Научно-методический семинар 25.05.2012 Часть 2
Бочаров Виктор Викторович (кандидат психологических наук, доцент, руководитель лаборатории клинической психологии и психодиагностики СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева): У меня несколько вопросов. Я может быть плохо расслышал, но Вы сказали про миф о Пинеле, который «снял цепи». Это действительно миф, или реальный факт?Р.А. Петрушин: Это факт и это одновременно миф. Это миф, потому что у психиатров во Франции есть такая идея, что основание психиатрии – это такой момент, когда Пинель убирает цепи. Мне кажется, что в истории сумасшествия, если так можно сказать, цепи убирали и надевали не раз. Я думаю, что это миф, потому что это миф для психиатров на самом деле. Пинель сделал то, что делали и другие психиатры до него, и после этого другие психиатры снимали цепи с пациентов. Но это правда, он на самом деле это сделал.
В.В. Бочаров: Я Вас понял. Второй вопрос такой. Я не услышал такой известной для нас фамилии, как Морель. Почему? Во Франции сейчас отошли от его учения о вырождении или оно не сказалось существенно на современной истории психиатрии? Потому что ведь даже оспаривают первенство учения о шизофрении. Кто-то говорит, что dementia praecox описал на самом деле первый не Крепелин, а Морель.
Р.А. Петрушин: Идея дегенерации, вырождения, идея о том, что люди несут физические признаки своего сумасшествия и это передается по наследству, действительно родилась во Франции. На основе этой идеи применялась стерилизация пациентов, как мне кажется, в Швеции, Америке, конечно, в Германии во время Второй мировой войны. Но во Франции этого никогда не было. На самом деле, нам стыдно за Мореля, прежде всего из-за Второй мировой войны. Может быть, причина, почему я не говорю о нем, это стыд, на самом деле.
В.В. Бочаров: Я, если разрешите, продолжу вопросы. Такой вопрос, он скорее ассоциативный. Немецкому психоаналитику и психиатру Гюнтеру Аммону принадлежит, на мой взгляд, экстремальная фраза о том, что если Пинель снял цепи с психических больных, то современная психофармакология их заново одела и выдающееся значение в этом принадлежит как раз Крепелину. Вы разделяете эту позицию?
Р.А. Петрушин: Это может быть так. Но на самом деле это зависит от состояния пациента. В действительности, лекарство может помогать, хотя мы не можем говорить, что оно лечит. Оно помогает, может помогать.
А.Н. Алёхин: Я хочу такой вопрос задать. Скажите, пожалуйста, взрослая психиатрия уже существовала, и когда столкнулись с «неправильным детством», конечно, первая ассоциация была, что это сумасшествие. А можно ли было думать иначе? Например, во Франции были такие известные психиатры, как Анри Эй, который иначе подходил к психопатологии. Можно было бы подумать иначе?Р.А. Петрушин: Я думаю, что да.
А.Н. Алёхин: Можно было бы? То есть не сводить к психиатрии.
Р.А. Петрушин: Да. Мне кажется, что официально детская психиатрия остается обычной психиатрией. Официально – что касается законов, институций – она остается, но что касается практики, что касается людей, которые занимались детьми, это совсем по-другому. [А.Н. Алёхин: И видят по-другому?] Да. Я начинал доклад семнадцатым веком, но мне кажется, что сумасшествие имеет историю очень-очень давнюю, мне кажется, что это справедливо и по отношению к детству. Есть история детства, которая существует очень давно и всегда были такие практики – иметь дело с детьми. Возможно, в этих практиках существовало что-то другое, чем то, что мы делаем сейчас.
А.Н. Алёхин: А что же вы делаете сейчас?
Р.А. Петрушин: Так как я сам занимаюсь в основном с подростками, которые хотели покончить с собой, я сам очень-очень мало прописывал лекарства, но мне кажется, что это так же в России, что касается ребенка. Так как я тоже работал с маленькими детьми, я очень мало прописывал лекарств. Это правда, что я не работал в психиатрической больнице, это правда, что я очень мало видел шизофреников и, конечно, если я сам бы работал в психиатрической больнице, то я наверно бы прописывал лекарства и так далее.
