Стенограмма аспирантского семинара от 17.12.2010. Часть 1.

Алёхин Анатолий Николаевич (доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической психологии РГПУ им. А. И. Герцена): Как я пояснял, эта часть нашей работы носит сугубо практический характер, где каждый из аспирантов докладывает о выполняемой им лично части работы. Сегодня у нас такой доклад сделает Петрова Екатерина, о результатах полуторалетнего труда с литературой. Доклад, который приготовила Екатерина, касается осознания болезни при психозах, в частности при шизофрении. По материалам литературы. Да? Пожалуйста, тридцать минут, я закончил и напоминаю, что доклад – это повод для разговора.

Петрова Екатерина Васильевна, докладчик (аспирантка кафедры клинической психологии РГПУ им. А. И. Герцена): Итак, проблема самосознания является комплексной, включающей в себя несколько аспектов. С философской точки зрения, самосознание складывается осознания и выделения себя, отношения к себе и оценки своих возможностей. Сознание «Я» возникает как самостоятельное образование при понимании похожести на других людей, но при этом собственной уникальности, необходимости контролировать свою деятельность, давать ей оценку. Социолог Чарльз Хортон Кули добавил к этому еще представление о том, каким человек кажется другим людям, как эти люди его оценивают, и связанную с этим самооценку, т.е. практическое взаимодействие индивида с другими людьми. С психологической точки зрения, самосознания является аспектом сознания, наряду с рефлексией и интроспекцией. То есть, отражение собственных процессов в сознании тесно связано с преобразованием внешних отношений во внутренние, саморазвитием и осознанием своих личных качеств в системе общественных отношений. Самосознание является неотъемлемым компонентом личности, включаясь в процесс ее развития, а объектом самосознания является собственная личность как субъект деятельности. По Столяренко самосознание включает интеллектуальный (самопознание) и эмоциональный (самоотношение) аспекты познания себя. Чеснокова дополняет этот список саморегулированием поведения личности, объединяя все аспекты в процессуальную динамическую структуру. Все вышеуказанные авторы упоминают, что неотъемлемой частью регулирования самосознания является воля, самооценка, мотивация и зависимость от социума. В зарубежной литературе самосознание заменяют «Я-концепцией», при этом, не изменяя основного смысла термина: описательная составляющая (образ Я), самооценка, принятие себя, поведенческие реакции и самоотношение, понимание пациентом своей измененности, внутриличностных конфликтов, границ социальной адаптации, причин обращения к психиатру. Все это образует динамичный когнитивно-эмоционально-поведенческий комплекс с взаимосвязанной, но при этом независимой логикой развития ее отдельных компонентов. Уровни развития самосознания имеют следующие характеристики: степень дифференцированности образа «Я», степень слитности качества и его эмоциональной оценки, внутренняя цельность «образа Я», его отчетливость, стабильность и мера самопринятия. До 80-х годов 20-го века в психиатрической литературе проблема самосознания рассматривалась в рамках деперсонализационных расстройств с подразделением на идеаторную, чувственную и анестетическую сферы и на сомато-, ауто- и аллопсихическую деперсонализацию. В более широком понимании, к сознанию личности относят все содержание ее психической деятельности, ее развитие, отношение к внешнему и внутреннему миру, социальные и культурные связи.…

А.Н. Алёхин: А бессознательное куда? Или все содержание психической деятельности сведено к самосознанию? Вы начали говорить о самосознании, а перешли к сознанию. Ну, самосознание, понятно, произвольно оцениваемое. А сознание – что это?

Е.В. Петрова: Трудно сказать.

А.Н. Алёхин: А тогда понятно, что и о самосознании сказать трудно. Видите, что есть противоречия? Все содержание психической деятельности сводят к самосознанию, а куда дели все остальное. Если я есть самоосознающий, то в чем тогда мои проблемы? Я же тогда как робот функционирую. Все содержание своей психической деятельности я осознаю. У меня нет проблем… А кто это сказал?

Е.В. Петрова: Не написано. (Смех в аудитории). Но кавычки стоят.

А.Н. Алёхин: Чувствуете, мысль пробуждается? Пожалуйста, дальше.

