Вторник, 21.02.2017, 21:56 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Стенограмма семинара от 26.11.2010. Часть 2.

     А.Н. Алёхин: Ну хорошо... Может быть, Вы хотите рассказать о модели?
    А.Д. Корчинов: Да, время идёт, а я застреваю на деталях. Сразу оговорюсь, что законченного психологического метода психотерапии с больными шизофренией, этого метода нет. При этом в этом сообщении могут быть нагромождения, не исключено, ложные. Анатолий Николаевич меня успокоил, что если я буду с ним дружить, то он мне поможет эти нагромождения убрать. (смех)
     Поэтому я прошу рассматривать сообщение скорее как попытку обозначить контуры метода, причем лишь одного из вариантов работы с больными шизофренией. Известно, что чтобы психологическая конструкция могла быть названа методом, она должна иметь теорию нормального психического развития, теорию психической патологии, психотерапевтические стратегии, цель, методы, приёмы и техники, этические нормы, организационные стандарты и инструмент оценки результатов. Но, как говорится, в первом приближении есть теория нормы, теория патологии, методы, стратегии; этических норм и организационных стандартов я не сформулировал для себя, но считаю, их можно взять из других методов, в частности, личностно-ориентированной психотерапии и когнитивно-поведенческой терапии. Но главное – инструмент оценки результатов – это беда, точнее, недоработка.
     Логично было бы начать сейчас с теории нормального психического развития, однако я начну с теории психической патологии. Шизофренической в данном случае. Потом я скажу о том, что у нас нет психотерапевтического метода для работы с патологией, понимаемой мною так: я предлагаю рассмотреть шизофреническую патологию с точки зрения нового био-психо-социального подхода, или системного. В данном случае акцент смещается на причины. В новом био-психо-социальном подходе, который довольно на слуху, особенно в последнее время, шизофреническое расстройство можно рассматривать не только в плане актуальных клинических проявлений, но и в плане причин. Для работы с шизофреническим расстройством, именно когда причина выходит на первое место, то есть одна из причин, предлагается анонсированная психологическая модель. Какова эта одна из причин? Васильева Тамара Михайловна в своей диссертации пишет, что в зарубежной литературе одним из основных, изначальных нарушений при шизофрении рассматривается нарушение информационного обмена между больным и средой. Больные ощущают непреодолимый поток информации, внутреннюю спутанность, размытость границ своего «Я». Они становятся неспособны отличить свой внутренний мир от мира внешнего, неспособны осознавать спутанность, страх, агрессию как свои собственные. И для уменьшения появившегося аффекта они формируют психологические защиты. Выделяют три основные: психотическую проекцию, реактивную формацию и психотическое отрицание. Я сейчас не буду их раскрывать, просто скажу.
     И.С. Кон также рассматривает характерные для шизофрении синдромы дереализации, деперсонализации, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, синдром множественной личности как следствие нарушения внутренней и внешней коммуникации личности. По его мнению, отчуждение – это средство сделать эмоционально не значимыми травмирующие события, и оно может быть направлено как на среду, так и на «Я». В случае дереализации происходит отчуждение внешнего мира. При деперсонализации имеет место самоотчуждение: собственное «Я» выглядит странным и чуждым, утрачивается ощущение реальности, собственного тела, теряет смысл любая деятельность, появляется апатия, притупляются эмоции. Разрыв внутренней и внешней коммуникации означает раздвоение личности и множественность, фрагментарность «Я». В самосознании человека появляется «двойник», с которым личность не может установить значимых отношений и с которым нет взаимопонимания.
     В.Д. Вид выделял у больных шизофренией искажения восприятия себя, искаженное «реальное Я» и искажение идеальных представлений – искажение «идеального Я», что неизбежно приводит к нереалистическому восприятию себя и окружающих, неадекватной оценке собственной продуктивности и личностных качеств.
      Р.Б. Хайкин указывал на нечеткость, размытость границ «Я» у психических больных, подчеркивая склонность этих больных включать в образ «Я» окружающие предметы и действия других людей с этими предметами расценивать как посягательство на собственную личность.
     М.Е. Бурно выделяет два патологических типа самооценки у больных шизофренией: размытая самооценка и полярная самооценка. Большое внимание нарушению границ «Я» уделяется в психоаналитических подходах к исследованию генезиса шизофрении: при этом заболевании ослабление границ «Я» влечет ощущение искажения и исчезновения «Я» и приводит к деперсонализации.