А.Н. Алёхин: Вот Вы занимались с подростками, которые совершали или хотели совершить суицид, и как Вы интерпретировали как психиатр их состояние? Можно было бы сказать, что это депрессивное состояние? Наверняка, Вы наблюдали и такие. И все-таки, что больше Вы увидели в этом опыте?
Р.А. Петрушин: Это правда, что есть разница во Франции и в России что касается помощи подросткам, которые хотели закончить свою жизнь. Во Франции они не поступают в психиатрические больницы, они поступают в общую больницу. Это значит, что они находятся на отделении педиатрии с другими детьми, и там есть один психиатр, это был я, который работает с детьми. Значит, помощь, конечно, другая, чем это было бы, если бы я работал в психиатрической больнице. Что я делал? Во Франции есть закон, точнее, предписание, что подростки, пытавшиеся закончить свою жизнь, должны госпитализироваться в общие больницы по крайней мере на три дня. Там, где я работал, это было семь 7 дней. Я работал в пригороде Парижа, очень бедной части Франции, где очень много эмигрантов, поэтому я много работал с этнопсихиатрами. Какие методики используются, это зависит от образования. Во Франции наше образование – очень часто это психоаналитика: когда ты психиатр, ты больше знаешь по психоаналитике, я сам не психоаналитик, но я использую эти методики.
А.Н. Алёхин: Роман, вот Вы смогли бы приписать какое-то состояние клиническое Вашим подросткам, которые совершали или собирались совершить суицид.
Р.А. Петрушин: Это пограничные пациенты, у которых было очень много травм, когда они были маленькими и после этого тоже, включая сексуальные. Это профиль пациентов, которые очень много чувствуют, для которых очень сложно думать, иметь интроспекцию.
А.Н. Алёхин: И скажите, пожалуйста, еще, поскольку здесь у нас в основном психологи. Как во Франции обстоят дела с клинической психологией, участвует ли она как-то в работе психиатрических отделений? Или это совершенно особая сфера деятельности?
Р.А. Петрушин: Во Франции психолог – психотерапевт, психиатр – психотерапевт тоже, и не существует диплома психотерапевта. Значит, что если ты психолог или психиатр, ты автоматически психотерапевт без диплома. Я не знаю, какое образование здесь, в России. Наверно, есть такая идея, что образование должно формировать психотерапевта. Самый главный интерес в образовании психологов во Франции – это тоже психоаналитика. Есть и другие психологи, социальные психологи, есть другие специальности, но клинические психологи во Франции особенно часто используют психоаналитику. Что касается связи между психологами и психиатрами, есть такая особенность, что психолог не зависит от психиатра – он свободен. Не существует такая иерархия, которая, как мне кажется, существует здесь между психологом и психиатром. Психолог встречает пациентов, он тоже делает супервизии, супервизию отделения, и он очень-очень мало участвует в диагностике. Это значит, что диагноз — это бóльшая роль психиатра, чем психолога. Даже если несколько психологов (не все психологи) используют тесты (проективные тесты, как Роршах или ТАТ), это происходит достаточно редко.
Есть еще такая особенность (это существует во Франции), как разрыв между понимающим подходом в психиатрии и психологии и медицинским подходом в психологии и психиатрии. Университет привык формировать больше психологов и психиатров, которые будут использовать, можно сказать, этот медицинский подход. Это значит, что если ты хочешь стать профессором, если ты хочешь иметь карьеру и расти в университетской карьере, тогда тебе надо знать оценки, фармакологию и все такое. Если ты работаешь на местах, если тебе не интересно написать диссертацию, стать профессором, тогда ты больше принадлежишь к понимающему подходу, и частные психологи, частные психиатры чаще используют психоаналитику. И между этими подходами существует борьба. Ну, наверное, меньше, чем год назад, я помню, что когда я был в интернатуре, эта борьба была очень и очень напряженной.
Еще одна особенность: сейчас французские психологи и французские психиатры представляют себе, что самая важная проблема, что касается французской психиатрии, связана с политикой. Были приняты новые законы репрессивные… Вот эта идея психологов, что психиатрия сейчас — это орган власти, чтобы репрессировать.
