А.Н. Алёхин: Петр Гаврилович, можно? Дело в том, что у нас форма
семинара предполагает возможность обсуждения. Я имею в виду, что, может
быть, мы клиническую часть немножко сузим и сосредоточимся на
естественно-научных подходах. Сейчас ведь проблема в чем? Есть МКБ-10,
которая вообще размывает понятие «невроз» как нозологическую сущность.
Сейчас все рассеяно по разным рубрикам: соматоформные расстройства,
диссоциативные расстройства и так далее. [П.Г. Сметанников: Да-да, я
понял…] Каково Ваше мнение как опытного клинициста об этом? Клинику, я
думаю, большинство присутствующих знает, а кто не знает, будет изучать.
П.Г. Сметанников: Я понял, Анатолий Николаевич. Я это имел в виду, но…
Уважаемые коллеги, Анатолий Николаевич как наш председатель все правильно заметил. Я упустил важный момент.
Астенические состояния могут возникать не только психогенно, но и в результате тяжелых соматических заболеваниях, вследствие черепно-мозговых травм, других травматических повреждений, и, вообще, — органических заболеваний, в частности — нервных заболеваний. И очень похожа бывает симптоматика, в том смысле что господствует астенический невроз. Очень похоже. Но я должен вам сказать, если внимательно разбирать и анализировать психопатологическую структуру этих астенических состояний, которые наблюдаются при развернутых соматических и нервных заболеваниях и последствий черепно-мозговой травмы или каких-либо интоксикаций, мы увидим их большую сложность. И поэтому такого рода астенические состояния нужно дифференцировать от психогенной функциональной неврастении, которой мы с вами занимались вот этот час, и они называются «неврозоподобными состояниями»: не неврозами – они выходят за пределы неврозов. Они учитываются и принимаются во внимание при анализе психопатологической структуры психических расстройств, соматогенных, нервных и других заболеваний, последствиях черепно-мозговой травмы. Там они называются «неврозоподобные состояния вследствие черепно-мозговой травмы», или вследствие интоксикаций, или вследствие, скажем, диабета или других соматических заболеваний. Вот, так что здесь, Анатолий Николаевич – он проявил бдительность и подсказал, а я это имел в виду, но сосредоточился на неврозах, а при неврозоподобных состояниях, конечно, патогенез – другой, более сложный. Расстройства внутреннего торможения и чрезмерный расход процесса возбуждения там тоже фигурирует, но этим дело не исчерпывается, потому что там речь идет о том, что часть нервных клеток не выходит из болезненного патологического состояния: то ли вследствие чрезмерной задержки в них процесса запредельного торможения, то ли вследствие тех органических изменений, которые обусловлены черепно-мозговой травмой, или, скажем, нервным заболеванием или тяжелым соматическим заболеванием. Поэтому их нужно дифференцировать от неврастении, и это благодарное занятие. Оно нелегкое, но оно благодарное, потому что если мы будем знать, что здесь все исчерпывается только психогенным воздействием и все сводится только к той симптоматике, о которой я вам рассказывал, то, значит, применяя лекарственные средства и организуя больному надлежащий режим, психотерапевтический и в целом, так сказать, его индивидуальный режим жизни в это время, мы будем способствовать более быстрому выходу из болезненного состояния. Это тоже нужно иметь в виду. Что касается патогенеза неврастенического невроза, современный уровень развития учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, т.е. патофизиологии высшей нервной деятельности, открывает возможности для полного научного анализа патогенеза неврастении и, таким образом, постановки этого диагноза. Болезнь, в том числе и неврастения, возникает не с момента, когда воздействует патогенный фактор – та или иная психотравматизация – кстати, я вам не рассказывал о причинах, которые могут вызывать эти неврозы, но, очевидно, когда вам все о неврозах расскажу, тогда, возможно, коснемся и этого вопроса. Если я забуду, то вы мне напомните. Но я хочу сказать, это — еще не болезнь, это пока что еще этиология, а о болезни мы можем говорить и диагностировать ее, когда мы разбираемся в патогенезе, когда вот эта вот психическая травматизация производит определенные изменения в корковых клетках центральной нервной системе, которые в совокупности составляют патогенетический механизм. Одновременное наличие не только патогенного фактора психогении, но и патогенеза дает возможность выставлять нозологический диагноз, в данном случае – неврастению. Не зная патогенеза, покушаться на это дело – нельзя, и не только потому что мы оставляем за бортом возможные точки приложения наших лекарственных средств, но и еще и потому, что в принципе это еще не болезнь, а это есть еще только психотравматизация. А вот когда мы с вами еще патогенез включаем – это уже по существу болезни. Этиология и патогенез в своей совокупности составляют возможность выхода на нозологический диагноз.
