А. Ентин: Министерство здравоохранения запустило у нас один из проектов, я его веду. В последние годы были сделаны исследования, в которых было показано, что люди, принимающие антипсихотические лекарства, в среднем, живут на 25 лет меньше. Можете представить себе? Человеку дают лекарство, заранее зная, что есть большой шанс, что человек будет жить на 25 лет меньше! И здесь возникают дилеммы (это, конечно, отдельный разговор) – дилеммы этические. Что мы делаем с этими людьми? Мы их лечим, т.е. мы, может быть, уменьшаем симптоматику психиатрическую, но возникает серьезная побочная симптоматика: кардиометаболические проблемы, диабет, кардио-васкулярные проблемы, ожирение и т.д. Есть группа лекарств серьезного риска, есть целый список, к ним относятся в частности Тразадон, Зипрекса и так далее, в России они тоже применяются, я смотрел. Мы стараемся с психиатрами договориться, чтобы уменьшить дозу или заменить их менее проблематичными лекарствами. Опять же, никто не знает, на какие лекарства человек как реагирует, какое-то лекарство оказывается неэффективным для человека – все индивидуально. И здесь дилемма: что мы делаем с человеком? Лечим или убиваем?
При низком уровне финансирования психиатрической / психотерапевтической службы, не будет работать ничего из того, что я сказал, если очень низкое финансирование. [показывает слайд] Если будет финансироваться меньше, чем на 5% от валового дохода на здравоохранение – ничего работать не будет. Т.е. должны выделяться средства намного больше.
Вопрос такой: как понять, насколько врачи нормально или ненормально окажут вам помощь, даже на частном рынке. Как понять, как узнать, к какому врачу пойти? Как узнать, хороший он или нет? По фамилии не определишь? Как? Как Вы определяете, скажите мне?
Из аудитории: По отзывам.
А. Ентин: По отзывам… Правильно. Сегодня вообще век Интернета – это огромная вещь! Есть большое количество всяких виртуальных и невиртуальных организаций, которые отслеживают качество работы всех врачей, включая психиатров и психотерапевтов. То есть, набрав фамилию, можно увидеть, какие отзывы, какой рейтинг. И если у этого специалиста очень плохие отзывы или больше плохих, чем хороших отзывов, к нему, скорее всего, будут реже обращаться. Сегодня монополии – и это очень важно – монополии на информацию нет ни у кого: ни у правительства, ни у медиков. Что-то ты сделал не так, и кто-то об этом узнал, может напечатать, допустим, в этих организациях, может дать свой рейтинг. И тут уже рынок начинает регулировать: к этому специалисту больше люди не пойдут, ему меньше будут платить.
Должна быть также и государственная регуляция. Допустим, врач пришел пьяный и сделал плохо операцию (надеюсь, такого никогда не произойдет). Конечно, должно быть законодательство, уголовная ответственность за подобного рода ошибки, то есть за ошибки врачи должны караться. Человек должен не только финансово отвечать, но и уголовно. Должен быть страх наказания, мне так кажется.
Должны быть четкие установки в отношении того, как человек должен работать. В моей профессии четко есть условия: как я должен работать, что этично, а что – нет, что мне можно, что мне нельзя. И четко разделяются, какие экзамены я должен был пройти. Путь лицензирования очень важен.
Государство не решает, что есть хорошее лечение, а что плохое, это решают профессиональные союзы, ассоциации. Это негосударственные институты, в которых решают, насколько вы правильно действуете, и могут лишить вас лицензии. А если вы лишаетесь лицензии – вы не можете больше практиковать, если вы попробуете практиковать как врач или психотерапевт без лицензии, то в нашей стране (я не знаю, как здесь) вас посадят.
А.Н. Алёхин: В связи с этим вопрос. Как у вас решается вопрос о компетенции врачей-психиатров и психологов. У нас все психологи хотят заниматься психотерапией, но закон запрещает это делать напрямую. И само понятие психотерапия… у нас этим по законодательству занимаются психиатры, но психологам-то больше делать нечего, кроме как психотерапией заниматься – все занимаются психотерапией. Как у вас решается этот вопрос?
