Научно-методический семинар. 22 февраля 2011 г. Часть 2.
А.Н. Алёхин: Может быть, Вы присядете?
П.Г. Сметанников: Да нет, Анатолий Николаевич, по привычке… Только если уж совсем ноги не будут держать. [смеется] Это привычка лектора, как вы понимаете. Анатолий Николаевич очень высоко об этом сказал, но я действительно много лет преподаю…
Уважаемые коллеги. Психология. Что можно сказать против психологии? Ничего. Можно только сказать за нее. И сегодня, как вы знаете, по психологии настоящий бум. И недаром Анатолий Николаевич, открывая это собрание, упомянул о научной сессии, которая недавно прошла в Психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева. Что я могу сказать по этому поводу? Психологические исследования необходимо всячески стимулировать. Они, безусловно, имеют значение во всех разделах науки, в частности в медицинских разделах. Но другое дело, что в настоящее время идет перегиб. Например, на этой конференции много уделялось внимания, если хотите, психической деятельности человека до рождения, когда он еще в утробе матери. Помните, Анатолий Николаевич? И очень много об этом говорилось, причем с перехлестами совершенно необыкновенными, вплоть до того что расшифровывали, о чем он там думает, какие у него претензии к происходящему…[смех в аудитории] и потом уже после рождения.
Из всего этого делались далеко идущие выводы. Мы с Анатолием Николаевичем не успели на эту тему переговорить, но я сидел и думал: все-таки какое сильное научно-психологическое обоснование необходимости ювенальной юстиции! По существу, какие могут быть возражения, если ребенок придет и пожалуется, что его наказали родители, изъять его из семьи и направить в интернат. Представляете! Какие могут быть сомнения, если он уже в утробе матери начинает думать?! Я по этому поводу там не выступил, а выступил по другому поводу, и то, может быть, не надо было, но не мог удержаться… Как свое время сказал Ришелье, «кто отказывается от игры, тот проигрывает ее». Я все-таки по одному из вопросов выступил на заключительном заседании, но это был глас вопиющего в пустыне, по понятным причинам.
Так что настоящая научная психология – это абсолютная необходимость. И в психиатрии она тоже нужна. Например, все наши психиатрические понятия произведены из психологических понятий, согласитесь. Не было бы понятия псевдореминисценции и многих других, если бы мы не знали, что такое реминисценция, что такое память. Это все необходимо. То же самое надо говорить обо всех других наших понятиях. Есть и по этому поводу определённые соображения, которые надо иметь в виду. Если вы успели заметить, а я думаю, что вы успели заметить, потому что вы недаром здесь все находитесь. Вы наверняка читаете разнообразную литературу и там находите, например, что с психологической точки зрения этиологию психических заболеваний видят в нарушении антиципации. Помните, да? В.Д. Менделевич. Из Казани. Вот он считает, что возможность предвидения человеком закладывает основы его психического развития, а если у него страдает антиципация, то это подозрительно насчёт того, не является ли этот человек психически больным. Из наших ленинградских специалистов Соловьева, по-моему… [А.Н. Алёхин: Светлана Леонидовна?] …да, Соловьева Светлана Леонидовна разделяет мнение Менделевича. С моей точки зрения, это совершенно неправильно. Потому что этиология психических заболеваний – это не только патогенное воздействие на центральную нервную систему человека. Ведь для того чтобы можно было говорить о том, что возникло психическое заболевание, что состоялась эта ужасная беда в жизни данного индивида, надо, чтобы патогенный фактор сформировал собственный патогенетический механизм. И вот когда он сформирует его, тогда союз этиологии и патогенеза даёт возможность уже говорить о наличие психического заболевания. Я почему вам это всё говорю? Не просто, чтобы продемонстрировать, что знаю о патогенезе, что всю жизнь занимался этой проблемой. Я это к тому говорю, что сейчас не только антиципацию предлагают в качестве мерила, есть ли психическое заболевание или нет, но и патогенез относят на психологию. Так вот. Вы, конечно, интересуетесь психиатрией, знаете. Ипполит Васильевич Давыдовский говорил по поводу патогенеза, что это развёрнутый в пространстве патофизиологический процесс. Вот что говорил этот великий учитель. Применительно к нашему делу в каком пространстве? В пространстве центральной нервной системы. Но, как вы знаете, в настоящее время психологические категории не преломились в этом смысле, в пространственном. И поэтому претендовать на патогенетическую роль в психиатрии психология никак не может. Ни антиципация, ни другие психологические феномены. Именно поэтому не нужно психологию мучить и темнить, как в своё время делали с высшей нервной деятельностью, помните, да? Вот. Надо отдать Богу Божье, а кесареву кесарево.
Психология очень важна, я с этого начал. Она всюду имеет значение несомненное, но не стоит ей предавать такие функции, которых она не может выполнить – развёрнутый в пространстве центральной нервной системы патофизиологический процесс. Понимаете, это же не психологический процесс, а патофизиологический процесс. Поэтому, уважаемые коллеги, мысли вашего замечательного руководителя Анатолия Николаевича о том, что нужно иметь в виду не только психологический рисунок происходящего с человеком, но знать ещё и место этой психологии и не пытаться использовать её не по назначению, имеют большое значение. Психология пережила тысячелетие. Она полезна не только в медицине, но и в других отраслях – на предприятиях, в педагогике и так далее. Но она нужна по-серьёзному, а не в рамках спекуляций.
