит Первая международная конференция по детской психиатрии.
В июне 1940 года Германия захватывает Францию. С этого времени Францией руководит маршал Петен, сотрудничающий с фашистами. Новой политической столицей Франции становится Виши – маленький город в центре страны.
До этого существует уже много учреждений, имеющих дело с «неправильным детством». Они зависят от различных министерств. Министерство юстиции имеет дело с преступлением, Министерство образования – со школьной неуспеваемостью, Министерство здравоохранения – с детьми, у которых есть очень серьёзное психологическое отставание. Также они зависят от различных региональных властей.
Министерство здравоохранения имеет приоритеты для развития. В самом деле, новая власть поначалу организуется католиками и элитой. Она стремится основать новый консервативный «моральный порядок». Светское министерство образования, будучи традиционно левым, теряет власть и влияние.
Что касается суда, то закон от 27 июля 1942 года утверждает существование особого суда для детей, который официально хочет перевоспитывать их и больше не наказывать.
Создаются новые министерства: Министерство семьи и здоровья, которое руководит частными учреждениями, больницами, социальными работниками. Шовер считает, что тоталитарная логика Виши диктуется желанием контролировать общество через медицинскую власть и единую координированную систему. Это – отражение административной логики тоталитаризма, касающееся также организации лечения во Франции. Предусматривается создание новых соединений, подчинённых медицинской власти, для приёма лиц с «неправильным детством», в том числе молодых преступников. В нескольких городах испытываются различные системы организации лечения «неправильного детства».
После освобождения Франции Союз Сопротивления принимает новый закон, который утверждает и совершенствует суд для детей. Ему передаётся руководство центрами перевоспитания молодых преступников, с которыми до сих пор имели дело врачи. Кроме того, сохраняется стремление развивать единую систему детской психиатрии.
Теперь мы переходит к периоду после войны до настоящего времени. В 1945-ом году коммунистическая партия занимает лидирующее положение во Франции. Травмы войны дают начало новой идее: французское государство должно защищать и содержать слабых граждан, в том числе сумасшедших, больных и детей. Создаётся система социального страхования, чтобы обеспечивать бесплатный доступ к лечению.
Несколько психиатров были коммунистами и партизанами и были оправданы во время освобождения. Они считают, что психиатрические больницы во многом слишком похожи на немецкие и польские лагеря. Они думают, что это опасно и неэтично – адаптировать медицинский подход к психиатрии: классификация пациентов в различных нозографиях напоминает распределение тел в пространстве. Психоаналитика и феноменология, стремящиеся понять, разобраться и интерпретировать, становятся более влиятельными, в то время как медицинская психиатрия теряет своё авторитет. В психиатрии появляется много французских особенностей.
Первая особенность – это выпускание, выход пациентов из больниц. Во время войны и после неё несколько врачей решают открыть двери больниц, где пациенты умирают от голода (в больнице Винате, в Лионе, умерли 50% процентов пациентов). В начале 1950-х годов появляются нейролептики, что совершенствует процесс работы и развитие диспансеров. Этому также способствует дальнейшее развитие медикаментозного лечения. Что касается детской психиатрии, сейчас лечение совершается в основном вне больницы.
Вторая особенность – это распределение ролей в больнице в рамках институциональной психотерапии. Считалось, что все люди, которые там живут, могут лечить друг друга. Пациент, как медсестра и врач, является психотерапевтом. Врачи стараются понимать благодаря психоаналитике, что происходит в группе пациентов, чтобы лечить. Ещё сейчас влияние этого подхода очень велико. В шестидесятых годах эта тенденция иногда усиливалась до антипсихиатрии, однако во Франции была менее сильной, чем в других странах – как, например, в Италии, где психиатрические больницы исчезли абсолютно.
Третья особенность – это организация лечения во Франции. Пациент должен лечится в учреждении или в диспансере по месту своего жительства бесплатно и обязательно. Эта особенность возникает во Франции в начале 1960-х годов.
Четвёртая особенность – это исторически важное место частной системы финансирования, со Второй мировой войны связанной с государственной системой. Она предлагает командировки для государственной служащих и частично государственную оплату.
Пятая особенность – это возрастающая в течение последних тридцати лет роль чиновников. Административная власть становится всё более и более важной; в учреждениях идёт постоянная борьба за власть между врачами и чиновниками. Врачи часто считают, что администрация плохо представляет себе, что такое психиатрическое  лечение, и делает абсурдные шаги. Мы думаем, что это проявление неолиберализма, присущее каждой сфере общества.

Теперь я хотел бы перейти к заключению. По Филиппу Ариесу, детства не существует. Это общественное представление. Образы детства – сложные, подвижные комбинации, которые зависят от конкретной эпохи. Эти представления позволяют изменять определения детства, поскольку общественная группа действительно выражается через категории представлений о ней, причём эти категории постепенно перерабатываются. Они идеальны и нормативны: они описывают детство таким, каким оно должно было бы быть в данный момент. Иногда они обнаруживают разрыв между этим нормативным идеалом и ощущаемой реальностью.
Мне кажется, что развитие познаний и использование практик в детской психиатрии зависит от этой точки зрения. Например, Жан Жак Руссо в «Эмиле» пишет, что вначале ребёнок по сути своей добр. Контакт с реальностью и с обществом постепенно развращает его. Добра только природа. Эта идея, которую мы можем критиковать, позволяет, однако, развивать практики отделения ребёнка от семьи и отбытия ребёнка из города. Как я уже говорил, во Франции с 1850 до 1937 года распространяются «земледельческие колонии» – такие как Меттрэ, где живут осуждённые подростки.
Больше, чем история французских идей и теорий, речь идёт об истории социальной организации практик во Франции вокруг «ненормального», «неправильного», «неустроенного» детства, как мы говорим во Франции. На самом деле идеи всегда переходили границы. Я не думаю, что существует подлинная история идей французской детской психиатрии, хотя есть интересные глубокомыслящие французы, которые обсуждали свои идеи с иностранцами.
Наконец, детская психиатрия сложно соотносится со взрослой психиатрией. Она кажется более слабой с точки зрения эпистемологии и отстаёт. Если взрослое психиатрическое лечение организуется и централизуется во Франции во время Революции, то детская психиатрия возникает только после Второй мировой Войны. На этом я хотел бы завершить.
Спасибо.
А.Н. Алёхин: Спасибо. [аплодисменты] Какие есть вопросы, коллеги? Какие есть вопросы к Роману Андреевичу? Да, Виктор Викторович, пожалуйста.

Далее >>