     П. Шидлер формулирует понятие «образ тела», дающее опору для «Я», повышение сознания индивидуума. Этот образ серьезно искажается при шизофрении, а искажение способствует распаду «Я». Г. Бейтсон связывает шизофрению со слабостью «Я». По его мнению, у больных нарушена способность к определению и различению способов взаимосвязи как внутри «Я», так и между «Я» и окружающим миром. К. Роджерс полагал, что личностные расстройства психически больных появляются тогда, когда «Я» не может себя защитить от натиска угрожающих переживаний. Р. Лэнг, представитель экзистенциального направления, предполагает, что в хронических шизофренических состояниях «Я» кажется расчлененным на части, каждая из которых имеет определенное сознание, осознание «Я» и рассматривает другие части как разновидности «не-Я». Таким образом, как отечественными, так и зарубежными специалистами в результате многочисленных исследований больных шизофренией выявлены первичные, причинные, особенности, которые проявляются в нарушении внешней и внутренней коммуникации, нарушении взаимосвязи внутри «Я», в размытости границ, стирании их, искажении их или уничтожении, во внутренней спутанности, двойственности, слабости «Я», разрушении образа тела, разрушении целостной Я-структуры, в неспособности чувствовать себя самим собой, переживании потери себя, разделенности на части, распаде, потери и исчезновении.
     И все это подвигает нас к системно-ориентированной психотерапии с больными шизофренией – системно-ориентированной психотерапии в контексте общего био-психо-социального подхода.
     В 2007 году был изданы методические рекомендации института им. В.М. Бехтерева под редакцией коллектива лаборатории Р.К. Назырова. И там анонсируется два основных метода для работы в психиатрической больнице: это так называемая личностно-ориентированная психотерапия и когнитивно-поведенческая терапия. Достаточны ли эти методы? Я считаю, что они не достаточны. Почему? В этих методических рекомендациях подчеркивается, что при работе с психически больными в психиатрических больницах нужно двух моментов придерживаться: это полипрофильная бригада специалистов и функциональный диагноз. Однако при работе с больными шизофренией речь должна идти не только об этих категориях, об этих обязательных условиях. Речь должна идти еще о том, что пациент должен рассматриваться не просто как носитель конкретных многочисленных симптомов, синдромов, диагнозов, конкретных клинических, психологических и социальных расстройств и нарушений, а как система. Прежде всего, система. В конечном счете – система. По крайней мере, в психотерапевтическом контексте. И нам как психотерапевтам, работающим с больными шизофренией, надо практически реализовать этот подход – рассматривать пациента как систему. И для этого нам нужен психотерапевтический метод, с помощью которого мы могли бы попробовать запустить обратный процесс «сборки», систематизации, повышения целостности психического опыта в разных его аспектах, и, самое главное, на уровне целостного организма.
     А.Н. Алёхин: Можно сразу вопрос? Вы полагаете, можно запустить процесс в обратном направлении тем же маршрутом, или это должен быть другой маршрут?
    А.Д. Корчинов: Нет, не уверен, я не буду настаивать ни на одном варианте, ни на другом. Например, Борис Герасимович Ананьев говорил, что индивидуальностью становится личность, – он писал так. С этим фактом я не могу согласиться однозначно. Сейчас у меня вопрос ко всем вам. Может, вы мне поверите на слово, что ЛОРП и когнитивно-поведенческий метод недостаточны. Они не берут целостность психического опыта как цель. Они действительно дифференцируют пациента. Они выделяют различные аспекты. Когнитивная терапия – когнитивный аспект: работа с мыслями, будешь правильно думать – будешь здоровым. ЛОРП, личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия, хотя она рассматривает все аспекты – эмоциональные, когнитивные, поведенческие, все равно она берет их порознь. И методы у нее тоже порознь. Она как систему пациента не рассматривает, а следовательно, не является интегративной. Я был на конференции «Ананьевские чтения» недавно, на пленарном заседании выступала Галина Львовна Исурина. Я ее спросил: «Галина Львовна, а Вы, как один из разработчиков ЛОРПа, считаете, это интегративный метод?» Она говорит: «Нет, это не интегративный метод». Я говорю: «В апреле этого года на съезде психотерапевтов Северо-Запада Курпатов Владимир Иванович говорил, что ЛОРП – нормальный метод, интегративный, а они его еще больше сделают интегративным. Галина Львовна, Владимир Иванович говорит, что есть». Она говорит: «Это мнение Владимира Ивановича, а я считаю, что нет». И еще, я был весной на повышении квалификации и общался с человеком, я не буду называть его фамилии, он доцент в нескольких учебных заведениях, он практик, у него есть книжки, я у него спросил, у кого можно поучиться ЛОРПу. Он сказал: «Насколько мне известно, ЛОРП не практикуется в Питере».
