Понедельник, 29.05.2017, 06:51 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Стенограмма семинара от 26.11.2010. Часть 3.

     А.Н. Алёхин: Мы можем обсуждать разные упражнения, но я бы хотел уточнить. Правильно ли я Вас понимаю, что Вы хотите сказать о необходимости центрировать децентрированную систему? А для того чтобы она центрировалась, мы должны каким-то образом «зацепить» индивидуальность.
     А.Д. Корчинов: Да.
     А.Н. Алёхин: Тогда, наверное, можно переходить ко второму уровню?
     А.Д. Корчинов: Да, второй уровень – это…
     И.П. Лапин: Извините, а можно вопрос? Вот Вы говорили, Александр Дмитриевич, что больной должен осознавать свою болезнь. Например, как при алкоголизме, но там проще – либо он признает, что у него алкоголизм, либо нет. А здесь как? Что в этом может бедный человек понимать: бред у него или не бред, шизофрения или невроз? Человек ведь с этим в жизни не сталкивается.
     А.Д. Корчинов: Мы исходим из диагноза, поставленного психиатром, комиссией.
     И.П. Лапин: Да, но у меня все равно практический вопрос. Я не специалист, и не очень понимаю про стулья и так далее. У меня простой вопрос: и что? Стало пациенту лучше? А если стало, то в чем? В частности, разрешился ли у первой пациентки конфликт с дочерью?
     А.Д. Корчинов: Спасибо Вам за вопрос. Я вот как отвечу. К нам раньше несколько раз приезжали коллеги из-за рубежа и заглядывали на группу, интересовались. Я тогда работал в паре с другим психологом. И один из частых вопросов был: вы что, вдвоем работаете с группой? – Да, а что? – Мы никогда вдвоем не работаем.
     Я последние годы работаю один.
     И.П. Лапин: Это хорошо или плохо?
     А.Д. Корчинов: Это плохо, это абсолютно плохо. У меня нет времени на отслеживание результатов.
     И.П. Лапин: Но все-таки, с чем выписали ту больную, с дочкой?
     А.Д. Корчинов: На момент выписки она собиралась ехать в Германию.
     И.П. Лапин: Собиралась. А поехала?
    А.Д. Корчинов: Она потом опять поступила, через восемь лет, но восемь лет она держалась, жила нормально.
     Скроцкий Юрий Аркадьевич (кандидат медицинских наук, врач-психиатр): В процессе этого весьма интересного и в высшей степени поучительного доклада у меня возник вопрос: какое лечение получали пациенты? Как отделить воздействие препаратов от эффекта Вашей психотерапии?
     А.Д. Корчинов: Здесь нельзя сказать, что это только моя заслуга. Фармакотерапия. Она у нас мощная, она у нас на все случаи жизни...
     Второй уровень моего метода работы – это уровень психотерапевтических контекстов. Я, конечно, на рискованный путь сейчас встал: здесь могут быть и вопросы, и отсутствие у меня ответа и достаточного на это времени. Я ограничусь перечислением их, потому что описание самих контекстов потребует много времени и я не намеревался это делать. Психотерапевтические контексты – в каких контекстах мы работаем: групповой; аналитический; экзистенциальный; поведенческий; стратегический; духовный. Вот такие контексты я выделяю. Здесь, если есть психотерапевты, они меня могут подловить и поставить в тупик. На чем я акцентируюсь, говоря «аналитический», «поведенческий» и «экзистенциальный»? Я уверен, что с индивидуальностью надо работать системно. Нужно обращаться к сознанию пациента и проводить анализ ситуации. Поведенческий контекст – обязательно должен быть. Экзистенциальный – это работа с чувствами. Вот здесь большой подводный камень. Экзистенциальная психотерапия подразумевает работу со смыслами жизни, смерти, свободы и независимости и т.д., но это – недостаточное использование экзистенциального подхода. Под «экзистенцией» я понимаю переживание вообще. Это переживание не только независимости, свободы, жизни и смерти, это переживание всего, в том числе и пирожка с повидлом. И когда мы это понимаем таким образом, то нам надо работать с переживаниями. Это я ставлю во главу угла: пока мы не переживем – мы ничего не получим.
     Святенко Людмила Владимировна (медицинский психолог): С алекситимическим радикалом, Вы имеете в виду...