А.Н. Алёхин: Психологов в том числе.
Р.А. Петрушин: Да. И знаете что: исследование, которое я сейчас делаю, — это еще сравнение между французскими и русскими представлениями. Когда я брал интервью, я видел, что французские психиатры очень много говорили о политике. Все психиатры, и французские психиатры, которых я встретил, говорили о политике. Никто из русских психиатров и психологов, которых я встретил, никогда не говорил о политике. [смех в аудитории]
А.Н. Алёхин: И еще последний вопрос, поскольку мне это все очень интересно. Как рассматривается роль психологии, скажем, в школе? Не там, где мы с измененным детством сталкиваемся, а в школе или соматической больнице, не в психиатрической больнице. Есть ли там вообще место для психологов, работают ли они там?
Р.А. Петрушин: Существует статус «школьный психолог», но в основном это преподаватели, которые решают стать психологами. И у них есть специальное образование, чтобы стать школьным психологом. Их функция — организовывать связь между школой и лечением. Мне кажется, что в России (я так понял) у вас есть педагог. У вас есть такое название «педагог» в России. Педагоги во Франции – это очень редко. Это люди, которые работают в психотических отделениях как преподаватели. Педагог во Франции имеет другой смысл, чем в России. Совсем другой смысл.
А.Н. Алёхин: Они сближаются [смех в аудитории] Ну вот, коллеги, я удовлетворил, честно говоря, свое любопытство. Какие есть вопросы? Давайте поговорим. Не часто же к нам из Франции приезжает специально.
Иовлев Борис Вениаминович (ведущий научный сотрудник СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева): Анатолий Николаевич, можно я?А.Н. Алёхин: Конечно.
Б.В. Иовлев: Вы нарисовали глубокую панораму развития психиатрической помощи, в частности для детей. Обобщая, можете ли Вы сказать, какие факторы определяют эту динамику? Насколько правильно впечатление, что эту динамику определяют социальные факторы, то есть факторы, описывающие структуру, представление и ценности общества, в то время как собственно результаты научных исследований этиологии, патогенеза заболеваний относительно безразличны? Это первый вопрос.
Второй вопрос: как Вы можете прогнозировать будущее детской психиатрии в связи с новыми факторами и огромной роли информатизации (общение через Интернет, уход реального, живого общения)?
И третий вопрос: что можно сказать о роли Церкви, религии во Франции, потому что в нашей стране скорее речь идет о возвращении религии, а у вас это всегда было?
Р.А. Петрушин: Что касается роли Церкви, во Франции есть закон, который разделяет государство и религию (он был принят в 1905 году, кажется). Мне кажется, что французская система очень атеистична. Это значит, что у меня никогда нет идеи спрашивать пациентов: «У Вас есть религия? Для Вас это важно?» Это можно обсуждать, только когда пациенты говорят об этом сами. Я говорю за себя, но мне кажется, что я не один. Есть проблема сект, но детская и взрослая психиатрия защищена от этой проблемы. Я знаю, что в России было очень много проблем с сектами. Я не могу говорить про большой плюс этого. Но на самом деле это как вопрос, который никогда не задается. Я, наверное, представлю себя как атеиста, когда я занимаюсь своей работой.
Первый вопрос. Я думаю, что мой доклад, конечно, очень субъективный и говорит о том, как я сам представляю лечение. Я не один, но это, конечно, интерпретация того, как это, может быть, было. Это правда, что я сам очень сильно чувствую и, наверное, слишком сильно чувствую ограничения медицинского подхода. Мне кажется, что другой психиатр, другой детский психиатр, или историк, или другой человек смог бы написать другую работу с другой точки зрения, без критики, без сильной критики медицинского подхода. Но французские историки, которые писали по детской психиатрии, имели точку зрения, которую я сам использовал. Это, наверное, не случайно, почему я психиатр, почему я историк, почему я сам хочу написать диссертацию по антропологии. Мне кажется, что я сам участвую в этой системе, это значит, что я не могу говорить объективно о том, как это было. Мне больше интересна интерпретация, ассоциация. Поэтому если бы я имел другую точку зрения, то я, наверное, никогда не решил бы представлять этот доклад: интерпретировать, предлагать ассоциации. Вот. Конечно, все, что я сказал, может подвергаться критике психиатрами, которые побольше знают, чем я, что такое медицинский подход. Потому что на самом деле, так как я никогда не использовал этот подход, я могу говорить только плохое.
