Семинар Нейробиологические основы посттравматического стрессового расстройства Часть 4

А.Н. Алехин: То есть в идеале такой вот вопрос хотел задать. Обладая необходимыми инструментами, реагентами, мы могли бы добраться до таких индивидуальных различий реагирования, которые в психологии называют отношением?

Е.А. Рыбникова: Да, но мы должны понять, где их искать с точки зрения объективных биологических маркеров. Поэтому много моделей на животных. Ведь те же животные, допустим, имеют разные типы избегательного поведения, а в отношении ПТСР это один из компонентов, который изменяется – при ПТСР усиливается избегательное поведение. Животные обладают разными стратегиями, разными активностями – бывают активные, бывают пассивные и т.д. Просто можно делить по разным компонентам, но действительно нужно знать, где искать объективные качества, прежде чем сравнивать…

А.Н. Алехин: Но еще вопрос, который не снимается – зачем искать?

Е.А. Рыбникова: Для нас такого вопроса не существует…

А.Н. Алехин: А вот все-таки?

Е.А. Рыбникова: На этом, собственно говоря, стоит вся современная медицина и фармакология – для того чтобы лечить. Я еще не сказала, что мы работает над этими моделями вовсе не для того чтобы механизмы выявлять, это наш побочный эффект, а мы ищем способ лечить это заболевание. В том числе немедикаментозно. Например, методика, связанная с многократным воздействием высотной гипоксии, т.е. баротерапия. Давно было известно, что баротерапия имеет анксиолитический эффект, много других эффектов, но мы разрабатываем схемы конкретные, чтобы лечить различные виды патологии, не только в ПТСР или депрессию, но и ишемию, например. И это тоже такой тренд экспериментальный. Если мы создали патологию в модели и мы ее вылечили, посмотрели, что при этом изменяется, то значит, это и есть важная патогенетическая роль. И наоборот: мы можем найти новые пути воздействия, разработать новые селективные препараты.

Вот вы сами говорили и я говорила: нет антидепрессантов, которые бы селективно действовали бы на механизмы патогенеза ПТСР, потому что даже ингибиторы реаптейка серотонина, которые сейчас являются препаратом основным, используемым с нейролептиками в разных комбинациях, они тоже неспецифические. Более того, они вызывают изменения относительно биомаркеров р11, как раз не корректируя нарушения ПТСР, а усиливая его. Я знаю, что на кафедре фармакологии Военно-медицинской академии, и в зарубежных исследованиях, пытались просто вводить этим больным кортизол: раз у них низкий кортизол, давайте сделаем заместительную терапию. Но это невозможно без понимания этих механизмов, которые я показала, без знания о том, что есть сенситизация обратной связи. Понятно, что в остром периоде пациентам, возможно, будет легче от этих глюкокортикоидов, которые им вводят. Но, с другой стороны, если вы понимаете, что есть сенситизированная обратная связь, то будете учитывать, что у них эндогенные группы кортикоидов потом не образуются уже никогда.

А.Н. Алехин: Какие еще есть вопросы, коллеги? Пожалуйста…

Бабурин Игорь Николаевич (кандидат медицинских наук, заведующий физиотерапевтическим отделением СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева): Скажите, пожалуйста, кроме гормональных показателей, были ли данные, может быть, Вы исследовали по параметрам окислительного стресса – раз, по параметрам микроэлементов – два, и, может быть, что-то еще: атерогенные показатели, метаболический синдром. Что-то еще?

Е. А. Рыбникова: Мне неизвестны такие данные, не так много информации в этой связи. Но что касается окислительного стресса, это мы планируем делать, потому что мы подозреваем, что процессы окислительно-восстановительные могут играть какую-то роль. Все это фундаментальный интерес представляет, и есть такая концепция современная, что в основе психоэмоционального стресса также лежит окислительный на первых этапах.

И.Н. Бабурин: Более того, такие данные литературные в общем-то есть, немножко, но есть. Они, правда, не про ПТСР, скажем невротические расстройства.