Ну, пожалуй, это такая интродукция небольшая. В ней вы должны были почувствовать и моё уважение к психологии, и возможность моего, так сказать, критического отношения к тем завихрениям, которые сейчас предлагают многие учёны: вот, мол, как это здорово, никто не сказал об антиципации, а вот мы её открыли и так далее. Ну, уважаемые коллеги, после всего этого можно и перейти к сути нашего дела. Может, и интродукция была нужна, и то, что говорил Анатолий Николаевич. То что я завершил своё выступление таким образом, думаю, это тоже может иметь значение.
Я никак не принижаю роли психологии. И я бы не смог четверть века заведовать такой кафедрой. Были всякие попытки компромата, приглашали с Москвы комиссии. Старался Институт им. В.М. Бехтерева, значит. В своё время, А.С. Тиганов с группой профессоров приходил ко мне: они ему говорили, что «он же шизофрению совсем не по-вашему считает». Да, он считал по-своему, то есть я описывал клиническое содержание этого заболевания иначе. И вместе с тем говорил о том, что и Андрей Сергеевич Чистович, знаете такого, да? Он заведовал кафедрой психиатрии Военно-медицинской академии… [А.Н. Алёхин: И здесь преподавал.] …и здесь преподавал. И здесь потом ещё работал много лет, по-моему. И после него один из его сотрудников, Евгений Сергеевич Иванов, знали ведь его, да? Как-то был у него юбилей, где-то 10 лет назад, может, немножко поменьше, я приходил и поздравлял его, как полагается.
Значит, уважаемые коллеги, неврозы. Что такое неврозы? Это, прежде всего, несомненно, психическая реальность. Это группа лёгких психических расстройств, которые возникают психогенно, так сказать, в результате психотравматизации. Почему я утверждаю в определении «лёгких»? Потому что в результате психотравматизации могут возникать и развёрнутые реактивные состояния: реактивные депрессии, психозы и так далее. В частности, в Институте им. В.П. Сербского этим и занимались очень серьёзно и сейчас занимаются. То есть в результате психической травмы могут возникать реактивные психические расстройства, которые проявляются самыми различными, и лёгкими, и, что существенно, и развёрнутыми психотическими картинами, то есть тяжелыми депрессиями, бредовыми состояниями, реактивными бредовыми психозами, сумеречными состояниями и многими другими психозами. Неврозы возникают психогенно, представлены клинически лёгкими, мягкими психическими расстройствами: повышенная утомляемость, быстрое снижение работоспособности, капризность, раздражительность, нарушение сна и многое другое. Неврозы, если хотите, это подвид реактивных состояний, и они многое разделяют с реактивными состояниями в том смысле, например, что прогноз во многих случаях благоприятный. И, тем не менее, существуют различия.
Надо вам сказать, что несмотря на том, что неврозы отличаются от реактивных психозов, от большой группы реактивных состояний тем, что в невроз не включаются тяжелые психотические симптомы, мы не можем говорить о том, что реактивные психозы – это психическое заболевание, а неврозы – просто лёгкие расстройства, это даже не психическое заболевание. Ни в коем случае. Уважаемые коллеги, невроз это тоже психическое заболевание. Это, несомненно, психическое заболевание, но особенностью такого заболевания является лёгкая степень расстройства, отсутствие грубой психопатологии. Вот, собственно, говоря, это понятие о неврозах.
Надо вам сказать, что по поводу неврозов литература всегда была большая: они имеют большое практическое значение в психиатрии. По данным таких больших специалистов в области неврозов, как Жариков Николай Михайлович (он до сих пор заведует первой кафедрой Второго медицинского института имени Н.И. Пирогова), неврозы составляют где-то в пределах 37-38% всех психических заболеваний. Уже по этим цифрам понятно, что этой проблемой надо заниматься всерьез и посвятить этому, может быть, и свою жизнь. Что касается другого выдающегося специалиста в этой области, вы все его хорошо знаете, Ушаков Геннадий Константинович… Кстати, он выходец из Питера, он был сначала аспирантом у Семена Семеновича Мнухина, я был в ту пору клиническим ординатором у Случевского Измаила Федоровича, и они между собой взаимодействовали. Измаил Федорович, несмотря на свое великое искусство, приглашал Семена Семеновича читать лекции по детской психиатрии. Между прочим, когда я потом пришел на кафедру, то сделал то же самое. И на одном из заседаний, каком-то очень важном, меня спросили: «А вот Вы обращаетесь к великим ученым...» Я говорю: «Что Вы имеете в виду?». «Вы приглашаете профессора Мнухина для чтения лекций». На что я не отказываюсь, прямо говорю – приглашаю, меня спрашивают почему, разве сам не могу, отвечаю, что могу, но он читает лучше. И почему в этом случае не прибегнуть к его помощи, если даже хорошо Вам известный профессор Случевский Измаил Федорович прибегал к помощи Семена Семеновича. Да, отвлекся.
А К.Д. Ушаков говорит, что от 20 до 30 процентов психических заболеваний проявляются в форме неврозов. Геннадий Константинович большой специалист, он ведь заведовал кафедрой психиатрии Второго московского медицинского института имени Н.И. Пирогова после Олега Васильевича Кербикова. Кстати, мы были на одной клинической базе – больнице имени З.П. Соловьева (клинике неврозов): как подняться на второй этаж прямо – это будет аудитория, где читались лекции, и читал лекции как раз Геннадий Константинович Ушаков, а налево – дверь будет на кафедру психиатрии Второго московского медицинского института, а если дальше налево пройти, рядышком – дверь в нашу академическую лабораторию. Так что я очень хорошо знаю и Николай Михайловича, и Геннадия Константиновича. Это авторитетные ученые. Двадцать-тридцать процентов всех психических заболеваний приходится на долю неврозов.