Уважаемые коллеги, если есть какие-то вопросы, пожалуйста...
Иовлев Борис Вениаминович (кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева – Лаборатория клинической психологии и психодиагностики): Разрешите...
П.Г. Сметанников: Да...
Б.В. Иовлев:
Я хочу спросить, как Вы видите связь прошлого в нашей науке с
настоящим? То время, о котором Вы говорили, ведь это время псевдонаук:
это время мичуринской биологии, это время лысенковской биологии, да?
Были особые также псевдонаучные исследования и в физике, которые
отрицали эйнштейновскую теорию. Насколько павловское учение, как оно
было реализовано (совсем не обязательно, чтобы это имело отношение к
И.П. Павлову), насколько учение о высшей нервной деятельности является
или не является такой же псевдонаукой, как и остальное, поскольку это
также один из феноменов того времени. На моих глазах, я помню, была
обнародована резолюция Министерства здравоохранения о прекращении
исследований в области учения высшей нервной деятельности. Я это помню.
После этого все исследования исчезли.П.Г.Сметанников: Уважаемые коллеги... Как, извините, Вас зовут?
Б.В. Иовлев: Борис Вениаминович...
П.Г. Сметанников: Борис Вениаминович говорит о том, что, значит, «в то время»... То время мы вспоминаем как прекрасный сон, который ушел. Все-таки, обозревая историю развития человечества, должен вам сказать, что самой совершенной формой организации человечества во всем мире была и остается советская власть, и от этого никуда не уйти. В данном случае, это говорит вам не физиолог, и не психиатр, а говорит юрист, который, так сказать, имеет диплом по этому поводу совершенно определенный. Так что это относительно «того времени». А что касается теперешнего времени, то прямо сегодня по радио говорили о том, что у нас сотни тысяч безработных и этот показатель превосходит безработицу во всех других странах мира. Ни в какой резолюции не говорится, уважаемый Борис Вениаминович, о том, что нужно прекратить исследования высшей нервной деятельности. Это у вас, в данном случае, так сказать, ошибки воспоминания, потому что Институт физиологии имени И.П. Павлова существует и там продолжаются все эти исследования до настоящего времени. И этой осенью, и прошедшей осенью было заседание, и Вас я там не видел, а сам присутствовал. Так что, по-прежнему очень активно идут разработки об учении Ивана Петровича Павлова. Ему в 1904 году была присуждена Нобелевская премия – первому из ученых России и первая Нобелевская премия физиологам мира. Вот, Борис Вениаминович, как обстоит дело в действительности. И Институт высшей нервной деятельности сейчас продолжает существовать и приносить большую пользу. Поэтому Вы говорите напрасно совершенно. Вы говорите о биологии, а мы говорим о физиологии – это разные вещи, потому что, хотя физиология и является биологической наукой, но она самостоятельна. Поэтому, уважаемые коллеги, никто не снимал этого вопроса, и патогенез психических заболеваний без церебрального патогенеза – это пустые разговоры. Потому что все остальное – и эндокринные изменения, и сосудистые, и биохимические изменения – они включаются в общий патогенез психических заболеваний, но не составляют главного. Без церебрального патогенеза – это не патогенез, а разговорчики на общие темы.