Е.А. Рыбникова: Да, я хочу сказать, что вот эта вот тенденция, она сейчас все более и более вырисовывается. Но каких-то квинтэссенций нет. Я не могу сказать…

А.Н. Алехин: Вот Гиппократ все ясно описал: четыре жидкости и их смешение. А ведь все сложнее оказывается… Людмила Анатольевна, пожалуйста.

Л.А. Ватаева: Я, как человек более знакомый с этими работами, работами лаборатории, просто хотела дать кое-какие пояснения. Елена Александровна, видимо, пожалела психологов и не привела все свои данные. Я должна сказать, что это молодой доктор наук, доктор наук, работающий на очень современном уровне. Елена Александровна работала и с антиоксидантными системами, владеет всеми современными данными и методами внутриклеточных трансдукций и регуляций. Необходимо иметь в виду сложность этой системы, которую как раз пытались исследовать в этой лаборатории. Это система, в которой очень много факторов, действующих и противодействующих, взаимодействия между ними очень сложные. Тогда, понимая какова сложность всей этой структуры, можно понять, на мой взгляд, где эта собственно душа и есть. Потому что там все на взаимодействиях, и никогда не знаешь, в какую сторону сдвинется эта система – в эту или в другую, потому что это многофакторная система. Вот вам душа, понимаете, в какой-то степени.

А.Н. Алехин: Где?

Л.А. Ватаева: А вот в сложности этой системы. Мы до конца понять этой системы, честно должны сказать, не можем сейчас. Но то, что пытаемся исследовать, Елена Александровна действительно умеет это делать, это действительно так. Подождите, может быть, пройдет какое-то время, кто-то наберется смелости из молодых, создаст синтетическую теорию.

А.Н. Алехин: А возможно ли это? Вот в ведь вопрос методического семинара, возможно ли это в принципе?

Л.А. Ватаева: В принципе, возможно.

А.Н. Алехин: Мне кажется, что нет…

Л.А. Ватаева: Мы можем увязать определенные составляющие. Конечно, всю систему мы не охватим…

А.Н. Алехин: А что толку не всю? Нельзя же быть чуточку беременной?

Л.А. Ватаева: Можно. [смех в аудитории] В данном случае можно, несмотря на то что мы знаем механизмы только частично.

А.Н. Алехин: А дальше умопостроение…

Л.А. Ватаева: Нет-нет. Очень много сделано для практической медицины…

А.Н. Алехин: Людмила Анатольевна, я как раз понимаю…

Л.А. Ватаева: А Вы сейчас попробуйте, введите в обиход лекарство без тестов…

А.Н. Алехин: Я буду пищевые добавки вводить, их не надо тестировать…

Л.А. Ватаева: А ну да, понятно…

А.Н. Алехин: Но я вспоминаю талидомид, после которого рождались уродцы, пока не пришло в голову, что он тератогенным действием обладает. Это кто-то посидел, подумал, «ах, тошнить прекратило», давайте назначать, а потом дети рождаются с физическими дефектами. Мне кажется, любая естественная модель неизмеримо больше любой искусственной модели, которую мы умопостроением можем задать. А значит, всегда останутся пятна, которые мы не учли.

Л.А. Ватаева: Безусловно. Только Господь Бог все знает…

А.Н. Алехин: Хорошо, Людмила Анатольевна... Виктор Викторович?