А. Ентин: Решение простое – экономическое. Если двадцать лет назад было много психотерапий, было много психотерапевтов, особенно психоаналитиков, которые занимались также психотерапией, то сегодня мир изменился – теперь этим заниматься невыгодно. Сегодня психотерапия отдана на откуп следующим специальностям. Это профессии, дающие право, с точки зрения каждого штата, закона, профессиональных ассоциаций, заниматься психотерапией. [показывает слайд] В принципе психотерапевтическую помощь могут оказывать клинический психолог, социальный работник и медсестры. Как-то, как я понимаю, не очень актуально здесь? Сейчас объясню, что это такое. Что такое у нас психиатр? После окончания медицинской школы (у нас это называется «школа») и четырех лет интернатуры, то есть специализации при какой-то клинике, как правило, при какой-то больнице психиатрической, он должен сдать тяжелейшие экзамены еще на психиатрию, и ему дают право быть психиатром-врачом. Это еще не психотерапевт. Чтобы быть психотерапевтом, он должен еще отдельно, пройти обучение, допустим, в Институте психоанализа или когнитивно-поведенческой терапии и так далее, и тогда он может принимать пациентов.
Я вам скажу, почему психиатры практически не ведут психотерапию у нас, — не выгодно экономически. Страховка оплачивает за каждого клиента психиатру, допустим, сто долларов за клиента. Теперь, чтобы осуществлять психотерапию, нужно минимум 45 минут на сессию, как требует сегодня страховка. Психиатр же может посмотреть за 45 минут, как минимум, трех клиентов. Ну, не минимум, а в среднем. К сожалению, сегодня это как поток, потому что страховку меньше платят. То есть он за 45 минут или за час (а психоанализ, допустим, желательно, чтобы был час), вместо одного человека посмотрит троих или четверых даже, у него клиентов будет в четыре раза больше. Поэтому психиатры сегодня практически не занимаются психотерапией: не выгодно. Она отдана на откуп остальным специальностям. Сейчас посмотрим как.
Чтобы стать клиническим психологом, который имеет право на психотерапию и психологическое тестирование, человек должен у нас сегодня иметь PhD, то есть должен быть доктором [И.П. Лапин: …философии…], да, доктором философии, как у нас это называется. Если у него нет доктората, в принципе, он должен работать в тандеме с психиатром, то есть психиатр должен постоянно супервизировать его. Если он хочет быть самостоятельным, тогда нужна степень. Это клинический психолог.
[Показывает слайд] «Лучше плакать на приеме у психолога, чем смеяться на приеме у психиатра» [смех] Теперь, если мы в процентном отношении говорим, я думаю, что, наверное, процентов 80, если не больше, психотерапия отдана на откуп именно социальным работникам. Слово «социальный работник» понимается везде по-разному. У нас эта профессия уже много лет существует, и она разветвленная, то есть это не обязательно работник собеса. Человек может просто работать в собесе, а если он специализируется по психотерапии и так далее, он должен обязательно закончить «мастера», то есть мастерскую программу университета. В течение учебы он обязательно проходит как минимум 16–24 часа в неделю клиническую практику, то есть работает с клиентами под супервизией. Проучившись бакалавром 4 года, потом 2 года мастером, потом еще 3 года он должен работать в лечебном учреждении, где он сможет наработать не меньше 6 000 часов в клинической психотерапии. С учетом, что каждая сессия 45 минут, можно представить, сколько сессий он должен пройти, чтобы получить право начинать психотерапию под присмотром, опять же, клинициста, и еще 3 года, занимаясь уже психотерапией. Да, еще до этого сдав тяжелый государственный («штатовский») экзамен. То есть через 6 лет он может иметь частную практику на рынке труда или не частную в таких клиниках, как у нас, или просто частный кабинет, то есть он получает лицензию.
А.Н. Алёхин: Скажите, а насколько оправданы такие сложности? У нас, например, студенты с 4 курса занимаются психотерапией, не особо заморачиваясь по этому поводу [смех]… У нас был период, когда 9 месяцев длилось образование психологов – профессиональная переподготовка. Сейчас большинство из них — психотерапевты, в нашем таком, российском, понимании.