Е.В. Петрова: Уже длительное время в медицинской литературе подчеркивается прямая связь между самосознанием в болезни и механизмами развития психического расстройства, между эффективностью лечения и личностью больных, отношением к болезни и поведением больных на всех этапах заболевания. В медицинской практике, хотя и признана ошибочность противопоставления чувственного познания рациональному, по-прежнему переживания, представления и мотивы больного рассматриваются лишь как надстройка над первичными сенсорными болезненными ощущениями…

А.Н. Алёхин: Можно еще ремарку? В первый раз Вы говорите, что самосознание охватывает все содержание психической деятельности. Далее: «в медицинской практике…» и дальше начинаете разделять. Ну, хорошо. А болезненное содержание психической деятельности тогда тоже овладевает самосознанием?

Трифонова Елена Александровна (кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Мне кажется, что Екатерина Васильевна говорила о сознании, когда говорила о содержании психической деятельности.

А.Н. Алёхин: Ну, хорошо. Осознание или самосознание. Разрушили психическую деятельность, тогда в чем смысл психоза?

Е.В. Петрова: Смысл психоза в нарушении самосознания.

А.Н. Алёхин: Так если самосознание охватывает всю психическую деятельность, то где нарушение? Было одно самосознание, а стало другое. Было здоровое самосознание, а стало психотическое самосознание. Где же нарушение?

Е.В. Петрова: С точки зрения нарушенного самосознания получается, что нарушения нет.

А.Н. Алёхин: Так и получается. Екатерина Васильевна у нас человек крепкий, поэтому я позволяю себе эти ремарки. Мы занимаемся семинаром, поэтому необходимо понимать все эти противоречия…

Е.В. Петрова: В этом и состоит суть доклада, что противоречия действительно есть.

А.Н. Алёхин: Противоречия – это начало мышления. Вот смотрите: с одной стороны, самосознание пронизывает всю психическую деятельность, а с другой стороны, нарушенная психическая деятельность становится новым самосознанием?

Е.В. Петрова: Но, ведь мы должны выделять какие-то объективные критерии самосознания, чтобы как-то работать с ним, в том же психозе, например. Получается, что условно все подразделяется на какие-то части, исключительно для удобства практики. Пациенту понимание болезни доступно лишь с субъективной точки зрения, так как, когда болезнь становится фактом сознания, она начинает подчиняться законам субъективного.

А.Н. Алёхин: Речь идет о психической болезни?

Е.В. Петрова: Вообще о любой болезни.

А.Н. Алёхин: Нет, о любой болезни говорить нельзя. Когда болит нога, это может стать фактом моего сознания. Когда нарушена психическая деятельность, может это стать фактом моего сознания без постороннего участия?

Е.В. Петрова: Скорее всего, нет…

А.Н. Алёхин: На какой-то момент, покуда критика существует, пока нет продукции.

Е.В. Петрова: Тогда, да…

А.Н. Алёхин: Значит, это не одно и то же, соматическое заболевание и психическое. В этом большая проблема: телесное возможно сделать объектом наблюдения сознания. А психические функции можем ли мы сделать объектом наблюдения сознания?

Е.В. Петрова: Можем при наличии опыта, то есть отражении в психике больного человека каких-то норм, устоев, установок.

А.Н. Алёхин: Ну, а все эти установки не будут нарушаться при нарушении психической деятельности?

Е.В. Петрова: В острейший момент – будут.

А.Н. Алёхин: Значит, получается, что есть какие-то конструкции, которые устойчивы, когда все остальное обрушается. И вот из этих устойчивых конструкций субъект наблюдает за разрушением своей психической деятельности. Так получается? А они есть, такие устойчивые конструкции?

Е.В. Петрова: В момент, когда человек болен, нет, наверное. Но, Кандинский же описал все это за счет знаний, полученных до и после…

А.Н. Алёхин: Но не в болезни! То есть, не можем, получается.