     Интегративного метода нет, а нам нужен интегративный метод для работы с больными шизофренией, нам надо его собирать. Если вы мне на слово верите, я опускаю эту часть и перехожу к тому, что нам нужен интегративный психотерапевтический метод, рассматривающий в качестве цели при работе с больными шизофренией системность психического опыта пациента в разных его аспектах и на разных уровнях. И, прежде всего, на уровне целостного человека. В разных аспектах, я имею в виду: эмоциональная сфера, когнитивная сфера, поведенческая сфера. И целостность между ними, на уровне целостного человека. Должна быть полипрофильная бригада специалистов, и раздельно мы не можем работать. Конечно, психологические нарушения больше интересуют психолога и психотерапевта, клиническая симптоматика – психиатра, социальные нарушения – социальных работников. У нас в психиатрической больнице уже три года функционирует полноценная, нормальная социальная служба, которая все эти вопросы решает. Но при этом нам надо человека больного брать как систему, обязательно. Кто будет это делать? Наверное, психотерапевт это должен делать. И мы можем этот метод сформировать, обращаясь к психологической теории индивидуальности. Т.е. индивидуальность – есть система. И я бы хотел проанонсировать теорию индивидуальности как теорию нормального психического развития. Я думал, как построить свое сообщение в этом плане, и решил, что пойду старым путем, то есть от личности.
     Отталкиваясь от личности, я хочу обозначить индивидуальность. До сих пор в литературе и практике наблюдается неоднозначность трактовки личностного паттерна. Раньше было два полярных подхода: первый подход – личность обуславливается воспитанием, второй подход – личность обуславливается природой. Постепенно произошло сопряжение этих полярных точек зрения, сформировался третий подход, учитывающий обе эти точки зрения. Третий подход преобразовался в четвертый, который опирается не только на эти составляющие, а выделяет еще одну – психологическую, включающую в себя – вот эта средняя синяя часть (показывает на слайде) – прижизненно сформированный характер, мотивы, эмоции, когниции, волю, психологические защиты и т.д. Именно эти три поля для разных исследователей набором своих составляющих и участвуют в формировании и проявлении личностного паттерна во всем его многообразии.
     А что индивидуальность, что она собой представляет? Борис Герасимович Ананьев, касаясь этой инварианты, определенно допускал ее отличие от личности: личность – это открытая система, индивидуальность же можно представить не только как открытую систему, но и как закрытую систему, замкнутую. С.Л. Рубинштейн говорил: «Свойства личности никак не сводятся к ее индивидуальным особенностям». А.В. Петровский утверждал, что индивидуальное – это «устойчивое единство, которое можно рассматривать как относительное постоянство психического облика или склада личности».
     Очень интересны в этом плане исследования Ю.М. Орлова. В 1991 году вышла его книга «Восхождение к индивидуальности». Я не знаю, кто такой Ю.М. Орлов, я хотел узнать, но так и не узнал. Но книга его – интересная. Что он пишет: индивидуальность отлична от личности, она идет изнутри, опирается на интуитивность и связана с внутренней целостностью. В отличие от личности, которая идет извне, социального контекста. Деиндивидуация делается в угоду личностному становлению, в угоду социальной идентификации, и это ведет к психическому заболеванию. Обратный процесс – восстановление и укрепление индивидуальности дает терапевтический эффект. Становление и укрепление индивидуальности происходит через достижения внутренней целостности.
     Выдающийся психиатр двадцатого века Р. Лэнг был убежден, что шизофрения является скорее следствием чрезмерного слияния человека с культурой, в которой он оказывается категоризирован и разделен на роли и функции. Социализация склонна стирать индивидуальность, ведет к деиндивидуации. «Полностью отдаваясь требованиям культуры, находясь в ее лоне, как в утробе, которая меня вынашивает и должна «родить», я делаюсь механическим человеком, который запрограммирован чем-то внешним. Наступит момент, когда я буду ощущать себя лишенным индивидуальности, лишенным Я».
     Таким образом, личность и индивидуальность разделяются, индивидуальное определяется так же как и личность, а именно, как нечто, результирующее составляющих социального, биологического и психологического, однако напрямую не выводится из механического суммирования этих составляющих.
     Б.Г. Ананьев подчеркивает, что простой суммы биологических качеств, психологических и социальных мало, даже качественной и даже особой и неповторимой – мало.
     А.Н. Алёхин: Александр Дмитриевич, а можно Вас попросить все-таки ближе к своей модели, потому что классиков у нас все читали…
    А.Д. Корчинов: Должна быть целостность опыта. Если мы раньше личность понимали как просто набор механический: каждый исследователь вытаскивает социальное что-то, психологическое что-то, биологическое что-то, кто-то биологическое вообще отрицает. Б.Г. Ананьев говорит: «Должна быть, прежде всего, целостность».