А. Ентин: Сейчас мы говорим о том, кто контролирует эти вещи. Как вы говорите, у вас на уровне закона нет понятия, кто имеет право что делать. У меня четко написано, что я могу делать, а что нет – с какой лицензией кто что может выполнять. Мое мнение: в первую очередь это должно быть на уровне закона, то есть лицензию должен получить тот человек, который прошел определенное обучение. Достаточно ли 9 месяцев? Ну, для ребенка я знаю, что да. Мое мнение: проблема даже не только в учебе, есть масса серьезной литературы, можно прочитать книгу и понять. Проблема в том, чтобы эти 16–24 часа в неделю не просто провести, а чтобы опытный клиницист мог посмотреть, как ты это делаешь, мог дать аттестацию, годен ли ты. Может, ты вред наносишь человеку. Может, человек суицидальный, а ты говоришь: «Ничего страшного. Все пройдет. Выпей 100 грамм». Так или иначе, такие ляпы могут выясниться, только когда ты начинаешь практику, и только опытный клиницист может понять: ты стоящий или нет. И то, конечно, допускаются ошибки. Поэтому в законе должно быть четко указано, что и как. Опять же вопрос: это кто должен делать? Государство? Или ассоциация? Кто контролирует эти ассоциации — это тоже вопрос. Есть же еще экономическая вещь, у нас, в частности, Health Grade. Если к человеку приходят клиенты и понимают, что он толком никому не помог, то они, допустим, напишут на веб-сайтах или в Интернете, что этот человек непрофессиональный, и тогда у него не будет клиентуры. Опять же, с другой стороны (это тоже к вам вопрос), кто и как это оплачивает? Давайте скажем честно (я сейчас не буду вдаваться в какие-то теории): если вы практикуете психоанализ или другую долгосрочную психотерапию, вам нужно встречаться несколько раз в неделю в течение, допустим, полугода-года. Сколько сейчас стоит у вас в среднем поход к психотерапевту, особенно частному? Есть какие-то расценки?
Из аудитории: В Институте психоанализа берут где-то 1 500 рублей за час. В среднем от 1 500 до 2 500.
А. Ентин: То есть от 40 долларов до 70. То есть человек приходит, он должен отдать свои деньги, уже после налогов, психотерапевту, 40–70 долларов каждую неделю в течение, допустим, 10–20–40 недель. Представляете, какая сумма? А если вы платите за непрофессионала, куда эти деньги идут? В никуда. Опять же, вы клиенты, вы должны решать, на что вы тратите деньги, на кого вы тратите деньги. Возникает другая проблема. Если ассоциация, государство не регламентируют, кто должен стать психотерапевтом, тогда вообще получается…
А.Н. Алёхин: Сейчас у нас готовится закон о психотерапевтической помощи. Там как раз идет спор о том, кто должен получить такое право.
А. Ентин: Какие специальности, да? Понятно, что еще есть политика. Кто должен пробить этот закон, у кого больше сил. Допустим, так получилось, что у социальных работников в США была очень серьезная сила и они смогли пробить этот закон и подобрали под себя бóльшую часть рынка. Я не знаю, какое соотношение сил в Российской Федерации, какие ассоциации здесь наиболее сильно представлены в Думе, в политике, в вашем городе, то есть здесь политическая борьба. То есть когда будет закон, можно о чем-то говорить. Пока нет закона, ребят, это будет хаос.
А.Н. Алёхин: А тогда в связи с этим вопрос, каковы у вас показания для психотерапии, и каковы критерии оценки эффективности?
А. Ентин: Хороший вопрос. Имеются в виду показания к психотерапии, чтобы ее начать?
А.Н. Алёхин: Да.
А. Ентин: У нас это входит в страховку в основном. Я не говорю о тех случаях, когда человек приходит сам, выкладывает, допустим, сто долларов и говорит: «Я хочу психотерапию». Да ради бога, за деньги – нет проблем. Когда это страховка, там не все так просто, я должен каждого клиента обосновать, заполнить целую «простыню». У нас основанием для психотерапии является клинический диагноз. Я вынимаю такой вот том, (есть, конечно, и краткий вариант) DSM-IV-TR. Здесь я не знаю, что используется.
