Семинар "Нейробиологические основы посттравматического стрессового расстройства" Часть 3

Л.А. Ватаева: Я Вам сейчас объясню. Порсолт брал ответственность только за то, что протестировал огромный список препаратов. Его первая статья, собственно говоря, представляла собой только список тех препаратов, которые используются в клинике. Он показал, что все эти препараты оказывают влияние на данную двигательную активность. Можно сказать, что какое-то животное пытается избежать и борется, а какое-то не борется. И сейчас этот тест является общепринятым для проверки фармакологических препаратов на валидность. Это две раздельные ипостаси: с одной стороны, фармакологическое тестирование, а с другой – модель поведения. Эта модель активно используется и дает много научных данных, которые я не буду перечислять.

Е.А. Рыбникова: Разрешите мне добавить, а то мне не дали ответить на этот вопрос. Я хочу сказать буквально пару слов по поводу моделей депрессии. Мы, то есть наша группа, изначально не «поведенцы» и не «ВНД-шники», в отличие от Людмилы Анатольевны. Но мы стараемся найти какие-то нейроэндокринные маркеры и корреляты. В отношении эндогенной депрессии скажу несколько слов. Есть модель депрессии как выученной беспомощности М. Селигмана и Бигли. Есть четкие эндокринные и нейроэндокринные корреляты эндогенной депрессии, и это признавалось нашими психиатрами. Есть кортиколиберин-дексаметазоновый тест, который широко применяется в клинике. И на показаниях дексаметазонового теста диагностировалась эндогенная депрессия. Есть монография 70х годов Ю.Л. Нуллера, в которой ПТСР называлось еще «реактивной депрессией», и там показано то, что Ракель Яхуда показала через двадцать лет. Что у больных с реактивной депрессией дексаметазоновый тест не нарушен.

И.П. Лапин: Мы с Ю.Л. Нуллером из одной лаборатории.

Е.А. Рыбникова: Тогда Вы понимаете, о чем я говорю. Но дело в том, что этот эндокринный паттерн является объективным для эндогенной депрессии. Мы имеем гиперфункцию, повышение базального уровня кортизола, и мы имеем нарушения дексаметазонового теста.

А.Н. Алехин: Уважаемые коллеги, я прошу помнить, что мы находимся в психологической аудитории и все эти страшные слова просто пугают наших сотрудников. [смех]

Я бы акцентировал внимание на следующем. Любая модель – это всего лишь модель, и об адекватности говорить трудно. Я видел посттравматическое стрессовое расстройство у участников похоронных команд, которые сами не подвергались жестоким воздействиям, но, тем не менее, страдали потом развернутыми клиническими формами. И понятно, что человеческий механизм отождествления с жертвой несколько иной и более психологический.

Я хочу задать один вопрос. Скажите, пожалуйста, Елена Александровна, что необходимого привносит понимание метаболизма или динамики метаболитов при посттравматическом стрессовом расстройстве? Я хочу сказать, почему мне, например, недостаточно объяснения с помощью электрических цепей или движения энергии? Почему мне нужны именно метаболические процессы? Кортизол, нейрогормоны и так далее… И я думаю, что с расширением спектра реагентов мы будем находить все новые вещества в биологических жидкостях…

Е.А. Рыбникова: Дело в том, что это все зависит от того, с какой колокольни, как говорится, вы за этим наблюдаете. Есть клиническая психология, в которой я ничего не понимаю, потому что я нейробиолог. Но сами психиатры неоднократно говорили, что им необходимы объективные критерии и маркеры, биомаркеры. И собственно во всем мире поиск биомаркеров ведется очень активно. Если мы не представляем, что происходит на нейробиологическом, нейрохимическом уровне в мозге, то мы не можем предсказать, в каком направлении нам следует искать эти маркеры.

А.Н. Алёхин: Елена Александровна, ну есть МКБ-10, перечень расстройств, соответствующих диагнозу посттравматического стрессового расстройства. Там прописано. Точно так же как шизофрения или депрессия. У меня есть клиническая феноменология, я её применяю. Нужны ли мне маркеры для диагноза пороков сердца, если есть аускультация, какие-то инструментальные, физические методы исследования?…

Е.А. Рыбникова: Но сейчас же есть объективные методы исследования порока сердца. Та же электрокардиограмма...

А.Н. Алёхин: Хорошо, да. А метаболиты чем мне помогли бы в этом случае?