    А.Д. Корчинов: Я вам один случай расскажу. У нас на отделении находилась больная с неуточненным диагнозом: дифференциация межу депрессией, органическим расстройством и шизофренией. Она была определена в первую палату с назначением прохождения консультирования и курсом нейролептиков. Причиной послужило такое поведение, как щипание, хватание за бока других пациентов, нанесение им синяков, жалобы от них. Она все это отрицала: «Я этого не делала! Я этого не делала! Ну, что вы на меня наговариваете – я этого не делала!». Как же не делала, если – вот, синяки, пациенты жалуются. Только отвернулись: уаааа! (возглас) – ущипнула. Пришла на группу, я говорю: «Лена, делала?». «Нет, не делала!». Других спрашиваю: «Делала?». «Делала», – отвечают. «Покажите.» Показывают. Спрашиваю других и Лену: «Что ж такое получается: она этого не делала, но это есть?». Заведующая говорит, сидя на группе: «Она обманывает!». Когда я был на конференции, там выступали с докладом о психосемантическом анализе речи больных. Я эту фразу сказал, и мне подтвердили – пациенты не врут. Их надо просто понимать. Я на группе провожу беседу: как получается, что она вроде щипает, вроде это есть, а для нее этого нет. Что получается: в процессе разговора, в который я включаю всех участников группы, мы постепенно подходим к тому, что она не осознает своего поведения. Она со своим телом не в ладах, она тело свое не контролирует, поэтому такие реакции: она хотела погладить, а получился щипок. Она не целостная: она со своим телом в раздрае. Вот что получается. При этом я провожу этот анализ, а она сидит далеко – от заведующей подальше. Я подхожу к ней, беру ее за руку и сажаю рядом с собой. Далее — мы это все анализируем, проясняем, а я в это время ее глажу по плечу и по голове. Проходит какой-то час, и она говорит: «А что же мне теперь делать?». Она почувствовала и поняла, что она делает это – не контролирует свое поведение. И она говорит: «Я не контролирую свое поведение, а что ж мне теперь делать?». Я в это время обращался к ее переживаниям, говорил ей комплименты («Вы хорошая», «Вы нормальная», «Вы приличная женщина, симпатичная»), поглаживал. Она говорит: «А что ж мне теперь делать? Как мне научиться контролировать свое поведение?».
     И.П. Лапин: Заведующую надо бы тоже погладить...(смех в аудитории)
     А.Д. Кочинов: Я считаю, была совершена большая подвижка в работе: она приняла агрессивность свою, она поняла, что она неадекватно ведет себя. Она это пережила, а не просто формально усвоила. Она думала: «Что же мне теперь делать?» Я говорю: «Давайте учиться контролировать себя». И мы начинаем делать упражнения, чтобы научиться управлять своим поведением, дозировать свои действия, свое тело. Заявляем, проявляем, означаем, чтобы начинать с ним соприкасаться. Ну, и при этом, конечно, нужен позитив большой, потому что в негативе сразу насмарку все. Позитив постоянно должен быть.
     А.Н. Алёхин: Ну что ж, Александр Дмитриевич…
    А.Д. Корчинов: Мое психотерапевтическое мировоззрение – это третий момент, и четвертый – моя индивидуальность. Я свою индивидуальность должен заявлять. Пока я ее не заявлю, пациент никогда свою индивидуальность не заявит.
     А.Н. Алёхин: А почему тогда не первой ее поставить?
     А.Д. Корчинов: Я, в принципе, согласен поставить это первым. По важности – это первое.
     А.Н. Алёхин: Конечно.
     А.Д. Корчинов: Но, по степени, по трудности постижения – это как бы четвертое.
     А.Н. Алёхин: Ваш рассказ очень интересный, и это всегда повод для дискуссии. Ничего, что мы остановились?
     А.Д. Корчинов: Да нормально!
     А.Н. Алёхин: Спасибо! Итак, коллеги, вопросы, пожалуйста, и суждения… Кто хочет высказаться?