Нужно сказать, что в изучении неврозов как психических заболеваний было очень много завихрений до Ивана Петровича Павлова. Иван Петрович Павлов, создав учение о высшей нервной деятельности, заложил настоящие научные основы учения о неврозах. Он, в частности, высказал мысль о том, что в основе неврозов лежит срыв высшей нервной деятельности с различной картиной в пределах коры и подкорковых структур, чем и определяется их клиническая симптоматика. Именно этим положением Павлов по существу заложил фундамент научных основ изучения неврозов. Потому что в зависимости от того, каково именно расстройство мозговых функций при этих легких психических заболеваниях, они подразделяются по своей клинической структуре на несколько синдромов. И эти синдромы составляют соответствующие клинические формы неврозов. И первый из них будет астенический синдром, который как заболевание определяется, естественно, не синдромально, а определяется как неврастения.
Собственно говоря, неврастения – один из наиболее частых неврозов. И он очень колоритен и непрост по своей клинической симптоматике, по своей динамике и по своим патогенетическим механизмам. Потому что на первом плане, как говорит определение неврастении, здесь ослабление центральной нервной системы. Но оно по-разному оформляется и поэтому неврастения проделывает динамику в три этапа прежде чем подойти к своему заключительному проявлению. В зависимости от этого мы рассмотрим с вами клинку и патогенетические механизмы неврастении на различных ее этапах.
Первый этап – это так называемая гиперстеническая форма. На первом этапе у больного возникают первые признаки психического бессилия, когда он быстро утомляется в процессе небольшой работы, очень трудно ему собраться снова. Больному трудно сосредоточиться на рабочем задании, он с большим трудом пытается войти в дело, сосредоточиться. Уважаемый коллеги, никто так хорошо не знает, что требуется для возможности сосредоточения и вступления в дело, как вы. Это необходимость сохранного активного внимания. И как раз невозможность сосредоточиться активно связана с недостаточностью активного внимания у такого пациента. Здесь также налицо чрезвычайная раздражительность: больной легко раздражается, ссориться с окружающими, кричит на них, порой обижает, оскорбляет, но сдержаться не может. Наряду с трудностями сосредоточения из-за слабости активного внимания и формирования рабочих суждений, здесь еще бросается в глаза повышенная раздражительность, утрата самообладания: по существу, находясь в своем коллективе, он теряет уважение к своим сотоварищам по работе. Все приводит к тому, что он быстро выходит из строя и теряет связь с рабочим заданием. Затем следует опять трудный вход в дело, попытка опять включиться в работу, это дается с величайшим трудом, но опять же ненадолго. И вот так на протяжении какого-то времени он то возьмется за дело, то теряет его, и способность к решению обычной рабочей задачи все более убывает. Со всем этим наблюдается повышенная отвлекаемость на различные посторонние события: говорит ли кто-то, входит ли какой-то новый человек, выходит – все это тревожит, волнует больного, и он реагирует на это со своей чрезвычайной возбудимостью и раздражительностью. Таким образом, мы видим его неспособность к совершению рабочих действий. Это фаза повышенной психической возбудимости: естественно, нарушен сон, повышена отвлекаемость не только на внешние раздражители, но и на внутренние ощущения, потому что интеро- и проприоцепция заявляют о себе. Человек отвлекается на то, что чувствует внутри, и ему кажется, что что-то с ним происходит. Одним словом, такое вот метание в попытках сосредоточиться, и безуспешность этого как раз и характеризует первую фазу неврастении – гиперстеническую. По существу, больной не в состоянии работать. И это происходит в связи с чем? В связи с тем, что здесь на лицо срыв высшей нервной деятельности, он проявляется более или менее грубым нарушением внутреннего активного коркового торможения больших полушарий, которые, в сущности, регулируют, если хотите, развертку процесса возбуждения и степень этой развертки. А поскольку первичный удар приходится на внутреннее активное торможение, оно не способно умерять процесс возбуждения, который безмерно распространяется по коре больших полушарий, «сметает» все остатки внутренних торможений, которые еще имели место и способствовали какому-то самоконтролю. Таким образом, здесь первое, что бросается в глаза, – это слабость внутреннего активного торможения и безмерная трата процесса возбуждения. Он не только охватывает всю кору больших полушарий, как говорится, «разгуливает» по коре головного мозга, но он и не по назначению используется, потому что внутреннее торможение настолько ослаблено, что оно не может регулировать степень расходования процесса возбуждения.
И вот мы видим состояние безудержного, так сказать, господства возбуждения, повышенной аффективности, чрезвычайной раздражительности, неспособности к сосредоточению и невозможности включения в производственную деятельность. Вот, собственно говоря, это первая фаза неврастении. Здесь мы видим перед собой слабость активного внутреннего торможения ну и, конечно, чрезмерный, совершенно невероятный, ничем не умеряемый расход процесса возбуждения. И, в конечном счете, такая безмерная трата процесса возбуждения завершается тем, что больной переходит в следующую фазу – фазу раздражительной слабости.