А.Н. Алёхин: Я на правах ведущего хочу сказать. Во-первых, заходил декан факультета и сказал, что у нас время достаточно ограничено. Оказывается, предпраздничный день и мы должны запечатать помещение. Ну, это дело обычное… А мы продолжим. А как все-таки относиться молодым специалистам к тому множеству неврозов, которые прописаны уже в МКБ-10? Вы изумительно рассказали патогенез неврастении, а говорят об обсессивно-фобических расстройствах, о диссоциативных расстройствах. Мне бы хотелось Ваше отношение знать: возможна ли этиопатогенетическая классификация неврозов? Являются ли неврозы нозологической сущностью? И формы неврозов являются ли нозологически различными? Или можно сказать, что все это – индивидуальные вариации одного тотального расстройства? Тем более что в психологии, начиная с шестидесятых годов, очень широко толкуется «невроз». Каково Ваше впечатление об этом множестве состояний, которые объединяются в невроз?
П.Г. Сметанников: И все это – в МКБ-10. Я психиатр и не пропустил, конечно, такого интересного обстоятельства: что МКБ-10 берет за основу классификации. Вы там не видите нозологических единиц. А мировая психиатрия, а французские ученые, а Эмиль Крепелин, а Э. Блейлер, а Э. Кречмер и все остальные, которые создавали психиатрию… И наши российские ученые: В.П. Осипов, П.А. Останков, В.А. Гиляровский, О.В. Кербиков, А.В. Снежневский… Значит, они напрасно работали и все, что они говорили, – это чушь? Не существует никаких нозологических категорий? Уважаемые коллеги, я бы сказал, что все это – временная грубая ошибка в нашей науке, которая будет обязательно в ближайшее время выправлена, потому что иначе быть просто не может. В каком смысле? А вы обратили внимание на подразделение на группы в МКБ-10? Что берется за основу: нозологическая форма берется? Нет, не берется! Синдром берется? Нет, не берется. Симптом берется? Нет, не берется! Что же берется за основу? А за основу берется… поведенческое расстройство. А то, что я сегодня заставил Анатолия Николаевича ждать десять-пятнадцать минут, – это разве не поведенческое расстройство? Правда, этому есть причина, и я извинялся и рассказывал ему, почему опоздал. Но если это поведенческое расстройство, товарищи, так что я – психически больной? Вникните, как распределяют. Прямо так и говорят – «поведенческие расстройства». То есть, это не болезненные категории, не медицинские категории, а целиком психологические! И Анатолий Николаевич правильно спрашивает об этом. Если уж строить МКБ-10, то за основу надо брать болезненные категории. Если им не нравится нозология, которая достигнута трудами величайших ученых – это и выдающиеся французы, и немцы, которые господствовали на протяжении полутора веков в психиатрии и вели за собой всех, в том числе и нас, надо признать, хотя и мы тоже внесли свой вклад – необходимо разработать новую. Анатолий Николаевич, к этому надо обязательно вернутся. А теперь, те из вас, кто читал МКБ-10, отверните переплет, первую страничку прочитайте, вторую страничку прочитайте и в конце третьей странички, по-моему, есть замечания редакторов. И там говорится: «Уважаемые коллеги, вы пользуйтесь этой систематикой заболеваний, но помните о том, что она служит, главным образом, для статистических целей и никак не отменяет и не ставит под вопрос научно-клиническое решение вопроса о том, страдает ли больной психическим заболеванием и каким». Я же вас не обманываю. У кого есть сейчас, откройте и увидите, что там написано! А как поступают врачи? Мы читаем врачам свои лекции и говорим, что надо же ставить нозологический диагноз, а они отвечают: «Что же мы можем поделать, если с нас требует заведующий отделением и заместитель главного врача по медицинской части, чтобы это было по рубрике обозначено». На что мы отвечаем: «Дорогие, вы по рубрике пишите, а в голове своей запишите настоящий нозологический диагноз, с позиции которого понимаете больного и применяете к нему лекарственные средства и средства психотерапии». Как завещал Иван Михайлович Балинский: «Не пишите, что я профессор. Напишите: здесь лежит Иван Балинский – друг и слуга душевнобольных». Немцы