Из аудитории: МКБ 10
А. Ентин: МКБ 10? Вынимаю эту МКБ-10. Я, честно говоря, на память никогда не решаюсь, потому что там масса симптоматики. Этот диагноз я заношу в электронную базу. Там под страховку попадает диагноз только по первой оси, то есть только реальный диагноз будет оплачиваться, например, если это клиническая депрессия, психоз или фобическое расстройство, панические атаки и так далее. Если вам просто грустно или еще какие-то личные проблемы – частным образом без проблем. И опять же, насколько ты опытный клиницист, чтобы идентифицировать правильно, что с человеком происходит и подобрать нужную методику.
Медсестры – очень серьезный сегмент здравоохранения США, мое мнение, на них почти все лежит. Медсестры есть разные. Первые – это не те, кто делает психотерапию, это просто медсестры, которые после года обучения в колледже получают LPN. Не знаю, какой им найти эквивалент.
А.Н. Алёхин: Фельдшер?
А. Ентин: Фельдшер, наверно. Точно я не уверен, но что-то наподобие такого, LPN – Licensed Practical Nurse. Практикующая медсестра – всего лишь год учебы.
Теперь, вторая более сложная это Registered Nurse – RN самая большая часть сегмента – на них держится медицина. Они делают большую часть работы в госпиталях в основном, многие вещи даже вместо врача, то есть они реальные практики. У них даже может не быть высшего образования, хотя сейчас уже все чаще говорят о том, что у них должно быть высшее образование, они еще не могут заниматься психотерапией.
Третья программа     – дипломированные медсестры. У них так: четыре года они должны обязательно закончить мастерские программы, то есть четыре года бакалавриата, два года мастерской программы по медсестринскому делу, потом еще специализация в психиатрии в течение одного-двух лет, как правило, в психиатрических больницах. У них в лицензии прямо указана аббревиатура CPN, по которой сразу понимают, что это психиатрическая медсестра, что она имеет право на психотерапию. Еще очень важно: лекарства ни психологи, ни социальные работники выписывать не имеют права, только психиатр и медсестра, у которой есть психиатрическая степень. Психиатрическая медсестра может выписывать медикаменты, там есть какие-то ограничения, точно не знаю, но в принципе достаточно большие права, она может вести частную практику, она может открыть частный кабинет и вести психотерапию.
Пока мы не ушли дальше, какие-то вопросы по поводу профессии. Сравнимо то, что есть в России, с тем, что я рассказывал? Как вы считаете, кто здесь больше имеет шансов законодательно получить право заниматься психотерапией, помимо психиатров?
Б.В. Овчинников: Клинические психологи.
А. Ентин: В первую очередь, мне кажется, должно быть давление на законодательную власть, чтобы сделать такой закон, и потом продвигать уже ассоциацию и так далее, лоббировать. Здесь опять же примеров много, можно взять пример западной Европы, США, не важно. Можно даже со мной связаться, у меня есть все эти данные, что требуется, какие экзамены и так далее, чтобы стать профессиональным психотерапевтом. Если это тоже залоббировать с точки зрения законодательства, тогда будет какой-то отсев, какой-то профессионализм, иначе – полный хаос.
Опять же, должны быть также критерии наказания: что человек теряет, если нарушает профессиональные обязанности. С одной стороны, насколько я понимаю, здесь сейчас полная свобода, то есть вы можете любую методику приспособить, любой может стать психотерапевтом. С другой стороны, например, если вы допустили, что ваш клиент покончил самоубийством, какое у вас наказание за это? Вас кто-то накажет? Не знаю. В США это подсудное дело. Если ты не помог и это вышло наружу, или семья подала в суд или какие-то органы, тебя будут привлекать к уголовной ответственности, тебе нужно будет брать хорошего адвоката, чтобы доказать, что ты не виноват. У врачей немножко проще, там обычно четко можно проследить, была ли врачом допущена ошибка, поэтому они платят очень большую страховку на судебные расходы. Их часто пытаются судить, но это американская проблема. У психологов страховка намного меньше, раз в десять, потому что и засудить меня сложнее: я меньше опасности представляю для клиента, ее тяжело измерить, но действительно можно причинить вред своими незнаниями, неправильными решениями. Поэтому должны быть установленные законодательством карательные методы, чтобы можно было забрать у вас лицензию. Если этого не будет, человек, не боясь, может наворошить что угодно.