Она заключается в том, что больной по-прежнему сохраняет чрезмерную психическую возбудимость и пытается браться за что попало, совершенно не центрируя свое внимание и свои усилия на том задании, которое ему поручено и которое является его делом, его работой. Все это происходит в условиях повышенной аффективности. Больной по-прежнему возбужден, он по-прежнему не способен руководить своими отношениями с окружающими людьми. Он не способен включиться в работу и продолжать её в связи с чрезмерным расходом процесса возбуждения. Но здесь уже не только процесс внутреннего торможения страдает, страдает и сам процесс раздражения, процесс возбуждения. Больной покрикивает на окружающих, оскорбляет их, топает ногами и проявляет себя именно в наступательном плане. Но что следует за этим? Точно так же как, взявшись за дело, он быстро его теряет, так и, накричав, скажем, на товарища и встретив его ответ, пусть, скажем, слабый, но возражение какое-то, он чувствует свою вину и начинает если не оправдываться, то, во всяком случае, ведет себя, как человек, находящийся в слабой позиции. Тут появляется капризность, нестойкость эмоциональная, вплоть до того, что, только что оскорбив соседей по рабочему месту, он со слезами на глазах извиняется. Представляется совершенно иная картина: с одной стороны, он ведет себя наступательно и оскорбляет, обижает и так далее, потому что процесс возбуждения безмерно выливается, но вместе с тем всему приходит свой конец, и этот процесс, даже, будучи безмерным, в конечном счете, ослабляется настолько, что обнаруживается уже слабодушие.
Есть такой термин, то есть если он со слезами на глазах сейчас контактирует с людьми, которых до этого он только что оскорблял, чувствует, так сказать, свое превосходство над ними, то, естественно это ни что иное как слабодушие. Потому что мы видим одновременно здесь и наступательный компонент в его поведении, эмоциональный, и вместе с тем полное нервное выхолащивание, вплоть до слёз. Вот, собственно говоря, это стадия раздражительной слабости.
Такова фаза раздражительной слабости. Здесь происходит перекатывание из состояния, когда человек еще может мобилизоваться к быстрой потере сосредоточения. После неоднократного перехода из одного состояния в другое больной полностью, так сказать, отпадает, уже неспособен продолжать рабочие задания, даже в такой вот форме. И мы видим, что он порой даже не всегда помнит, что ему предстоит делать и не всегда отдает отчет в том, что говорит. Потому что на время корковые клетки переходят в состояние запредельного и индукционного торможения: поскольку всему есть предел, в корковой клетке, наконец, возникают пределы работоспособности и появляются на короткое время явления запредельного и индукционного торможения. Но они оказываются кратковременными, они тут же редуцируются, и он снова пытается заняться, пытается сосредоточиться, воспользоваться своим активным вниманием Но вновь оно ему не служит, и ничего не получается. После таких вот многократных попыток, в конечном счете, дело доходит до того, что в какой-то степени эти индукционные торможения и отчасти, запредельные торможения, полностью не редуцируются, и вот тут как раз происходит переход на гипостеническую стадию.
То есть, если на первой гиперстенической стадии речь идет о слабости процесса внутреннего торможения, а кора головного мозга захлестнута нескончаемым процессом возбуждения, то здесь мы видим, что обнаруживается предел возбуждения и на первый план выступают элементы индукционного торможения, которые в совокупности со слабостью активного внимания и с быстрой истощаемостью и слабостью внутреннего торможения составляют патогенез этого состояния. Это гипостеническая стадия. Здесь выступает уже полная невозможность какой-либо продуктивной деятельности. В период раздражительной слабости хоть какие-то «блестки», но были: больной что-то делал, хотя это стоило ему больших трудов и продолжалось недолго. А вот в этой заключительной, гипостенической, стадии неврастении, здесь, уважаемые коллеги, наряду со слабостью внутреннего активного торможения грубо выражена и слабость, вплоть до истощаемости, и процесса возбуждения. Т.е. по существу здесь в патогенетическом механизме – наряду со слабостью внутреннего активного торможения присутствует значительное, я бы даже сказал грубое, ослабление процесса возбуждения. Налицо сохраняющиеся в коре больших полушарий следы запредельного торможения и наличие индукционного торможения: следы запредельного, а индукционно развернутое, но ведь это уже безусловные тормозные процессы, это уже не внутреннее торможение, а безусловные тормозные процессы. И все это вместе взятое лишает больного какой-либо продуктивности: здесь он уже совершенно не способен ни к какой деятельности. Здесь господствует полная психическая истощаемость, здесь мы видим перед собой больного, который лишен возможности какой-либо продуктивности и элементарной сосредоточенности хотя бы на короткое время. Это все ему оказывается недоступным. Вот, собственно говоря, заключительная стадия неврастении.
На что я хотел обратить ваше внимание? Можно было бы говорить здесь все время о слабости активного внимания, о том, что человек быстро устает, он не может сосредоточиться, он не владеет собой, он не контролирует себя, он не может держать себя в коллективе, т.е. по существу ограничиться описательными психологическими категориями. Но дело все в том заключается, что все они вытекают из определенных нарушений высшей нервной, прежде всего кортикальной, деятельности. И нам изучение таких неврозов, и в частности неврастении, полезно в том плане, что, зная патогенетический механизм, мы можем подойти с определенного фланга к облегчению его состояния с помощью лекарственных средств, психотерапевтических мероприятий и так далее.