все крушили, когда уходили, а его надгробие оставили целым. Так что всему этому, товарищи, осталось недолго существовать. Рано или поздно нозологическая систематика психических заболеваний обязательно восторжествует. И иначе быть не может, потому что эти навязанные поведенческие расстройства долго не удержатся. Помните, Анатолий Николаевич, поднимался вопрос относительно новой классификации психических заболеваний? У них в шестом пункте резолюции написано, что нужно иметь в виду подход более широкий, глубокий, клинический, и даже упомянут термин «нозология», и сказано о создании «Национальной классификации психических заболеваний». Слово «национальный» может резать слух. Слово «нозологический», с которым я высунулся, тоже. Когда закрывали обсуждение этого пункта, я попросил слово и сказал: «Все, о чем до этого говорится, нужно оставить. Все правильно сделано. Только нужно создать Новую классификацию психических заболеваний вместо той, которая есть: вместо Национальной Новую и все тут».
А.Н. Алёхин: Инновационную! [смех] Коллеги, какие есть вопросы?
Из аудитории: Это не вопрос. Хочется сказать, что мы очень благодарны за Ваш труд, за Ваши книги. Пользуемся ими и диагностируем шизофрению только по Вам.
П.Г. Сметанников: Спасибо. Есть ли еще какие вопросы?
А.Н. Алёхин: Давайте вопросы, потому что встречи наши не регулярны.
П.Г. Сметанников: Да, пожалуйста.
Трифонова Елена Александровна (кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Я присоединяюсь к благодарности и хотела бы спросить, какова, с Вашей точки зрения, роль психологии, психологов, медицинских психологов в лечении больных неврозами. Из того, что вы говорили, создается впечатление, что лечение и помощь этим больным прерогатива сугубо врачей. А в чем роль психологии, с Вашей точки зрения?
П.Г. Сметанников: Уважаемые коллеги, во-первых, психология является истоком формирования наших понятий. Я бы не мог ими жонглировать без вас. Это первое и очень важное положение. Так ведь Анатолий Николаевич? [А.Н. Алёхин: Так…] А второе положение заключается в том, что мы ведь обращаемся за заключением психолога по поводу почти каждого нашего больного, особенно того, кто вызывает какие-то сомнения в диагностике и лечении. Мы обращаемся к вам, потому что вы смотрите широко. Мы смотрим, исходя из своих психиатрических канонов, как мы воспринимаем больного, есть ли у него помрачение сознания, астазия-абазия, есть ли у него еще какие-то симптомы или их нет. Но вы смотрите шире, смотрите все формы психической деятельности. Одним словом, мы здесь в вас нуждаемся. Психология не теряет своих позиций, если правильно понимать ее возможности. Например, когда я работал в институте им. В.П. Сербского, психологи не участвовали непосредственно в судебно-психиатрической экспертизе. Они обследовали больного. Мы имели заключение, ссылались на него, используя в своем анализе, но в судебно-психиатрическую комиссию психологи не привлекались по понятным причинам: там должны быть врачи. Я хочу сказать, что вот такое чрезвычайно расширительное (сказать «смелость» это не правильно, смелость подразумевает изначально критическое отношение к своему поступку), вот такое бесшабашное использование психологии в диагностике психических заболеваний на примере антиципации и патогенеза, на примере исследования психики детей в утробе матери – оно очень вредно. Еще ребенок не родился, а уже делают суждения о его личности. Для чего? Чтобы доказать, что когда ребенок обратился с жалобой на родителей, если они его наказали, нужно немедленно и не задумываясь внешне создать впечатление разбирательств, но на самом деле без разбирательств, лишать их родительского права, а ребеночка отправлять в интернат. Во Франции и Германии уже сотни тысяч детей не избежали такой судьбы. Кстати, это делается целенаправленно и повсеместно. А у нас немного задерживается…
А.Н. Алёхин: …по техническим причинам [смех в аудитории]. Там есть еще одна часть вопроса. Диагностика – хорошо: если доктору некогда смотреть мышление, психолог напишет. А терапевтическая часть в отношении неврозов. Где бы мог быть полезен психолог?