     Людмила Николаевна Собчик говорит: есть нечто, что присуще и социальным, и психологическим характеристикам, и характеру, и биологическим особенностям. Есть нечто в человеке такое, что присуще всему, и на это нечто мы должны обратить внимание. Но Людмила Николаевна не психотерапевт. А если мы как психотерапевты посмотрим, то на это нечто общее мы сможем повлиять и усилить его.
     А.Н. Алёхин: Каким путем усиливать его?
     А.Д. Корчинов: Хорошо, перехожу к тому, каким путем. Метод теоретически получается очень громоздким. Однако на практике он может быть легким и подвижным.
     И.П. Лапин: Метод чего?
    А.Д. Корчинов: Метод формирования и укрепления индивидуальности, ее актуализации, ее доведения до осознания пациента, и, самое главное, – доведение до его переживаний. Пациент должен свою целостность пережить.
     У меня был случай, одна больная была. Она после химиотерапии облысела, абсолютно облысела, и стеснялась этого очень и перестала выходить из дому, перестала ездить на работу, и депрессия развилась жуткая, и привезли ее к нам. И она все время меня допытывалась на группе: «Скажите мне, что такое человек? Я всем задаю этот вопрос, и мне никто не может ответить…». Я говорю: «Зачем Вам это надо?». «Надо». Ну, я подумал, что все это связано с ее заболеванием, и она, получив этот ответ, начнет выходить из своего состояния. И мы два занятия, это по полтора часа, сидели, и нас было 12 или 15 человек, и мы рассуждали, что такое человек, мы это «жевали» очень долго. «Я это знаю, я это уже читала, меня это не устраивает, мало, не то и т.д.» И я дома уже не сплю, и однажды, засыпая, подумал, что не смогу ей объяснить этого. И тогда я ей говорю: «Знаете, я не смогу Вам объяснить, а Вы не сможете понять. И знаете почему? Потому что это невозможно в словах выразить, невозможно. Вот когда станешь человеком, тогда и поймешь» (смех в аудитории) Действительно, об этом невозможно рассказать, лишь пережив себя этим, ты можешь понять, что это. И я именно поэтому акцентируюсь все время на переживаниях, я считаю, это главное. Пока мы не переживем, что хотим понять и что нам надо, мы этого не поймем и не осознаем.
     Таким образом, первый уровень метода – это упражнения. Просто упражнения, их у меня штук 40 или 50.
     И.П. Лапин: Упражнения в чем?
     А.Д. Корчинов: Упражнения, именно направленные на актуализацию ощущения себя целостного. Какие упражнения? Буквально сегодня у меня на группе были больные – так называемые принудчики.
     Из аудитории: Принудчики – это те, у кого шизофрения?
    А.Д. Корчинов: Да, в основном шизофрения, принудчики – эти те, кто проходит лечение принудительно, по решению суда, то есть совершившие правонарушение (иногда убийство, иногда воровство, иногда еще какие-то козни). И упражнение такое. Я говорю: «Встаньте, пожалуйста, вы трое». Встали, я начинаю их спрашивать, почему каждый из них встал. – Почему Вы встали? – Ну, Вы же сказали встать, я и встал. – А Вы почему не встали? – Сидеть удобнее. – Значит, получается, что Вами управлял я, а Вами – Ваш зад, так ведь получается?
     И.П. Лапин: Стулья надо менять и все (смех в аудитории), тогда будет удобно.
    А.Д. Корчинов: Всегда найдут отговорку. Один скажет, потому что они встали, а он не успел. Получается, они тобой управляют. Я добиваюсь их возмущения: «Что Вы ко мне пристаете? Что я, чем я виноват?» (смех в аудитории) А я жду, когда кто-нибудь скажет: «Я выбрал это сделать». Не потому что психотерапевт захотел, не потому что мало места, не потому что вскочил кто-то, а просто выбрал здесь откликнуться на твою просьбу, я выбрал так, т.е. свое Я поставить на первое место. И это дает опыт, это ощущение, если он действительно переживет это, возьмет ответственность. Это ведь очень важно, я считаю, пережить себя как ценность, как единицу, как самость, как самостоятельность, независимость, это большого стоит. И вот этого мы пытаемся добиваться. Похожее упражнение «Почему ты так сидишь?» – я начинаю допытываться, почему пациент сидит именно так, как он сидит, и стараюсь, чтобы в конце прозвучало, что это не просто удобно или так все сидят, а что это выбор.

Продолжение...