Вот, пожалуй, то, что касается неврастении.
Окончание...
П.Г. Сметанников: Да нет, Анатолий Николаевич, по привычке… Только если уж совсем ноги не будут держать. [смеется] Это привычка лектора, как вы понимаете. Анатолий Николаевич очень высоко об этом сказал, но я действительно много лет преподаю…
Уважаемые коллеги. Психология. Что можно сказать против психологии? Ничего. Можно только сказать за нее. И сегодня, как вы знаете, по психологии настоящий бум. И недаром Анатолий Николаевич, открывая это собрание, упомянул о научной сессии, которая недавно прошла в Психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева. Что я могу сказать по этому поводу? Психологические исследования необходимо всячески стимулировать. Они, безусловно, имеют значение во всех разделах науки, в частности в медицинских разделах. Но другое дело, что в настоящее время идет перегиб. Например, на этой конференции много уделялось внимания, если хотите, психической деятельности человека до рождения, когда он еще в утробе матери. Помните, Анатолий Николаевич? И очень много об этом говорилось, причем с перехлестами совершенно необыкновенными, вплоть до того что расшифровывали, о чем он там думает, какие у него претензии к происходящему…[смех в аудитории] и потом уже после рождения.
Из всего этого делались далеко идущие выводы. Мы с Анатолием Николаевичем не успели на эту тему переговорить, но я сидел и думал: все-таки какое сильное научно-психологическое обоснование необходимости ювенальной юстиции! По существу, какие могут быть возражения, если ребенок придет и пожалуется, что его наказали родители, изъять его из семьи и направить в интернат. Представляете! Какие могут быть сомнения, если он уже в утробе матери начинает думать?! Я по этому поводу там не выступил, а выступил по другому поводу, и то, может быть, не надо было, но не мог удержаться… Как свое время сказал Ришелье, «кто отказывается от игры, тот проигрывает ее». Я все-таки по одному из вопросов выступил на заключительном заседании, но это был глас вопиющего в пустыне, по понятным причинам.Так что настоящая научная психология – это абсолютная необходимость. И в психиатрии она тоже нужна. Например, все наши психиатрические понятия произведены из психологических понятий, согласитесь. Не было бы понятия псевдореминисценции и многих других, если бы мы не знали, что такое реминисценция, что такое память. Это все необходимо. То же самое надо говорить обо всех других наших понятиях. Есть и по этому поводу определённые соображения, которые надо иметь в виду. Если вы успели заметить, а я думаю, что вы успели заметить, потому что вы недаром здесь все находитесь. Вы наверняка читаете разнообразную литературу и там находите, например, что с психологической точки зрения этиологию психических заболеваний видят в нарушении антиципации. Помните, да? В.Д. Менделевич. Из Казани. Вот он считает, что возможность предвидения человеком закладывает основы его психического развития, а если у него страдает антиципация, то это подозрительно насчёт того, не является ли этот человек психически больным. Из наших ленинградских специалистов Соловьева, по-моему… [А.Н. Алёхин: Светлана Леонидовна?] …да, Соловьева Светлана Леонидовна разделяет мнение Менделевича. С моей точки зрения, это совершенно неправильно. Потому что этиология психических заболеваний – это не только патогенное воздействие на центральную нервную систему человека. Ведь для того чтобы можно было говорить о том, что возникло психическое заболевание, что состоялась эта ужасная беда в жизни данного индивида, надо, чтобы патогенный фактор сформировал собственный патогенетический механизм. И вот когда он сформирует его, тогда союз этиологии и патогенеза даёт возможность уже говорить о наличие психического заболевания. Я почему вам это всё говорю? Не просто, чтобы продемонстрировать, что знаю о патогенезе, что всю жизнь занимался этой проблемой. Я это к тому говорю, что сейчас не только антиципацию предлагают в качестве мерила, есть ли психическое заболевание или нет, но и патогенез относят на психологию. Так вот. Вы, конечно, интересуетесь психиатрией, знаете. Ипполит Васильевич Давыдовский говорил по поводу патогенеза, что это развёрнутый в пространстве патофизиологический процесс. Вот что говорил этот великий учитель. Применительно к нашему делу в каком пространстве? В пространстве центральной нервной системы. Но, как вы знаете, в настоящее время психологические категории не преломились в этом смысле, в пространственном. И поэтому претендовать на патогенетическую роль в психиатрии психология никак не может. Ни антиципация, ни другие психологические феномены. Именно поэтому не нужно психологию мучить и темнить, как в своё время делали с высшей нервной деятельностью, помните, да? Вот. Надо отдать Богу Божье, а кесареву кесарево.
Психология очень важна, я с этого начал. Она всюду имеет значение несомненное, но не стоит ей предавать такие функции, которых она не может выполнить – развёрнутый в пространстве центральной нервной системы патофизиологический процесс. Понимаете, это же не психологический процесс, а патофизиологический процесс. Поэтому, уважаемые коллеги, мысли вашего замечательного руководителя Анатолия Николаевича о том, что нужно иметь в виду не только психологический рисунок происходящего с человеком, но знать ещё и место этой психологии и не пытаться использовать её не по назначению, имеют большое значение. Психология пережила тысячелетие. Она полезна не только в медицине, но и в других отраслях – на предприятиях, в педагогике и так далее. Но она нужна по-серьёзному, а не в рамках спекуляций.Ну, пожалуй, это такая интродукция небольшая. В ней вы должны были почувствовать и моё уважение к психологии, и возможность моего, так сказать, критического отношения к тем завихрениям, которые сейчас предлагают многие учёны: вот, мол, как это здорово, никто не сказал об антиципации, а вот мы её открыли и так далее. Ну, уважаемые коллеги, после всего этого можно и перейти к сути нашего дела. Может, и интродукция была нужна, и то, что говорил Анатолий Николаевич. То что я завершил своё выступление таким образом, думаю, это тоже может иметь значение.