Бочаров Виктор Викторович (кандидат психологических наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической психологии СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, доцент кафедры психологии экстремальных и кризисных ситуаций СПбГУ): Во-первых, я согласен с Вами, Анатолий Николаевич, что для психологов – это, в общем, шок. Потому что действительно очень сложно и очень интересный доклад, особенно интересно, что он на современном уровне сделан. Но я не могу избавиться от того ощущения, что действительно здесь центральный момент выбора модели. И абсолютно согласен с теми высказываниями, которые были от профессора Лапина. Действительно ли эта модель, которая выбрана, адекватна? Хочу добавить ещё один аспект, собственно с психологической точки зрения он звучит примерно так. Мне кажется, что в этой модели игнорируется самое главное: мы говорим о личности, да, но ведь это не что иное, как система формирования жизненного опыта, как способ интеграции жизненного опыта. Если вот этот момент не учитывается, а берется крыса и эта крыса не исследуется с точки зрения её реагирования на все другие жизненные ситуации… Да, может быть, я здесь утрирую и не знаю, Вы говорите о том, что есть целая система тестов для отбора крыс и так далее… Но для меня ведь что такое ПТСР? С некоторой натяжкой, возможно, можно сказать, что это способ нетрадиционного внедрения предшествующего опыта, который говорит о какой-то дезинтеграции жизненного опыта. Жизненный опыт настолько дезинтегрирован, что отдельные его элементы приобретают особую автономность. И если я совсем в модели избегаю момента интеграции жизненного опыта, то я исследую что-то, но я исследую не ПТСР. Это с психологической точки зрения, потому что, конечно же, психологически личность это всегда смысл, это всегда смысл деятельности, а смысл деятельности всегда приобретается только в процессе этой самой жизнедеятельности, в формировании и построении различных отношений. Поэтому если бы вы брали различных крыс с различным жизненным опытом и так далее...

Е.А. Рыбникова: Более того, я Вам могу сказать, что такая работа сейчас проводится, для этого есть так называемый онтогенетический подход, и он очень активно развивается и в нашем институте. Что такое онтогенетический подход? Это когда мы начинаем воздействовать на животное ещё с того момента, когда оно находится в утробе матери. И мы можем предъявлять совершенно разные воздействия, то есть мы формируем животному жизненный опыт – такой, какой нам захочется, а потом смотрим, что изменяется у него с этими механизмами реагирования, в том числе и гормональными. Там же все очень сложно и очень интересно, и чувствительность к ПТСР в этой модели, естественно, тоже меняется. Более того скажу, в мире очень много онтогенетических моделей ПТСР.

В.В. Бочаров: Да, так вот, работа в этой парадигме, на мой взгляд, имеет больше оснований создать адекватную модель для исследования ПТСР на животных. И второе замечание, которое у меня есть: я вспоминаю фрейдовское высказывание, Зигмунда Фройда, о том, что он долгое время молодых психоаналитиков удерживал от какой-либо попытки физиологически объяснить наблюдаемые феномены, потому что иннервация, расширение сосудов и так далее слишком заманчивы для того чтобы объяснить все многообразие психологических феноменов. И пытался решать задачи на чисто психологическом уровне. Возможно, что ещё просто не настал период, когда действительно возможно интегрирование. Сейчас, когда я услышал Вас о том, что воздействие идет уже в утробе матери, то мне представляется… (речь ведь идет про крыс, да? [Е.А. Рыбникова: Да, естественно, мы про модели с вами говорим])… что смысловое воздействие в утробе матери создать довольно трудно. Речь идет все-таки о каких-то физикальных мерах, физическом воздействии или фармакологическом воздействии, но это совсем не то, что разрешение различных жизненных задач и интеграция жизненного опыта. То есть эти онтогенетические модели, на мой взгляд, они должны прежде всего строится на понимании того, что каждый раз индивид, или там, я не знаю, особь, решает определенные смысловые задачи, особым образом соотнося себя со всей окружающей обстановкой...

Е.А. Рыбникова: Про психологический опыт я, конечно, не скажу, но вот простой пример могу привести воздействия в утробе матери: пренатальная гипоксия, которую очень многие переживают. В Институте акушерства и гинекологии ведутся такие исследования. Что же происходит с ребенком потом? Как Вы думаете, будет ли такой ребенок, который перенес пренатальную гипоксию, более восприимчив к развитию посттравматического стрессового расстройства во взрослом состоянии. Если да, то практически, скажем, таким людям не рекомендовалось бы участвовать в различных вооруженных конфликтах в качестве добровольцев и так далее. То есть здесь было бы какое-то практическое применение.