Е.А. Рыбникова: В данном случае мы ведь ведём исследование, всё-таки пытаемся понять ещё механизм патогенеза. Я понимаю, что это может быть фундаментальный интерес, значим он для психологов или нет, я не знаю, но бывают случаи какие-то сложные для диагностики патологии. Когда вы, допустим, не знаете. Я не специалист, но могу представить себе ситуацию, когда вы не можете сказать, либо это депрессия, либо это посттравматическое стрессовое расстройство [А.Н. Алёхин: Я понял] Тогда дифференциальная диагностика этих маркеров, когда они специфичны, вам очень может в этом помочь, то есть сделать диагностику более объективной.

А.Н. Алёхин: У нас психологи делают это с помощью опросников, когда не могут понять, тревожность это или депрессия, надо взять опросник тревожности и опросник депрессии.

Е.А. Рыбникова: Вы знаете, ведь все эти штампы, это тоже схематизация, и понятно, что у вас своя схема, а у нас своя.

Кенунен Ольга Геннадьевна (кандидат биологических наук, доцент кафедры клинической психологии): Можно вопрос?

А.Н. Алёхин: Конечно, Ольга Геннадьевна. Только давайте помнить, что у нас семинар методологический.

О.Г. Кенунен: Может быть, как раз к методологии, потому что, мне кажется, это вопрос принципиальный – вопрос моделей, экспериментальных моделей: насколько они валидны разным видам психопатологий. Насколько я помню, три критерия валидности экспериментальной модели. Во-первых, то, что Вы сказали, – причины, то есть на этиологию намёк. Второй – это проявления, симптоматика. И третий – это фармакология. Это те препараты эффективны, которые работают в клинике и не эффективны те, которые в клинике не работают. Что касается теста Порсолта, то это не тест депрессии, и сегодня и не только сегодня об этом уже говорили, это тест для отбора антидепрессантов – это разные вещи. Это не тест депрессии.

Теперь по поводу Вашей модели. Конечно, и я в том числе, не так давно среди физиологов, примкнувших к фармакологам и медикам, билась над созданием той или иной модели психопатологии. Это нужное дело потому что, Анатолий Николаевич, отвечая на Ваш вопрос, потому что надо понимать, что это такое и как с этим бороться. К вопросу о модели, возвращаемся к валидности, ПТСР, насколько я понимаю, ничем не лечится. Антидепрессанты не работают, бензодиазепины не работают – мы третий критерий не можем принципиально проверить по Вашей модели.

Е.А. Рыбникова: В принципе, используются классические антидепрессанты, ингибиторы реаптейка серотонина в клинке. Это препараты первого выбора. И мы скрининг такой проводили совместно с психиатрами Военно-медицинской академии. Те препараты, которые всё-таки работают, работали по нашей модели.

О.Г. Кенунен: Я хотела бы уточнить по Вашим результатам. Во-первых, какой тест на депрессию Вы использовали? Это плавание, как я поняла, да?

Е.А. Рыбникова: Нет, нет! Там была батарея тестов, я просто не стала об этом говорить, чтобы не загружать этими общепринятыми вещами. Это целая батарея поведенческих тестов – на двигательную активность, на тревожность животных…

О.Г. Кенунен: Нет, простите, наверное, Вы меня не поняли. Вы сравнивали по изменениям гормонов животных двух групп, чтобы показать специфичность данной модели, отличие её от модели депрессии. Какая модель депрессии Вами использована?

Е.А. Рыбникова: Выученная беспомощность, классическая модель Селигмана-Бигли – неизбегаемый аверсивный стресс.

О.Г. Кенунен: И второй вопрос у меня по поводу контрольной группы. Вы сравнивали и показывали кривые на контрольной группе и на экспериментальной, что служило контролем?

Е.А. Рыбникова: Было несколько контролей, это тоже очень интересный вопрос. Потому что сам рестресс, этот непродолжительный стресс, всё равно стресс, поэтому использовался просто наивный контроль и животные, которые не подвергались до этого травматическому стрессу. То есть они просто переживали «рестресс», но для них это был первый опыт, то есть чувствительность к этому стрессу у них была совсем не такая, как у тех, которые пережили до этого патогенное воздействие травматическим стрессом. И это необходимо делать, показать, что не сам маленький эпизод вызывает такие изменения, а именно необходима была предшествующая травматизация животных.

О.Г. Кенунен: Это действительно вопрос сложный…

Е.А. Рыбникова: Мне трудно Вам объяснить, потому что мы с Вами совершенно на разных языках говорим…

О.Г. Кенунен: Все же мы с Вами, я надеюсь, на одном говорим.