П.Г. Сметанников: Ну что ж, психолог, составив углубленное заключение на конкретного пациента, может обратить внимание на характер расстройства мышления, подчеркнув, что здесь имеются расстройства суждения особого рода, например, с «органическим душком», образно говоря, или по шизофреническому типу. Т.е. по существу эти нюансы могут быть использованы в терапии. Кроме того, психологический статус больного может быть использован врачом-психиатром, он же должен быть и врачом-психотерапевтом, как точка опоры для того, чтобы встречи с больным были как можно более продуктивны и результативны.
А.Н. Алёхин: А психолог может быть психотерапевтом?
П.Г. Сметанников: Конечно, для психолога важно усовершенствование по психотерапии, последипломная подготовка по поводу больных с различными психическими расстройствами, что осуществлялось на нашей кафедре. Но главное – это широкое психологическое заключение по поводу больного с каким-то расстройством, которое может быть использовано врачом-психиатром как отправная точка для более эффективной психотерапии и для применения лекарственных средств различного профиля.
А.Н. Алёхин: Спасибо. Еще один вопрос, чтобы я уже успокоился. А вот к истерическим расстройствам как сейчас относится неврозология?
П.Г. Сметанников: Так же, как и к неврастеническим. С той лишь разницей, что истерия иная по своему патогенезу, роль психогенного фактора чрезвычайно велика. Там есть по существу такие интересные вещи, как нарушения зрения, даже ярко выраженные, с сохранной реакцией хрусталика. Это говорит о том, что самое главное в восприятии зрительных впечатлений не повреждено, а в значительной степени деформировано характерологическими особенностями этих больных.
А.Н. Алёхин: Коллеги! Какие есть еще вопросы?
Бабурин Игорь Николаевич (кандидат медицинских наук, заведующий физиотерапевтическим отделением СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева): Уважаемый Петр Гаврилович. Прежде всего хотел бы поблагодарить за доклад. И небольшой вопрос: с Вашей точки зрения, в чем может быть различие между невротическими расстройствами и неврозоподобными расстройствами, если брать именно резидуально-органический фон, в плане биохимии, в плане энцефалографии, может быть, МРТ и так далее?
П.Г. Сметанников: Вы имеете в виду, в чем еще различия между неврастении и неврозоподобными состояниями?
И.Н. Бабурин: Но на фоне неспецифической органической патологии.
П.Г. Сметанников: Понятно. Так, уважаемые коллеги, у больных с органическими неврозоподобными состояниями кроме того что обнаруживается быстрая утомляемость, неспособность руководить своими эмоциями и резкое снижение работоспособности, нарушение сна, наблюдается и недостаточность мыслительной деятельности. Мы видим у таких больных наряду с симптомами невроза, в данном случае неврастении, как я вам рассказывал, и недостаток, скажем, в характере суждений. Мы видим, что все-таки суждения оставляют желать лучшего, мы видим ослабление памяти, и слабость активного внимания, которая возникает при функциональной недостаточности процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, в данном случае является результатом органического повреждения головного мозга. Мы знаем хорошо, что больные с посттравматическими неврозоподобными состояниями обнаруживают недостаточность памяти. Это факт. А вот если мы, скажем, возьмем другое органическое поражение, там психолог может обнаружить и слабость суждений. И кроме того, сама динамика. Мы из кожи лезем вон, применяя лекарственные средства, показанные при неврозах, но натыкаемся на то, что у больного все остается по-старому, потому что суждения мы восстановить не может, память тоже. Так что есть психопатологический феномен неврозоподобного состояния, но есть и психологические факторы, факты этих расстройств, которые вскрываются при углубленном психологическом исследовании. Таким образом, психология способствует дифференциальной диагностике функциональной неврастении и травматического неврозоподобного состояния и вместе с тем вооружает врача в смысле психотерапии и лекарственного лечения.