В.В. Бочаров: Дело в том, что таких условий может быть огромное количество и невозможно их все перебрать... Здесь, конечно, вопрос веры и постулирования – где мы ставим основной акцент. Мне представляется, что все-таки основной акцент необходимо делать на смысле, и в этой связи физические условия имеют второстепенное значение. Гипоксия в условиях беременности, да, наверно сказывается, но сразу же возникает масса всяких бесконечностей – в первой половине, во второй половине беременности, какая гипоксия, как долго она длится и так далее.

Е.А. Рыбникова: Понятно, но мне все-таки кажется, что этот аспект тоже можно как-то исследовать, например, устраивая эмоциональный стресс животным, например, эмоциональный резонанс, есть такая парадигма. Когда это может быть что-то связанное с тем, что говорил Анатолий Николаевич, тоже родственное, т.е. когда одно животное подвергается тяжелому стрессу, скажем, бьется током и кричит, а второе животное, с ним ничего не делают, но наблюдает за тем, как плохо первому животному. Это явление называется эмоциональный резонанс в нейробиологии. И очень так сказать тоже является чистым психоэмоциональным стрессом, т.е. без различного физического воздействия и смотрится его последствия. Если мы создаем, допустим, животному в контексте такие воздействия, а потом смотрим, что же с ним происходит в модели ПТСР.. Это может быть вполне экспериментальная модель, вот того аспекта, о котором вы говорили.

В.В. Бочаров: Да, конечно, я с Вами согласен, но это слишком простые аналогии и из-за этого они мне представляются чрезвычайно опасными.

Е.А. Рыбникова: Ну, понимаете, у нас наука все-таки точная, поэтому мы как-то вынуждены объективизировать и упростить, схематизировать какие-то вещи, поэтому это модели, действительно, это и есть модели, потому что иначе мы никогда вот эту кучу всю не разгребем. Т.е. даже вообще совершенно непонятно, как тогда подходить к этому, если мы не будем вычленять какие то одни компоненты и пытаться.. Так же как, например, исследования на нокаутных животных, то, что сейчас во всем мире считается очень модным и популярным. Когда они берут... нокаутное животное это что такое - они берут выключают какой то ген, и смотрят, что с животным происходи, вот например взяли - шерсть вся выпала, значит этот ген отвечает там за то, чтобы шерсть там росла, или там по витамину D я знаю сделали нокаутных мышей, взяли у них ген, который за предшественник отвечает, взяли выключили и эти мыши стали круглыми как апельсин и абсолютно лысыми. Т.е. понимаете, вот есть какие-то такие модели,.. естественно понятно, что кроме этого провитамина D, там пошли вот эти все каскады, с чем он взаимосвязан и поменялось все остальное, но они сказали, что вот это - оно зависит от витамина D, допустим, от его обмена, его метаболизма. Т.е. конечно, это схематизация в какой то степени и упрощение во многом, так же модели в культурах клеток на западе везде в мире сейчас это очень популярно, потому что с одной стороны им не очень разрешают зеленые работать на животных, не везде можно делать то, что мы делаем, например, бить током, скажем, стрессировать животных и так далее, а они берут культуру клеток. Т.е. они берут стволовые клетки в чашечку Петри их кладут, ну грубо говоря, а потом воздействуют, капают какие-то вещества и создают им стресс, например модель ишемии, так называемая модель ишемии в культуре клеток это депривация кислорода и глюкозы. Вот когда в среду не добавляют кислорода и глюкозы, говорят что это модель ишемического инсульта. Ну, вот например, клеточная модель.

А.Н. Алехин: Я извиняюсь, а правда, что нейролептики случайно открыли?

И. П. Лапин: Ну, я бы так не сказал, но могу точно сказать, как это было. Это когда в парижской клинике дали препарат из группы анестетиков, случайно Лабори и его сотрудник заметили, что наступают какие-то изменения личности, которые похожи на те, которые бывают при купировании. Поэтому в этом смысле это фармакологические фирмы не искали нейролептиков, они искали лекарства для хирургии. Кстати говоря, так открыли и антидепрессанты. Получили. малый, как бы маленький аминазин, а ... , что аминазин, он так. Кстати, здесь говорили: избирательные ингибиторы обратного связывания серотонина. А почему? Кто замкнул антидепрессанты и серотонин? Я не буду вас мучить. Это никто не знал, это открытие нашей лаборатории пошло в мир именно отсюда. Что именно серотонин является определяющим для тимоаналептического, и поэтому антидепрессанты будут теми тимоаналептиками, которые активируют серотониновый... Наиболее простой путь - это угнетение обратного связывания. Так что мы варимся в общем соку.