Кадис Леонид Рувимович (ассистент кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Вы не подскажете, насколько мне известно, в штате Нью-Мехико с 2002 года и в Луизиане с 2004 года законом клиническим психологам позволено проводить медикаментозное лечение. Какова обстановка в Нью-Йорке? Есть ли конфликт между медицинским и психологическим сообществом в связи с таким разделением функций?
А. Ентин: Я понял. Есть. Как я сказал, каждый штат – это мини государство со своими порядками. Мою лицензию, допустим, признают все штаты кроме Калифорнии. В Калифорнии – отдельная лицензия. Почему? Убейте меня, я не знаю.
Может быть, в штате Нью-Мехико действительно психологам разрешено выписывать лекарства. Я не знаю, все ли лекарства можно им выписывать или, допустим, только антидепрессанты или противотревожные, надо конкретно смотреть. Многие психологи сами не захотят, чтобы это было. Я, например, не хочу выписывать таблетки и по своим убеждениям и по ответственности. Если вы выписываете таблетки, вас могут легко привлечь к судебной ответственности, и нужно будет оплатить такую страховку, что вы просто потратите две трети своей зарплаты на судебные издержки. Я не хочу этим заниматься. Если работаешь в больнице, больница, возможно, покроет страховку, по крайней мере, врачам она покрывает. Так что есть свои плюсы и минусы.
Конфликт (сейчас немножечко меньше) всегда был между биологическим подходом и психосоциальным. Всегда. Сейчас мы с врачом мы работаем в тандеме, потому что я не могу сам выписать лекарство. Опять же, представьте себе психиатра, который посмотрел клиента 20 минут, первый раз в жизни видя этого человека, и сразу выписывает лекарство. Трудно понять, что вообще происходит, за 15-20 минут. Допустим, он базируется на моем клиническом обозрении, на том, что я ему говорю, он выписывает лекарство, аминазин, допустим, столько-то грамм, сто грамм [смех], миллиграмм, и все, здесь функция врача закончена. В дальнейшем больного продолжает вести психотерапевт, и, уже видя его раз в неделю, отслеживает, как работает этот аминазин. Желательно, чтобы человек, который принимает лекарство, раз в месяц хотя бы видел врача-психиатра. Разногласия бывают, когда начинают дискутировать по поводу доз. То есть часто врачи пытаются сразу устранить симптоматику, дают большую дозу, человек вообще расслабляется, симптоматика немножко понижается, но наступают побочные эффекты. То есть конфликт есть, но не острый.
Л.Р. Кадис: а по поводу диагностических решений нет конфликтов?
А. Ентин: Конечно, есть.
Л.Р. Кадис: Возможны ли разногласия между психотерапевтом и психиатром при направлении на медикаментозное лечение?
А. Ентин: Конечно, еще как. Сколько человек — столько мнений. Мнение психиатра, как правило, считается решающим. То есть, скажем так, психиатр может отклонить мой диагноз, но я не могу отклонить психиатрический. То есть понимаете приоритеты. Опять же, как правило, медикаменты выписываются людям, у которых более острые симптомы, которые считается, и справедливо, психиатр знает больше. Это не всегда, но, как правило, это так. Слово у психиатра решающее. Но, опять же, все мы люди, если я психиатру говорю, допустим: «Джон, смотри, я видел его уже три-четыре недели. Ты увидел один раз. Я замечаю то-то и то-то, я вижу, вот эта симптоматика, по которой ты поставил диагноз, немножко не такая». То есть, на личном уровне всегда можно оспорить.
Психиатр может что-то изменить в системе лечения или скажет: «Ты знаешь, извини, я с тобой не согласен». Но, опять же, диагностика — это только диагностика на бумаге. Человек-то — он не всегда подходит под диагностику, и как его лечить — хороший вопрос. Лекарства тоже не всем одинаково помогают.
Сейчас мы перейдем к заключительной части. Будущее.
Персиянцева Екатерина Николаевна (аспирант кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Меня очень заинтересовал вопрос по поводу уголовной ответственности психотерапевта. Я так понимаю, что психотерапевт несет ответственность за результат психотерапии. То есть теоретически мы можем сказать, что терапевт ответственен за всю последующую жизнь клиента после психотерапии? Или я перегибаю палку?