Я никак не принижаю роли психологии. И я бы не смог четверть века заведовать такой кафедрой. Были всякие попытки компромата, приглашали с Москвы комиссии. Старался Институт им. В.М. Бехтерева, значит. В своё время, А.С. Тиганов с группой профессоров приходил ко мне: они ему говорили, что «он же шизофрению совсем не по-вашему считает». Да, он считал по-своему, то есть я описывал клиническое содержание этого заболевания иначе. И вместе с тем говорил о том, что и Андрей Сергеевич Чистович, знаете такого, да? Он заведовал кафедрой психиатрии Военно-медицинской академии… [А.Н. Алёхин: И здесь преподавал.] …и здесь преподавал. И здесь потом ещё работал много лет, по-моему. И после него один из его сотрудников, Евгений Сергеевич Иванов, знали ведь его, да? Как-то был у него юбилей, где-то 10 лет назад, может, немножко поменьше, я приходил и поздравлял его, как полагается.
Значит, уважаемые коллеги, неврозы. Что такое неврозы? Это, прежде всего, несомненно, психическая реальность. Это группа лёгких психических расстройств, которые возникают психогенно, так сказать, в результате психотравматизации. Почему я утверждаю в определении «лёгких»? Потому что в результате психотравматизации могут возникать и развёрнутые реактивные состояния: реактивные депрессии, психозы и так далее. В частности, в Институте им. В.П. Сербского этим и занимались очень серьёзно и сейчас занимаются. То есть в результате психической травмы могут возникать реактивные психические расстройства, которые проявляются самыми различными, и лёгкими, и, что существенно, и развёрнутыми психотическими картинами, то есть тяжелыми депрессиями, бредовыми состояниями, реактивными бредовыми психозами, сумеречными состояниями и многими другими психозами. Неврозы возникают психогенно, представлены клинически лёгкими, мягкими психическими расстройствами: повышенная утомляемость, быстрое снижение работоспособности, капризность, раздражительность, нарушение сна и многое другое. Неврозы, если хотите, это подвид реактивных состояний, и они многое разделяют с реактивными состояниями в том смысле, например, что прогноз во многих случаях благоприятный. И, тем не менее, существуют различия.
Надо вам сказать, что несмотря на том, что неврозы отличаются от реактивных психозов, от большой группы реактивных состояний тем, что в невроз не включаются тяжелые психотические симптомы, мы не можем говорить о том, что реактивные психозы – это психическое заболевание, а неврозы – просто лёгкие расстройства, это даже не психическое заболевание. Ни в коем случае. Уважаемые коллеги, невроз это тоже психическое заболевание. Это, несомненно, психическое заболевание, но особенностью такого заболевания является лёгкая степень расстройства, отсутствие грубой психопатологии. Вот, собственно, говоря, это понятие о неврозах.
Надо вам сказать, что по поводу неврозов литература всегда была большая: они имеют большое практическое значение в психиатрии. По данным таких больших специалистов в области неврозов, как Жариков Николай Михайлович (он до сих пор заведует первой кафедрой Второго медицинского института имени Н.И. Пирогова), неврозы составляют где-то в пределах 37-38% всех психических заболеваний. Уже по этим цифрам понятно, что этой проблемой надо заниматься всерьез и посвятить этому, может быть, и свою жизнь. Что касается другого выдающегося специалиста в этой области, вы все его хорошо знаете, Ушаков Геннадий Константинович… Кстати, он выходец из Питера, он был сначала аспирантом у Семена Семеновича Мнухина, я был в ту пору клиническим ординатором у Случевского Измаила Федоровича, и они между собой взаимодействовали. Измаил Федорович, несмотря на свое великое искусство, приглашал Семена Семеновича читать лекции по детской психиатрии. Между прочим, когда я потом пришел на кафедру, то сделал то же самое. И на одном из заседаний, каком-то очень важном, меня спросили: «А вот Вы обращаетесь к великим ученым...» Я говорю: «Что Вы имеете в виду?». «Вы приглашаете профессора Мнухина для чтения лекций». На что я не отказываюсь, прямо говорю – приглашаю, меня спрашивают почему, разве сам не могу, отвечаю, что могу, но он читает лучше. И почему в этом случае не прибегнуть к его помощи, если даже хорошо Вам известный профессор Случевский Измаил Федорович прибегал к помощи Семена Семеновича. Да, отвлекся.А К.Д. Ушаков говорит, что от 20 до 30 процентов психических заболеваний проявляются в форме неврозов. Геннадий Константинович большой специалист, он ведь заведовал кафедрой психиатрии Второго московского медицинского института имени Н.И. Пирогова после Олега Васильевича Кербикова. Кстати, мы были на одной клинической базе – больнице имени З.П. Соловьева (клинике неврозов): как подняться на второй этаж прямо – это будет аудитория, где читались лекции, и читал лекции как раз Геннадий Константинович Ушаков, а налево – дверь будет на кафедру психиатрии Второго московского медицинского института, а если дальше налево пройти, рядышком – дверь в нашу академическую лабораторию. Так что я очень хорошо знаю и Николай Михайловича, и Геннадия Константиновича. Это авторитетные ученые. Двадцать-тридцать процентов всех психических заболеваний приходится на долю неврозов.