А.Н. Алехин: Ну что же, уважаемые коллеги, я полагаю, что мы должны поблагодарить за качественные и хорошего уровня выступление, что действительно есть, над чем думать, над чем спорить. Не случайно мы сегодня даже как бы "скрестили шпаги" в разных направлениях. Но методологически для меня и, может быть, это Людмила Анатольевна, Елена Александровна, может, поймут меня правильно. Ведь методологически мне всегда печальным воспоминанием является детское, когда я разобрал будильник - я всё увидел, как это должно было бы быть, но собрать его, чтобы он тикал, обратно, я не смог. И мне кажется, что там, где мы касаемся биохимических или каких-то молекулярных основ, разобрать-то мы можем, но вот как Фауст там копать, собрать обратно всегда очень сложно. И поэтому...

Е.А. Рыбникова: Вы заранее уже убеждены, что собрать мы не сможем.

А.Н. Алехин: Нет! Так это задача нашего семинара методологического - понять, принципиально возможна наиболее адекватная модель или же они принципиально невозможны. Потому что я себе представляю, что такое титрование тех же веществ, метаболитов, которые вы хотите изменить. Это же тоже сам по себе химический процесс, который из поля зрения ускользает. А как действует время суток на содержание электролитов в растворах? Понимаете? Или как действует вид экспериментатора, забирающего кровь у крысы на крысу?

Е.А. Рыбникова: Но ведь мы это учитываем. Время суток учитывается обязательно.

А.Н. Алехин: А Вы другие духи использовали и всё.

Е.А. Рыбникова: Это понятно. Вид экспериментатора все время одинаковый. И потом - у нас же есть контрольные животные, на которых действует тот же экспериментатор, то же время суток.

А.Н. Алехин: Нет, я верю, я хочу верить...

Е.А. Рыбникова: Это на самом деле момент для того, чтобы решать эти вопросы. То есть наше с Вами принципиальное различие в том, что Вы считаете, что они в принципе нерешаемы, а я считаю, что они решаемы.

А.Н. Алехин: Нет, решаемы любые задачи. Нет таких задач, которые...

Е.А. Рыбникова: Другое дело, как далеко мы сейчас находимся от их решения. Конечно, путь нам предстоит неблизкий.

А.Н. Алехин: Мне представляется, что нельзя построить умозрительную модель действительного. Это мое глубокое убеждение. Потому что то, что мы можем видеть... Ну, я говорю студентам так: откуда физики наткнулись на электромагнитные поля, электромагнитные возмущения? Потому что металл издавна был известен человеку. Металл тропен электромагнитным явлениям среды. Но есть лозоходцы, которые ищут воду виноградной лозой. Никто не может объяснить этот феномен. Любые наши модели, они априори могут иметь ограничения, потому что мы имеем дело с природой, а она всегда...

Е.А. Рыбникова: Природа оперирует объективными как раз законами. Там, по-моему, никаких проблем нет.

А.Н. Алехин: Есть. У физиков их тьма... [смех в аудитории]

Е.А. Рыбникова: Нет. Я имею в виду в плане психологии и вот этих разногласий...

А.Н. Алехин: У нас недавно Андрей Анатольевич Гриб выступал, рассказывал про продукцию квантовой физики. У нас психологи перепуганы были. Оказывается, можно предполагать, что кирпич упадет именно там-то и тому-то. И он рассказывал, что в квантовой физике еще больше непонятностей.

Е.А. Рыбникова: Вы меня успокоили. [смех в аудитории]

А.Н. Алехин: Ну что, коллеги, спасибо.

Е.А. Рыбникова: Спасибо. Всего доброго!