А. Ентин: Давайте рассмотрим на примере. Произошло самоубийство, приезжает полиция, детектив. Они определяют, что это — не убийство, а самоубийство, начинают расследование. Если это — самоубийство, дело закрывается, но данные передаются в Минздрав. В Минздраве по компьютеру отслеживается, кто платил, был ли погибший у врача, кто его лечил. Оказывается, он был у психиатра или психотерапевта. Минздрав говорит: ваш пациент совершил самоубийство такого-то числа. И начинается расследование на уровне Минздрава, они начинают расспрашивать, начинают смотреть дело, папку в компьютере, то есть они имеют право доступа к компьютеру. Я должен предоставить все данные, что они запросят. Конфиденциальность при этом снимается, потому что человек уже умер. Следователи смотрят на то лечение, которое было сделано, они опрашивают также его семью, близких. Если все соответствует критериям, то меня не будут привлекать к ответственности. Если они находят у меня ляпы, то, в лучшем случае, я лишусь лицензии или лишится лицензии клиника, которая меня покрывает. Семья может согласиться на другое устройство: они попросят, допустим, огромные деньги как компенсацию. Кто это будет платить? Или я, если я частный, или моя клиника будет платить. Все очень серьезно, деньги очень большие обычно. Не факт, что я сяду, конечно, это не так просто доказать. То есть, если я, конечно, дал ему в руки оружие  и сказал: «Тебе лучше умереть, чем так жить так дальше» [смех], тогда да.
В заключительной части я хотел бы коснуться вопроса, к чему ведет будущее психотерапии, 2011 и ближайшие 30-40 лет. Прочитайте текст, то есть он такой, провокационный немножко. То, что я замечаю...
Если мы говорим о том, что 20% всех заболеваний — это психологические, представляете, какой урон?.. Например, депрессия. То есть рабочий человек, работающий, он не может ни пойти на работу, ни обеспечить семью. Какой урон для экономики... Какая задача экономики? Поставить его в строй как можно быстрее. Чтобы как можно быстрее симптоматику убрать, чтобы он опять начал работать и опять начал быть функциональным (у нас такое уже слово). Он должен опять функционировать. Не так, как прежде, но хотя бы на приемлемом уровне. То ли он должен пройти активную психотерапию, а может быть, если надо, лекарственное лечение. Сейчас более актуальны не те методы, которые были раньше, то есть психоанализ – они отходят на второй план. Опять же, не потому, что он плох. Просто долгая и более глубокая психотерапия экономически неэффективна. Кто будет платить 2-3 года такие большие деньги? И эффект не очень быстрый.
Что сегодня на рынок входит? Одной из тенденций, которые я вижу, во всех западных странах — это работа в тандеме психолога и психиатра. Все больше и больше мы начинаем сближаться. К счастью, компьютерные технологии очень сильно помогают. Вы знаете, я забыл уже, когда я писал от руки. То есть все вводится в компьютер, вся информация компьютеризирована. От того, какая история психиатрическая у человека, кончая тем, какие лекарства он принимал в течение жизни.
Все больше и больше расширяется компьютерная сеть: ведь раньше только я мог зайти в компьютерную базу, и еще, если клиент давал право мне, чтобы я дал врачу эту информацию, то я давал. То есть сейчас страховка может обязать, чтобы доступ к данным был для всех врачей, которые лечат данного больного, чтобы как можно быстрее человека поставить в строй.
Я сейчас вижу бурный рост, особенно в Европе, когнитивно-поведенческой терапии, которой проще научиться, которая более эффективна на короткий срок, которая работает именно симптоматически, то есть она за короткий срок фокусируется на симптоматике, а не на истории, на «сейчас и здесь». Это то, что сегодня устраивает экономически государство. И в России это так, а если нет, то будет.
Сейчас очень много книг самопомощь, масса книг по психологии – «Помоги себе сам»: руками, ногами, головой. Но, к сожалению, самопомощь не всегда эффективна – нужен профессионал, нужен второй человек, чтобы он мог дать обратную связь. Надо быть профессионалом, чтобы рассмотреть уникальность ситуации человека, подобрать необходимую методику.