Е.В. Петрова: Далее мы будем говорить о внутренней картине болезни. По Гольдшейдеру, субъективный взгляд на болезнь включает всю сумму ощущений и переживаний больного вместе с его собственными представлениями о болезни и сведениями, которыми он располагает из прежнего опыта, из медицины, литературы, бесед с окружающими, сравнения себя с аналогичными больными. Таково определение аутопластической картины болезни, в отличие от аллопластической, отражающей органические стигмы заболевания. Гольдшейдер предполагал наличие двух составляющих аутопластической картины болезни: сенситивной, включающей в себя субъективные ощущения патологической измененности общего состояния, и интеллектуальной, представляющей собой размышление о болезни и самочувствии. Используя то же понятие аутопластической картины болезни, Конечный и Боухал развивают его содержание, предлагая типовую классификацию: а) нормальная (соответствует объективному состоянию больного); б) пренебрежительная (недооценка тяжести болезни); в) отрицающая (игнорирование факта болезни); г) нозофобная (есть понимание преувеличения опасений, но преодолеть их больной не может); д) ипохондрическая (уход в болезнь); е) нозофильная (удовлетворение в освобождении в связи с болезнью от обязанностей); ж) утилитарная (выгода от болезни). Эти авторы отмечают, что на аутопластическую картину болезни влияет характер течения заболевания (острое или хроническое), внешних обстоятельств (появление проблем в семье, в профессиональном окружении в связи с началом болезни), преморбидной личности, социального положения. Шевалев и Кербиков под реакцией адаптации подразумевали набор личностных механизмов, позволяющих преодолевать чувство неполноценности для возможности оптимального приспособления к симптомам заболевания, таких как: компенсаторные, псевдокомпенсаторные и псевдоаутистические. Краснушкин, объясняя феномен сознания болезни, говорит о его участии в формировании сознания «Я», зависящего от состояния интроцепции, интеллекта, аффективного компонента, высших интегративных функций, социальной и жизненной ситуации. Рохлин сознанием болезни называет процесс отражения в психике симптомов заболевания, изменений психики, реакций личности. Торможение интероцепции или протекание интероцептивной рефлекторной деятельности ниже порога сознания происходит в связи с наличием более мощных экстероцептивных сигналов. Может, наоборот, выявляться слишком сильная чувствительность к внутренним сигналам. Разновидностями гнозиса считает асимптоматический, гиперсенситивный, анозогнозический и гипернозогнозический варианты реакции. Кондрашенко и Донской указывают на социально-психологический характер понятия внутренней картины болезни, выделяя в нем три уровня: сенсорный (отношение пациента к болезненным ощущениям), эмоциональный (оценка опасности болезни) и интеллектуальный (принятие решения о наличии болезни, необходимости терапии). Наиболее полное определение, включающее максимальное количество аспектов, отражающих субъективное восприятие болезни, сформулировал Лурия. Он назвал «всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее  самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог» внутренней картиной болезни. Данный термин (ВКБ) включает уже четыре составляющих психической переработки факта заболевания: чувственный (болезненные ощущения), эмоциональный (переживание болезни), интеллектуальный (знание и размышление о болезни) и мотивационный (деятельность, направленная на излечение). Мотивационные процессы нарушаются, определяя тип реакции отказа — это дефицит побуждения, искажение и сужение иерархии мотивов и личностных смыслов, трудности смыслообразования и целеполагания, лабильность мотивационной системы реагирования на стресс и контроля достижения цели. Очень хорошо отражается степень мотивированности на лечение на поведенческом уровне. Такие компоненты, как