Нужно сказать, что в изучении неврозов как психических заболеваний было очень много завихрений до Ивана Петровича Павлова. Иван Петрович Павлов, создав учение о высшей нервной деятельности, заложил настоящие научные основы учения о неврозах. Он, в частности, высказал мысль о том, что в основе неврозов лежит срыв высшей нервной деятельности с различной картиной в пределах коры и подкорковых структур, чем и определяется их клиническая симптоматика. Именно этим положением Павлов по существу заложил фундамент научных основ изучения неврозов. Потому что в зависимости от того, каково именно расстройство мозговых функций при этих легких психических заболеваниях, они подразделяются по своей клинической структуре на несколько синдромов. И эти синдромы составляют соответствующие клинические формы неврозов. И первый из них будет астенический синдром, который как заболевание определяется, естественно, не синдромально, а определяется как неврастения.
Собственно говоря, неврастения – один из наиболее частых неврозов. И он очень колоритен и непрост по своей клинической симптоматике, по своей динамике и по своим патогенетическим механизмам. Потому что на первом плане, как говорит определение неврастении, здесь ослабление центральной нервной системы. Но оно по-разному оформляется и поэтому неврастения проделывает динамику в три этапа прежде чем подойти к своему заключительному проявлению. В зависимости от этого мы рассмотрим с вами клинку и патогенетические механизмы неврастении на различных ее этапах.
Первый этап – это так называемая гиперстеническая форма. На первом этапе у больного возникают первые признаки психического бессилия, когда он быстро утомляется в процессе небольшой работы, очень трудно ему собраться снова. Больному трудно сосредоточиться на рабочем задании, он с большим трудом пытается войти в дело, сосредоточиться. Уважаемый коллеги, никто так хорошо не знает, что требуется для возможности сосредоточения и вступления в дело, как вы. Это необходимость сохранного активного внимания. И как раз невозможность сосредоточиться активно связана с недостаточностью активного внимания у такого пациента. Здесь также налицо чрезвычайная раздражительность: больной легко раздражается, ссориться с окружающими, кричит на них, порой обижает, оскорбляет, но сдержаться не может. Наряду с трудностями сосредоточения из-за слабости активного внимания и формирования рабочих суждений, здесь еще бросается в глаза повышенная раздражительность, утрата самообладания: по существу, находясь в своем коллективе, он теряет уважение к своим сотоварищам по работе. Все приводит к тому, что он быстро выходит из строя и теряет связь с рабочим заданием. Затем следует опять трудный вход в дело, попытка опять включиться в работу, это дается с величайшим трудом, но опять же ненадолго. И вот так на протяжении какого-то времени он то возьмется за дело, то теряет его, и способность к решению обычной рабочей задачи все более убывает. Со всем этим наблюдается повышенная отвлекаемость на различные посторонние события: говорит ли кто-то, входит ли какой-то новый человек, выходит – все это тревожит, волнует больного, и он реагирует на это со своей чрезвычайной возбудимостью и раздражительностью. Таким образом, мы видим его неспособность к совершению рабочих действий. Это фаза повышенной психической возбудимости: естественно, нарушен сон, повышена отвлекаемость не только на внешние раздражители, но и на внутренние ощущения, потому что интеро- и проприоцепция заявляют о себе. Человек отвлекается на то, что чувствует внутри, и ему кажется, что что-то с ним происходит. Одним словом, такое вот метание в попытках сосредоточиться, и безуспешность этого как раз и характеризует первую фазу неврастении – гиперстеническую. По существу, больной не в состоянии работать. И это происходит в связи с чем? В связи с тем, что здесь на лицо срыв высшей нервной деятельности, он проявляется более или менее грубым нарушением внутреннего активного коркового торможения больших полушарий, которые, в сущности, регулируют, если хотите, развертку процесса возбуждения и степень этой развертки. А поскольку первичный удар приходится на внутреннее активное торможение, оно не способно умерять процесс возбуждения, который безмерно распространяется по коре больших полушарий, «сметает» все остатки внутренних торможений, которые еще имели место и способствовали какому-то самоконтролю. Таким образом, здесь первое, что бросается в глаза, – это слабость внутреннего активного торможения и безмерная трата процесса возбуждения. Он не только охватывает всю кору больших полушарий, как говорится, «разгуливает» по коре головного мозга, но он и не по назначению используется, потому что внутреннее торможение настолько ослаблено, что оно не может регулировать степень расходования процесса возбуждения.