Что касается второго вопроса, что будет в будущем.
Б.В. Иовлев: Новые процессы, которые идут в воспитании детей, их развитие, связанное с информатизацией.
Р.А. Петрушин: Да. Я не знаю, я не очень оптимист [смеется]. Я не могу сказать на самом деле ничего кроме того, что я не оптимист…
А.Н. Алёхин: Уважаемые коллеги! Я прошу прощения, мне необходимо быть в другом месте. Я хочу передать роль ведущего Елене Александровне.
Е.А. Трифонова: Уважаемые коллеги, есть ли вопросы? Да, пожалуйста, Александр Дмитриевич.
Корчинов Александр Дмитриевич (медицинский психолог психиатрической больницы Святого Николая Чудотворца): Пинель переквалифицировал понятие сумасшествие в понятие душевного заболевания. А считал ли он это принципиальным? И современная точка зрения вообще это дифференцирует и считает ли это принципиальным?Р.А. Петрушин: Это не совсем так. Пинель не был первым, кто стал считать сумасшедших больными. Но это был первый раз в истории, когда эта идея становится очень важной в обществе. В Древней Греции, мне кажется, был очень известный, важный философ, который поддерживал идею, что сумасшедшие – это больные, которые должны лечиться, и были уже соответствующие практики. Мне кажется, что Пинель родился в мире, который позволял ему заниматься своим делом так, как он хотел. Но это не Пинель столь важен как человек, это в большей степени изменение общества, которое рассматривает с тех пор сумасшествие как болезнь. До этого, мне кажется, были другие философы, другие психиатры, другие врачи, другие люди, которые также считали, что сумасшествие – это болезнь, но это не было столь важным в обществе. Такое важное изменение в мире происходит в эпоху Французской революции, появляется новое мировоззрение, что мне кажется очень интересным.
А.Д. Корчинов: И новое определение просто обуславливает новый подход?
Р.А. Петрушин: Да. И новый подход общества.
А.Д. Корчинов: Современная точка зрения придерживается этого, подтверждает, развивает эту идею?
Р.А. Петрушин: Можно вспомнить Мишеля Фуко. Когда он говорит об истории сумасшествия, когда он говорит о «психиатрической власти», он считает возможным делить историю на большие отрезки времени, и на самом деле он считает, что со времен Французской революции до сих пор существует та же система, она не изменилась; и с Античности до Французской революции в основном ничего не изменялось. Сохраняется идея иерархии среди людей, что есть Бог, Отец, Король, и есть другие субъекты. Он считает, что во времена Французской революции появилась идея равенства – что все люди одинаковые, равные, и это очень интересно. Он считает, что в целом не существует разницы между демократией и тоталитаризмом. То, что он говорит, очень интересно, потому что это очень неожиданно. Он считает, что это такой феномен, когда группа равных людей может либо исключать «иностранцев», и тех, кто слишком отличается, либо знать и соглашаться, что «иностранцы» существуют и оставлять им место. Для него единственная разница между тоталитаризмом и демократией – это место другого человека, человека, который не такой, как остальные. Это очень интересно, на самом деле. Он говорит, что сейчас не существует такой идеи, что у людей есть иерархия, или это не так важно, как это было в прошлом. Это может быть ответ на Ваш вопрос.
Участник семинара (СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева): Вы сказали, что в основном работаете с подростками, которые имели суицидальные мысли. У вас во Франции в принципе есть такая сепарация в психотерапии, в психоанализе по определенным направлениям невротического круга? Вы брали себе таких больных или они так попадались с суицидальной направленностью? Р.А. Петрушин: Можно сказать и да, и нет. Мне кажется, что сейчас во Франции мы считаем, что невроз не существует.