Е.А. Рыбникова: Я имею в виду с психологом, поэтому мне объяснить эту терминологию сложно.

О.Г. Кенунен: И ещё, простите, я понимаю, что время нас поджимает. Я хочу подсказать, посоветовать обратиться к исследованиям Юрия Львовича Нуллера, а конкретно: к его совместным исследованиям с Морозовой Мариной Геннадьевной, биохимиком на тот момент, она работала в институте Бехтерева. Исследовались больные с деперсонализацией. На что я намекаю – на фактор времени – и это было показано на больных с деперсонализацией. Острая деперсонализация – совершенно одни изменения показателей ГГНС системы; средняя длительность – то есть 5-7 лет и совершенно другая история; если стаж 10-15 лет (таких больных было немного, фактически двое, может, чуть больше – пятеро, потому и работа получилась не очень завершенная) – там абсолютно иные изменения этой системы. Это и к моделям имеет отношение и к тем нестыковкам и расхождениям классических данных по кортизолу и то, что было показано на офицерах полиции. То есть не такое принципиальное расхождение между ПТСР, изменением ГГНС-системы, и депрессией, как это кажется. Это зависит от того, какой временной срез берётся.

Е.А. Рыбникова: А эти данные, о которых Вы сказали, и исследования я сегодня уже упоминала, говоря о дексаметазоновых тестах.

О.Г. Кенунен: Это не про дексаметазоновые тесты, это изменение кортизола, глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Это конец, наверное, 1990-х годов, когда Марина защищалась… Изяслав Петрович, не помните?

И.П. Лапин: Нет…

Е.А. Рыбникова: Относительно модели и отсроченных изменений. Дело в том, что, естественно, системы животных совершенно другие, чем у человека. Я понимаю, даже по МКБ-10 ПТСР диагностируется естественно не в острый период, но в моделях на животных срок 7 дней – это большой срок. Эти нарушения довольно долго сохраняются у животных потом. Но дело в том, что нас интересует и этот острый период, потому что на самом деле патология формируется именно в этот момент. Важно понять, что же, собственно говоря, пусковым фактором являлось. А потом уже, может быть, мы сможем спрогнозировать, чтобы на выходе «ловить» уже клинический результат, то есть не от конца идти к началу, а от начала в конец. Понимаете, нас интересуют, конечно, вопросы механизмов, и мы верим, естественно, что это будет очень полезная и ценная информация не только для фармакологов, но и для психиатров.

А.Н. Алехин: Уважаемые коллеги! Я вот продолжу эту мысль, что печально: мы все время тонем в содержании. И вот даже тот спор, который сейчас разгорелся среди специалистов, ― это спор о содержании, а семинар называется методологическим. Я вспоминаю фильм Сокурова «Фауст» последний. Начинается он с того, что Фауст препарирует труп, перебирает внутренности и в конце концов обтирает лоб рукой и говорит: «И нету там души». Понимаете? Я помню еще покойник Хлуновский изучал метаболизм поврежденного мозга и показывал, какие там сложные мозаики возникают. Но мы можем просто взять кровь у пациента и уже тем самым изменить его статус гормональный.

Здесь вопрос – вот в ПТСР что самое интересное, сложное и важное: за счет чего облегчается фиксация вот этого переживания. И почему это переживание приобретает автономный характер и начинает воспроизводиться под влиянием совершенно случайных стимулов? Если говорить о психомеханике процесса, да, и, конечно, ни электрическими, ни биохимическими ― никакими другими моделями вряд ли мы здесь нащупаем какой-то механизм. Но мне хотелось бы услышать психологов: какой вопрос у них возникает, когда они слышат о моделях вот такого вот распространенного психического расстройства? Кстати, Н.В. Тарабрина занималась психологическим изучением посттравматического стрессового расстройства, но там просто его переописание через множество психодиагностических шкал и дальше уже, как положено, с помощью аппарата математической статистики показано, как много разных расстройств бывает. То есть что здесь важное: где можно провести мостики между, скажем, знанием психологическим, феноменологическим, клиническим и вот тем нейробиологическим подходом, который предлагается? Иначе же получается, что все делается отдельно.