И вот мы видим состояние безудержного, так сказать, господства возбуждения, повышенной аффективности, чрезвычайной раздражительности, неспособности к сосредоточению и невозможности включения в производственную деятельность. Вот, собственно говоря, это первая фаза неврастении. Здесь мы видим перед собой слабость активного внутреннего торможения ну и, конечно, чрезмерный, совершенно невероятный, ничем не умеряемый расход процесса возбуждения. И, в конечном счете, такая безмерная трата процесса возбуждения завершается тем, что больной переходит в следующую фазу – фазу раздражительной слабости.Она заключается в том, что больной по-прежнему сохраняет чрезмерную психическую возбудимость и пытается браться за что попало, совершенно не центрируя свое внимание и свои усилия на том задании, которое ему поручено и которое является его делом, его работой. Все это происходит в условиях повышенной аффективности. Больной по-прежнему возбужден, он по-прежнему не способен руководить своими отношениями с окружающими людьми. Он не способен включиться в работу и продолжать её в связи с чрезмерным расходом процесса возбуждения. Но здесь уже не только процесс внутреннего торможения страдает, страдает и сам процесс раздражения, процесс возбуждения. Больной покрикивает на окружающих, оскорбляет их, топает ногами и проявляет себя именно в наступательном плане. Но что следует за этим? Точно так же как, взявшись за дело, он быстро его теряет, так и, накричав, скажем, на товарища и встретив его ответ, пусть, скажем, слабый, но возражение какое-то, он чувствует свою вину и начинает если не оправдываться, то, во всяком случае, ведет себя, как человек, находящийся в слабой позиции. Тут появляется капризность, нестойкость эмоциональная, вплоть до того, что, только что оскорбив соседей по рабочему месту, он со слезами на глазах извиняется. Представляется совершенно иная картина: с одной стороны, он ведет себя наступательно и оскорбляет, обижает и так далее, потому что процесс возбуждения безмерно выливается, но вместе с тем всему приходит свой конец, и этот процесс, даже, будучи безмерным, в конечном счете, ослабляется настолько, что обнаруживается уже слабодушие.
Есть такой термин, то есть если он со слезами на глазах сейчас контактирует с людьми, которых до этого он только что оскорблял, чувствует, так сказать, свое превосходство над ними, то, естественно это ни что иное как слабодушие. Потому что мы видим одновременно здесь и наступательный компонент в его поведении, эмоциональный, и вместе с тем полное нервное выхолащивание, вплоть до слёз. Вот, собственно говоря, это стадия раздражительной слабости.
Такова фаза раздражительной слабости. Здесь происходит перекатывание из состояния, когда человек еще может мобилизоваться к быстрой потере сосредоточения. После неоднократного перехода из одного состояния в другое больной полностью, так сказать, отпадает, уже неспособен продолжать рабочие задания, даже в такой вот форме. И мы видим, что он порой даже не всегда помнит, что ему предстоит делать и не всегда отдает отчет в том, что говорит. Потому что на время корковые клетки переходят в состояние запредельного и индукционного торможения: поскольку всему есть предел, в корковой клетке, наконец, возникают пределы работоспособности и появляются на короткое время явления запредельного и индукционного торможения. Но они оказываются кратковременными, они тут же редуцируются, и он снова пытается заняться, пытается сосредоточиться, воспользоваться своим активным вниманием Но вновь оно ему не служит, и ничего не получается. После таких вот многократных попыток, в конечном счете, дело доходит до того, что в какой-то степени эти индукционные торможения и отчасти, запредельные торможения, полностью не редуцируются, и вот тут как раз происходит переход на гипостеническую стадию.
То есть, если на первой гиперстенической стадии речь идет о слабости процесса внутреннего торможения, а кора головного мозга захлестнута нескончаемым процессом возбуждения, то здесь мы видим, что обнаруживается предел возбуждения и на первый план выступают элементы индукционного торможения, которые в совокупности со слабостью активного внимания и с быстрой истощаемостью и слабостью внутреннего торможения составляют патогенез этого состояния. Это гипостеническая стадия. Здесь выступает уже полная невозможность какой-либо продуктивной деятельности. В период раздражительной слабости хоть какие-то «блестки», но были: больной что-то делал, хотя это стоило ему больших трудов и продолжалось недолго. А вот в этой заключительной, гипостенической, стадии неврастении, здесь, уважаемые коллеги, наряду со слабостью внутреннего активного торможения грубо выражена и слабость, вплоть до истощаемости, и процесса возбуждения. Т.е. по существу здесь в патогенетическом механизме – наряду со слабостью внутреннего активного торможения присутствует значительное, я бы даже сказал грубое, ослабление процесса возбуждения. Налицо сохраняющиеся в коре больших полушарий следы запредельного торможения и наличие индукционного торможения: следы запредельного, а индукционно развернутое, но ведь это уже безусловные тормозные процессы, это уже не внутреннее торможение, а безусловные тормозные процессы. И все это вместе взятое лишает больного какой-либо продуктивности: здесь он уже совершенно не способен ни к какой деятельности. Здесь господствует полная психическая истощаемость, здесь мы видим перед собой больного, который лишен возможности какой-либо продуктивности и элементарной сосредоточенности хотя бы на короткое время. Это все ему оказывается недоступным. Вот, собственно говоря, заключительная стадия неврастении.На что я хотел обратить ваше внимание? Можно было бы говорить здесь все время о слабости активного внимания, о том, что человек быстро устает, он не может сосредоточиться, он не владеет собой, он не контролирует себя, он не может держать себя в коллективе, т.е. по существу ограничиться описательными психологическими категориями. Но дело все в том заключается, что все они вытекают из определенных нарушений высшей нервной, прежде всего кортикальной, деятельности. И нам изучение таких неврозов, и в частности неврастении, полезно в том плане, что, зная патогенетический механизм, мы можем подойти с определенного фланга к облегчению его состояния с помощью лекарственных средств, психотерапевтических мероприятий и так далее.
Вот, пожалуй, то, что касается неврастении.
Окончание...