Участник семинара: Меня очень удивило, что Вы работаете с больными с суицидальными мыслями, для нас это показание к госпитализации, а Вы их именно ведете. Если к Вам больной обращается с такими мыслями, как долго Вы должны его наблюдать, и как часто Вы назначаете ему встречи для работы с ним?
Р.А. Петрушин: Есть очень мало законов, которые говорят мне, как я должен работать. Есть практики, но мало законов. Есть только такая практика, что нужно держать в больнице три дня подростка, который хотел совершить суицид.
Участник семинара: То есть если к Вам обращается такой пациент, Вы сразу госпитализируете его на три дня, а потом работаете с ним?
Р.А. Петрушин: Это зависит от отделения. Как я сам работал: я сначала наблюдал их в больнице, а потом я наблюдал их на консультации, проводил психотерапию. Есть ситуации, когда на отделении слишком много подростков и когда психиатры, которые работают в больнице, не могут продолжать наблюдать подростков, которых они встретили во время госпитализации. Это не был мой случай. На самом деле это была очень маленькая больница, где я работал, и у меня была возможность (а также меня просило руководство больницы) наблюдать и заниматься психотерапией с подростками, которых я встретил во время госпитализации. Очень часто это были подростки, которым было сложно возвращаться на консультацию, и моя работа была им звонить: «Где вы? Как дела?» Я очень много звонил, это очень часто были консультации по телефону. И у меня также был опыт психотерапии по телефону: это была пациентка, которая не могла придти, я никогда не видел ее, и я только говорил с ней по телефону. Это длилось, может быть, восемь месяцев.
В.В. Бочаров: Мне все-таки непонятно. Здесь в России, можно сказать, душевнобольной и сумасшедший это синонимы, наверняка для обыденного сознания, но также и психиатры часто используют эти слова как эквивалентные. В этой связи, что Вы имеете в виду, когда говорите, что произошла очень важная вещь, когда сумасшедших стали рассматривать как душевнобольных, а до этого их рассматривали каким образом? Как одержимых? Имела место мистическая интерпретация состояния?
Р.А. Петрушин: Предполагались очень разные причины, одна из причин – это Бог, который дал человеку стать сумасшедшим, есть другие причины или типы рационализации. Лакана считает, что не существует причины, есть только рационализации, поводы, и значит, в представлениях французского общества до Французской революции были другие типы рационализации. Я не знаю точно, что это было, но может быть, было такое представление, что это Бог, который решил, что человек становится сумасшедшим.
В.В. Бочаров: Там даже были разные формы? Вселялся дух враждебный или заключался договор…
Р.А. Петрушин: На французском есть разные слова, обозначающие сумасшествие. Обычный перевод для сумасшедшего: по-французски это «fou», но есть другие понятия, которые позволят представить, как люди видели причину сумасшествия.
В.В. Бочаров: Второй вопрос абсолютно частный. Когда Вы говорите, что в соматической больнице должны лежать суициденты, что Вы имеет в виду? Они должны лежать после попытки или достаточно суицидальных мыслей, высказанных где-либо, например, на психиатрическом приеме или в беседе с врачом, чтобы человек был госпитализирован?
Р.А. Петрушин: Это зависит от состояния. Очень хорошо, когда госпитализация происходит до суицида, то есть когда есть идея суицида, но он еще не совершается. Но это может быть и должно быть после попыток суицида. Есть очень много случаев, когда подросток не говорит, что хочет покончить с собой. Но когда психиатр во время консультации чувствует, что госпитализация необходима, тогда, да, он пробует организовать госпитализацию до суицида в общую больницу.
Участник семинара: А какие в этом плюсы? Почему именно туда?
Р.А. Петрушин: Это все зависит от состояния. На самом деле, это не диагноз определяет лечение, а состояние пациента. Состояние определяет, каким будет лечение.
Участник семинара: Возможно, я не поняла. Вы говорите, что лучше госпитализировать в соматическую больницу. А почему в соматическую? А почему не в психоневрологический диспансер?
Е.А. Трифонова: Возможно, это частный вопрос? Обсудим его позже? Есть какие-то вопросы еще?
Далее >>