стеничность, активность, объективные возможности, степень участия в лечебном процессе показывают способность преодоления препятствий на пути к выздоровлению. Однако, если состояние пациента было изначально им означено как неизлечимая болезнь, то даже при объективном излечении пациент может продолжать считать себя больным. Березовский определяет внутреннюю картину болезни как «элемент самосознания,  сформированный в результате самопознания», как «сложный комплекс представлений,  переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного  патологические изменения процессов жизнедеятельности  организма и связанные с ними условия существования личности,  определяемые патологией». То есть, ВКБ регулирует поведение пациента, направленное на преодоление болезни, в частности, формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые  отрицательными эмоциями. На структуру ВКБ влияет не только степень органических и функциональных  нарушений, но и особенности личности, уровень осознания и  переживания болезни. Имеют значение также «социальный статус. Группа авторов создали теоретическую модель ВКБ, позволяющую облегчить понимание ее структуры. Модель состоит из двух функциональных блоков: набора внутриличностных взаимосвязанных психологических компонентов и нейрофизиологического базиса. Последний представляет собой «церебральное информационное поле болезни», т.е. нейрональные кортикальные поля – набор матриц долгосрочной памяти, фиксирующих информацию о нарушениях в организме, вызванных болезнью. Матрицы складываются в функциональные комплексы, служащие основой понимания личностью своего заболевания и обеспечивающие переработку информации для принятия решения о степени актуальности заболевания для личности. То есть, опыт, полученный в условиях болезни, хранится в церебральном информационном поле и складывается из мотиваций, эмоций и представлений о болезни. Наиболее устойчивой структурой церебрального информационного поля является комплекс «Я», образующий элемент самосознания. В частном случае, имеет значение психологический образ «тела», дискомфорт в котором накладывает отпечаток на проекцию его в будущее, что имеет прямое отношение к формированию стратегий борьбы с болезнью, отношению к ведущим симптомам расстройства, выстраиванию иерархии мотивов. В результате формируется информационная модель болезни, состоящая из сенсорно-эмоционального и логического блоков. Сенсорно-эмоциональный блок состоит из переживаний и впечатлений от болезни, а логический – из концепций описания механизмов развития и течения заболевания. Полное согласование этих блоков ведет к адекватному поведению в болезни, т.е. стройной логической, эмоциональной и мотивационной деятельности, обеспечивающей потребности сохранения здоровья. На степень согласования влияют  степень критики к болезни, воспитание, интеллект, жизненный опыт, эмоциональная структура личности, модель ожидаемых результатов лечения и модель прогноза заболевания. Безусловно, внутренняя картина болезни зависит от регистра психического заболевания, однако не менее важным считается влияние социальных факторов, качества жизни и наличия расстройств адаптации. В частности, при сравнении уровня ВКБ у подростков с неврозами, психопатиями и шизофренией, реакция на болезнь варьировала от анозогнозической до тревожно-фобической и эргопатической при том, что у каждого обнаруживались признаки социальной дезадаптации. Известно, что отсутствие правильного отношения к болезни очень характерно для пациентов с расстройствами шизофренического спектра. По данным современных эпидемиологических исследований от 30% до 97% пациентов, больных шизофренией, не осознают своей болезни, или же такое осознание является частичным. В современной практической психиатрии до сих пор используется более узкое понятие «критичность» для обозначения степени осознания психического заболевания.