Е.А. Рыбникова: Вы понимаете, дело все в том, что опять же я смогу сказать только с позиции нейробиологии, как воспринимается этот феномен и какие могут быть предположительно механизмы. Можно предположить, но Вы опять же скажете, что я не о том говорю. Наверное, не секрет, что, в общем-то, память и процессы памяти, обучения, они имеют сложную нейрохимическую «кухню» в нашем мозге. И вот именно то, что наблюдается при ПТСР, в частности с симпатической, норадренергической активацией, как раз является тем базисом возбудимости и этих процессов в мозге. Создается патологический контур, который может лежать в основе этих нарушений. Как мы уже говорили, там идет, с одной стороны, дезингибирование этого контура вообще: норадреналин из синего пятна через все эти проекции в передний мозг, в передние отделы, обеспечивает определенный уровень бодрствования, arousal так называемый, и это определяет, в общем-то, реактивность организма во многом к каким-то ситуациям. С другой стороны, если это чрезмерный, гипертонус норадренергической системы, значит, это гипервозбудимость какая-то, hyperarousal.

А.Н. Алехин: А существуют ли модели, которые покажут, что в состоянии определенной интенсивности стресса облегчается обучение?

Е.А. Рыбникова: Я думаю, что вот эта корреляция с обучением была уже показана неоднократно. Здесь, наверное, Людмила Анатольевна может сказать лучше, чем я, потому что я с обучением никогда не работала.

А.Н. Алехин: Но вот в гимназиях российских пороли же школьников…

Е.А. Рыбникова: Нет, это просто предполагается, действительно, что…

А.Н. Алёхин: Изяслав Петрович, пожалуйста. У нас такая форма работы: как психолог психологу.

И.П. Лапин: Как психолог ― всем. Я буду говорить без гормонов, без мозга, без всего этого. Я буду говорить на психологическом уровне, как будто я не знаю, что есть норадреналин, есть кортикостероиды, даже есть кинуренины, которые здесь не упоминались, которые в основе всего этого лежат. Я буду говорить только о психологии. Что же я хочу сказать? Что нас смущало очень и, наверное, других смущает. В какой мере психология человека, личность (значит, система отношений) является более определяющей, чем что-то другое. Пример: два раздражителя ― падает на голову кирпич или птичка капнула. Ну как можно сравнивать? Тут от кирпича, конечно, будет огромная реакция… Это большой стресс. А птичка ― как бы нет. А если у человека реакция на птичку намного более эмоциональная, чем на этот кирпич… Это не для шутки говорю… Серьезно, мы часто видим, что определяющим является не что было, а как человек как личность (вот она, психология!) реагировал – его отношение. Смотрите: общемедицинское, общечеловеческое ― побочные эффекты лекарств. Вот она, психология… Важно не то, есть у человека бессонница или нет, тяжелая она или легкая. Важно, как человек относится к ней. Вот она, личность ― система отношений. Один человек относится к полной бессоннице так, что, «ну что ж поделаешь, надо лечиться», а другой совершенно нетерпимо относится к малейшему нарушению сна. Психология человека как личности, она проявляется именно тем, что вот это слабенькое недосыпание на нем больше сказывается, чем на другом человеке – полная бессонница, и даже если определять по гормонам. Не что человек пережил, большое землетрясение в 8 баллов или маленькое, а психология: как эта личность реагировала на большое и на малое.

Поэтому, мне кажется, вот чего не достает, говоря на научно-методическом семинаре на психологии. Не достает изучения, при всех этих вариантах, которые бывают, от землетрясения до погребальной команды, ― отношения. Вот в этом сказывается личность. Какое отношение к тому фактору или к тем обстоятельствам, которые человек переживает, потому что это и есть психология.

А.Н. Алехин: Тогда у меня вопрос: отношения, модальность отношений, их можно моделировать в этих биохимических, нейробиологических моделях?

Е.А. Рыбникова: Возвращаясь к практическим исследованиям Ивана Петровича Павлова о типах высшей нервной деятельности или трактовке темперамента, согласно которой различные типы темперамента имеют совершенно четкие нейробиологические, нейрохимические корреляты. Также вот в случае Вашего примера я бы, например, не поручилась, что у этих двух людей с разной реакцией на бессонницу нет исходных нейробиологических или нейрохимических различий. В данной ситуации можно говорить о предрасположенности. Важен фактор предрасположенности в зависимости от индивидуальных особенностей личности, предрасположенности к развитию вот этих, так сказать, нарушений, патологии в данной ситуации. Но ведь нельзя поручиться, что вот эти люди с разным отношением к ситуации не имеют, ну, допустим, разный уровень, грубо говоря, норадреналина или кортизола. Почему и говорят, что, возможно, низкий кортизол у людей с ПТСР был еще до развития расстройства и это определило их предрасположенность – организм не способен был адаптироваться к таким сверхсильным стрессам. Так вот, на основе нейробиологии…

Далее>>