Я не зря сказал про компьютеризацию. Сейчас главный скачок – создание алгоритмов. Как это делается? В частности то, что у нас сегодня происходит.
Сейчас все больше развивается виртуальная психотерапия, когнитивно-поведенческая, например. У многих шок: как это можно по компьютеру, всё! Личный контакт, конечно, не поменяешь, но самое интересное: у нас уже много лет практикуется компьютерный подбор методик на основании симптомов пациента. Когда Я открываю компьютерную программу и начинаю вписывать данные о клиенте: вот такие-то, такие-то симптомы, у него то-то происходит, и компьютер скажет, допустим: такие симптомы подходят под такой-то, такой-то диагноз. Я смотрю: да, это очень похоже, такой-то диагноз. Опа! Такой-то диагноз - выскакивают такие-то методики могут лучше работать. Конечно, я приму решение, как всегда, есть графа «и другое», но в принципе сегодня в компьютер заложена масса информации, масса всех симптоматик и что под них лучше всего работает. Опять же, как понимать, что это работает? Были проведены многие исследования, правильно или не правильно, но тем не менее мы сегодня живем в мире, где мы должны ориентироваться на статистику: что работает, что – нет. Допустим: пришел человек и говорит, что у него болит голова. И вы знаете, что в большинстве случаев при головной боли помогает «Анальгин», а, допустим, вероятность того, что поможет слабительное, существенно меньше. Оно, конечно, может немножко отвлечь от головной боли, но показаний намного меньше. [смех] У вас есть этическая дилемма: пациент не знает, что ему выписывают и какую методику вы ему даете. В этом ваша этическая роль – дать ему то, что по результатам исследований показывает большую эффективность. Дав ему «Анальгин», у вас есть предположение, что в процентах, допустим, восьмидесяти у него понизится головная боль. Это я беру как эквивалент психотерапевтическим методикам. Допустим, если я знаю, что у него есть фобия, то я думаю, что когнитивно-поведенческая терапия поможет ему быстрее, чем психоанализ в течение трех лет. Мне кажется, что на самом деле вы должны выбрать этически то, что будет больше работать, а не то, что вы считаете правильным. Вы можете считать правильным всё, что угодно, но если это не подтверждено научными исследованиями, то это просто неэтично.
В последнее время также психотерапию проводят онлайн, через «Скайп» или другое – это уже есть. Этому есть сопротивление, но, в общем, это внедряется.
Вы знаете, я заметил в Нью-Йорке часто, я думаю, может быть, и здесь такое есть, что часто психологи начинают тусоваться в самих себе, то есть в своих сообществах, своих встречах, придумывают разные методики. Сотни методик, сотни институтов всяких психологических, но какая реальная помощь широкой общественности? Это вопрос. Если это помогло одному-двум, еще не факт, что это будет работать.
И последнее: главное – верить в свои силы. Я всегда спрашиваю, когда ко мне приходит пациент: «Какие у тебя ожидания от того, что мы будем делать?» И очень часто ожидания, что он получит магическую методику и магическую таблетку, что решатся все проблемы. Но на самом деле мы можем дать только то, что у него есть.
И буквально на минутку осталось. Это последнее, что я хотел сказать, мне кажется, что основное это. Вам нормально видно? [показывает слайды]
Я пытался отразить свое мнение. Мне кажется, что основное – часто не так важно, какая методика психотерапии, а важны отношения, они помогают. Спасибо вам большое! Если есть вопросы …. [аплодисменты]
А.Н. Алёхин: От имени всех выражу глубокую благодарность за такой, содержательный рассказ. Но мне осталось только сокрушаться, что я не вижу многих наших видных психотерапевтов сегодня здесь, потому что то, что Вы говорите, нам приходится сейчас обсуждать. [И.П. Лапин: Они, наверное, смотрят сейчас по компьютеру… [смех]] Вы заглядываете в 21-ый век, а мы сейчас проходим, ну, наверное, 1948-ой. Поэтому проблем возникает много, и чем больше мы знаем, как это делается, тем более что это опыт, это же не с чистого листа написано, тем легче нам решать наши проблемы. И это вдохновляет и впечатляет. Спасибо Вам большое.

Перейти в начало стенограммы...