Некоторые авторы подчеркивают отсутствие разработанности и методологической дифференцированности данного понятия. Известна необходимость более четкого определения составляющих критичности, характеризующих ее возникновение на различных этапах болезни и имеющих волнообразный характер. В частности, Кожуховская понимает под критикой к заболеванию критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям, критичность к себе в более глубоком личностном смысле и критичность к своим психопатологическим переживаниям. Однако в литературе уделяется мало внимания обстоятельству, что критическое отношение к болезни – это лишь часть отношения пациента к своему «Я», то есть лишь одно из составляющих самосознания, включающего в себя еще и личностные особенности, жизненный опыт, социальное положение и т.д. Поэтому понятие критики к болезни не может быть достаточным для описания самосознания пациента. Иногда, для уточнения степени понимания своей болезни используется понятие «формальной критики», показывающее случайное вербальное совпадение мнения пациента с общепринятыми объективными медико-социальными представлениями, не отражающее реальной клинической картины. Татаренко и коллеги разработали свою классификацию отношения к болезни, основанную на критериях оценки ремиссии (отношение к происходившему в болезни, степень отделения личности от последней, глубину критического отношения и эмоциональной реакции как к пережитому, так и к необходимости рассказать о нём врачу): первый тип – это полное осознание болезненности пережитого, объективное отношение к нему и значительный, интеллектуальный интерес без отрицательной эмоциональной окраски с инициативой в рассказе о пережитом, полным отделением себя от болезни, «сверхличной» оценкой произошедшего. Второй тип – полное осознание и полное отделение себя от болезни, но, чрезмерно «сверхличное», холодное, безэмоциональное отношение к ней, без проявления интереса, с чёткими ответами на вопросы врача, но так, как если бы речь шла о чём-то постороннем, к чему пациент только «снисходит». Третий тип – критическое отношение к болезни с неприятным эмоциональным компонентом, чувством ответственности и вины за происшедшее, опасением повторения болезни, т. е. с сохранением эмоциональной связи  и частичным отождествлением себя с болезнью. Четвертый тип – формальное критическое отношение к болезни без настоящего отделения её от себя, выраженное отрицательное эмоциональное отношение к расспросам о болезни. Наблюдения показали, что отношение к болезни может являться достоверным критерием ремиссии. Первый и второй типы критического отношения к болезни определяют благоприятный прогноз для ремиссии, при третьем типе рецидивы возникают чаще. Четвертый тип отношения к заболеванию является самым отрицательным в отношении прогноза рецидивов симптоматики. В современной литературе осознанием психической болезни называют правильное понимание пациентом природы своего заболевания, адекватное отношение к его проявлениям и последствиям. Это значит, что представления пациента должны совпадать с объективным мнением медицинского и социального окружения. Отсутствие достаточного осознания психических нарушений является неблагоприятным диагностическим и прогностическим фактором в оценке состояния пациента, т.к. неблагоприятно сказывается на течении заболевания, его прогнозе, затрудняет фармакологическое и реабилитационное воздействие на пациента. Хотя в психиатрии понятие критичности и осознания болезни является основным термином, определяющим внутреннюю картину болезни, в современной мировой литературе повсеместно используется понятие «инсайта». Изначально этот термин использовался в гештальтпсихологии для определения озарения, внезапного понимания структуры проблемной ситуации, что ведет за собой прояснение в решении проблемы. Теперь категория инсайта используется в психиатрии и клинической психологии для определения «формирования у пациента адекватных суждений о своей болезни, ее проявлениях и последствиях, совпадающих с культурно-социальной реальностью сообщества, частью которого он является». Инсайт отражает субъективную сторону медико-социальных характеристик психического заболевания, являясь многоуровневой, подвижной и сложной структурой. Такая динамичная структура отношения к симптомам заболевания может нарушаться за счет неправильного формирования или запоздалого становления отдельных элементов инсайта, в частности, в связи с характерными для шизофрении расстройствами психической деятельности. Степень осознания симптомов меняется в положительную сторону с увеличением длительности течения патологического процесса и опровергает теорию подчинения уровня инсайта законам прогредиентности заболевания. Когнитивно-эмоционально-поведенческий комплекс и защитные механизмы на различных стадиях болезни имеют разную выраженность с преобладанием тех или иных элементов их структуры. Нарушение причинно-следственных связей при формировании инсайта соотносится с изменениями когнитивных функций в виде отсутствия когнитивной гибкости, «переключаемости» и целенаправленности мышления, а так же со снижением эмоционального интеллекта, возможности распознавания эмоций и использования предыдущего эмоционального опыта. Такие данные подтверждаются исследованием нарушения осознания психического расстройства у больных шизофренией, проведенным в 2008 году на основе методики определения степени выраженности элементов инсайта.  Было показано, что при осознании факта наличия заболевания, необходимости и эффекта лечения, социальных последствий болезни вначале появляется адекватное понимание восприятия данного феномена окружающими, а только затем его субъективное осознание и понимание причин. По данным новейших исследований, отношение к болезни на начальных этапах определяется развитием психологического защитного механизма отрицания при практически отсутствующем механизме замещения. При хронификации состояния не обнаруживается связей между степенью инсайта, наличием вышеуказанных защитных механизмов и социально-значимыми объектами. Показано так же, что депрессивные реакции пациентов связаны с осознанием факта наличия хронической психической болезни, необходимости лечения и социального характера последствий болезни (своеобразная плата за адекватно сформированный феномен инсайта). Инсайт рассматривается с различных точек зрения для понимания механизмов его возникновения, структуры, динамики в течение болезни и роли в прогнозе заболевания. Классикой является представление об инсайте как о симптоме, являющемся неотъемлемой частью психоза. Психодинамическое направление рассматривает нарушение инсайта как набор психологических защитных механизмов, позволяющих успешно сохранять эмоциональное равновесие для оптимальной адаптации. Следующий подход, нейробиологический, рассматривает изменения инсайта либо как последствия патологии мозговых структур, либо как результат когнитивных нарушений. Самоописания больных, приведенные в литературе, показывают, что переживания в психозе плотно спаяны с личностью, поэтому так трудно получить правильное отношение к симптомам даже при условии полноценной терапевтической ремиссии. То есть, пациент вынужден оценивать свои психические отклонения с помощью своей же нарушенной психики. Однако, по мнению некоторых исследователей, это не может стать принципиальной помехой для изучения субъективных ощущений, т. к. показатели их могут быть объективизированы, измерены и количественно определены.