А.Н.Алёхин: Спасибо, Петр Гаврилович. У нас, к сожалению, время…
П.Г. Сметанников: Спасибо, товарищи, не заслужил. Потому что я хотел вам рассказать и о неврозе навязчивых состояний, но Анатолий Николаевич думает, что это в следующий раз.
А.Н.Алёхин: Я думаю, что да, в следующий раз. Уважаемые коллеги, я вот на что хочу обратить ваше внимание. Вы видели, что те вещи, о которых вы читали в разных учебниках, в разных книгах, в словах Петра Гавриловича обретают какой-то материальный смысл. Кстати говоря, совсем недавно была издана книжка Мишеля Фуко, к которой, правда, он больше не возвращался. Она небольшая и называется «Личность и психическая болезнь». И там в одной из глав, которая тоже больше нигде не публиковалась, Фуко при рассмотрении психических заболеваний опирается на работы школы патофизиологии высшей нервной деятельности. И мне настолько элегантным и лаконичным показалось это описание, что я просто рекомендую почитать, чтобы увидеть, на каком языке, в каких концептах могут быть выражены те феномены, которые мы беремся изучать.
П.Г. Сметанников: Можно еще два слова?
А.Н. Алёхин: Конечно.
П.Г. Сметанников: Анатолий Николаевич вспомнил Мишеля Фуко, а я Пьера Жане, который очень многое сделал в изучении неврозов, прежде всего невроза навязчивых состояний и истерии. Это великие французы. Да… Ну а у меня к вам вопрос: кто же самый великий из французских ученых? Уважаемые коллеги, не буду мучить вас. Я думаю, что Рене Декарт. Я вам скажу о нем несколько слов. Рене Декарт является основоположником учения о рефлексе. Понятие рефлекса в мировую науку внес именно Рене Декарт. Тут он по своему величию близок к И.П. Павлову. И этого было бы уже достаточно, но он к тому же был и выдающимся математиком. Система координат – это тоже его изобретение, причем эта сетка координат является основанием аналитической геометрии, которая потом «врастала» все больше и больше в высшую математику. Он же является автором основных принципов диалектики, до Ф. Гегеля. Кроме того, он был дипломатом и представлял Францию в Дании и Голландии. Он был убежден, что мир познаваем, нельзя считать его непознаваемым… Анатолий Николаевич напомнил мне этих великих французов…
А.Н. Алёхин: Так что мир познаваем, уважаемые коллеги. И на этой радостной ноте я предлагаю закончить. Петр Гаврилович, завтра праздник, и мы поздравляем Вас. Вот наши подарки [вручает подарки]: это книга «Профессора Военно-медицинской академии», где Вам посвящена большая статья.
П.Г. Сметанников: Спасибо, Анатолий Николаевич. Не думаю, конечно, что большая…
А.Н. Алёхин: Это Вам на память.
П.Г. Сметанников: Большое спасибо. Дорогие друзья, я очень благодарен вам, вашему терпению, спасибо за уважение к предмету, потому что ваши вопросы свидетельствовали о том, что вы размышляли в течение всего этого времени, а это залог того, что мы не зря с вами встречались, и Анатолий Николаевич может быть удовлетворен, что…
А.Н. Алёхин: Я счастлив [смех в аудитории].
П.Г. Сметанников: Если в будущем будет необходимость, мы могли бы продолжить.
А.Н. Алёхин: С удовольствием. Я думаю, многие мое мнение разделяют. Мы о многом еще не поговорили… Всем спасибо!