Интересен факт сходства описаний психопатологических переживаний пациентов и отсутствие значимых различий, обусловленных лишь привходящими моментами, что с патофизиологической точки зрения объяснялось «своеобразным состоянием высших отделов мозга, которое обусловливает как сам факт возникновения феномена, так и его содержание». Особенностью рассказа больных о психотических переживаниях является их психологическая переработка, в результате которой чаще всего теряется их первозданность. Так же, многие переживания забываются ввиду затрудненности самоконтроля в психозе. Эмоциональная сторона некоторых патологических явлений слишком сложна для речевого ее выражения, а так же зависима как от самого пережитого явления, так и от качественного его своеобразия. Не смотря на это, многие пациенты способны красочно описывать свои переживания, не зависимо от уровня образования, степени привычной рефлексии или словарного запаса, отказываясь при рассказе от помощи врача. Самоописания больных, приведенные в литературе, показывают, что переживания в психозе плотно спаяны с личностью, поэтому так трудно получить правильное отношение к симптомам даже при условии полноценной терапевтической ремиссии. То есть, пациент вынужден оценивать свои психические отклонения с помощью своей же нарушенной психики. Однако, по мнению некоторых исследователей, это не может стать принципиальной помехой для изучения субъективных ощущений, т. к. показатели их могут быть объективизированы, измерены и количественно определены. Интересен факт сходства описаний психопатологических переживаний пациентов и отсутствие значимых различий, обусловленных лишь привходящими моментами, что с патофизиологической точки зрения объяснялось «своеобразным состоянием высших отделов мозга, которое обусловливает как сам факт возникновения феномена, так и его содержание». Особенностью рассказа больных о психотических переживаниях является их психологическая переработка, в результате которой чаще всего теряется их первозданность. Так же, многие переживания забываются ввиду затрудненности самоконтроля в психозе. Эмоциональная сторона некоторых патологических явлений слишком сложна для речевого ее выражения, а так же зависима как от самого пережитого явления, так и от качественного его своеобразия. Не смотря на это, многие пациенты способны красочно описывать свои переживания, не зависимо от уровня образования, степени привычной рефлексии или словарного запаса, отказываясь при рассказе от помощи врача. Из некоторых других исследований известно, что так же доступны пониманию пациентов и последствия когнитивного снижения, с соответствующими описаниями субъективной картины снижения таких элементарных функций, как внимание, речь, восприятие, память. М. Cuesta и соавт. обнаружили достоверные корреляции между нейропсихологическими данными и субъективно воспринимаемыми больными изменениями когнитивного фона. Далее, было показано, что при прогнозировании обострения психического расстройства, субъективная картина восприятия и описания пациентом начинающихся симптомов имела явное превосходство над независимой оценкой экспертов. Применяя философские категории к проблеме внутренней картины болезни, можно представить себе симптом как совокупность знаков, определяющих телесные ощущения, являющихся комплексом чувственной ткани и телесного конструкта, ставшую означающим в мифологической схеме болезни, разворачиваясь вовне. Трудности выражения своих ощущений, самоотчета, осознания внутренних переживаний, по мнению Чудновского, основываются на отсутствии личного опыта, получаемого от взаимодействия психики с окружающим миром, отсутствии знакомого понятийного аппарата, формирующегося на основе наблюдения за внешними признаками явления у других людей. Больной подвергается первичному научению со стороны социума, перенимая формализованные определения своих симптомов, без  учета эмоционального отношения к ним. Степень активности пациента в лечебно-реабилитационных мероприятиях определяется уровнем самосознания, то есть способностью самостоятельно интерпретировать собственные психические события, стремиться к адекватности самооценки, подавлять аморфность переживаний внутреннего дискомфорта, облекая незнакомые ощущения в понятные речевые обороты. С другой стороны, больной может воспринимать свое заболевание как чужеродное, неуправляемое явление, обладающее собственной активностью, не зависимой от человека. Такое отчуждение болезненных переживаний является следствием излишней объективизации собственного тела, когда здоровый, субъективно управляемый, полностью подчиненный личности организм, становится инородно-измененным, самостоятельным объектом за счет присутствия болезни. Этот «новый» объект человек и вынужден описывать знаками, принятыми в обществе, часто не передающими всей полноты переживаний и не соответствующими первичной чувственной ткани.

Читать окончание стенограммы...