     Иовлев Борис Вениаминович (ведущий научный сотрудник НИПНИ им. В.М. Бехтерева – Лаборатория клинической психологии и психодиагностики): Во-первых, мне захотелось вновь перечитать роман Ф.М. Достоевского «Бесы». И там, в конце, есть очень важный образ: юродивого, который вел себя совершенно дико, нарушая все правила. Но эффект – к нему приходили и лечились, эффект был. Теперь для меня также становятся более понятны те впечатления, которые у меня возникали с детских лет в Эрмитаже. Когда ты ходишь по Эрмитажу, идешь к Леонардо да Винчи, Микеланджело, Тициану и другим, то потом очень трудно воспринимать экспозицию третьего этажа. Вдруг появляются Пикассо и все другие. Там уже форма совершенно разрушена и разрушается. И, тем не менее, это рассматривается как большая ценность. И здесь же будет Кандинский, Малевич. Значит, для меня это становится более понятно. И для меня образное восприятие Вас – это как восприятие Кандинского или Пикассо по отношению к классической психотерапии. Здесь сюрреалист Фрейд будет… А через Вас для меня это становится понятнее. Это мое эмоциональное восприятие смыслового ключа того, что я услышал.
      Я вспоминаю давние времена, когда ходили две известные шутки. Одна – что Россия родина африканских слонов. А другая – что именно в России впервые расщепили атом, и это было, когда Иван рубил дрова и так ударил, что все расщепилось. Это весь, я бы сказал, комплекс, который для меня уходит в Достоевского. И дальше я вспоминаю доклады, которые я слышал: это доклады Владимира Николаевича Мясищева и Сергея Сергеевича Либиха об экзистенциальной психотерапии, об экзистенциальной психиатрии. Здесь, на мой взгляд, чрезвычайно интересно то, что, когда говорится, например, о И.П. Павлове, об условно-рефлекторной теории, о методах условно-рефлекторной психотерапии, то оказывается, что условно-рефлекторная бихевиоральная психотерапия возникла не здесь, где был И.П. Павлов. Она возникла в Европе, а потом, через бихевиоральную терапию, сюда пришла. Так вот, я думаю, что имеется некоторая аналогия, поскольку есть ассоциация между тем, что Вы говорите, и идеями экзистенциальной психиатрии и экзистенциальной психотерапии, идеями Ж.-П. Сартра. Со всеми вытекающими представлениями и очередным подтверждением того, что у нас в России невозможно сказать на том изысканном языке, на котором говорил Сартр. Смысл того, что Вы говорили, я так понимаю, состоит в том, что вся наша культура обезличивает человека. А наше социальное государство тем более: не ты сам ведешь себя, а ты подчиняешься социальной среде, миру и так далее. То есть ты – машина. А вот экзистенциалисты – и Сартр, и Камю, который уже в художественной форме больше эту идею выражал – они показывали, и их пафос был в том, что человек свободен, человек ответственен и человек может делать все. Экзистенциализм возник во время фашистской оккупации Франции, когда все убеждало, что сделать ничего нельзя. И пафос экзистенциалистов был, что, тем не менее, ты можешь и должен сопротивляться. И у них был лозунг: «Решись, решись, не важно на что, но решись!» – это пафос экзистенциалистов. И фактически то, что Вы рассказывали, во многом есть попытка трансляции и убеждения человека в том, что он субъект, что он свободен, что он ответственен за все. Сартр приводил к тому, что если ты упал в обморок и лишился сознания – ты виноват, в том смысле, что это было твое решение. Это парадоксально! То есть ты ответственен за все, что с тобой происходит, и в этом смысле ты можешь изменить все. И мне кажется, что это то ядро, которое Вы транслируете и используете, по-русски, как это у нас и происходит, а не так, как в изящной Франции, со всеми вытекающими отсюда представлениями…
     И.П. Лапин: Во Францию надо переехать...
     А.Д. Корчинов: Терапевт берет ответственность на себя за то, что с пациентом происходит, а пациентам тут предлагают взять ответственность на себя за то, что с ними происходит.
     А.Н. Алёхин: Коллеги, в контексте наших таких экзистенциальных рассуждений кто еще хочет выступить, кто хочет сказать?
     Гость семинара: Я бы хотела задать практический вопрос. Я психолог из института им. В.М. Бехтерева, как раз у нас на отделении больные с диагнозами «шизофрения» и «эмоциональные расстройства». Вы неоднократно говорили, что у Вас на отделении проводится дифференциальная диагностика между, в частности, шизофренией и личностным органическим расстройством. Вы проводите диагностику психологическую, патопсихологическую? Как у вас это происходит? На основании чего и как? Вы этим занимаетесь? Или Вы в основном психотерапией?
     А.Д. Корчнов: И я этим тоже занимаюсь. По заявкам врачей.
     Гость семинара: Тогда все-таки еще один вопрос – у вас отделение смешанное или не смешанное? То есть, какой контекст, в группе мужчины с женщинами или только мужчины и только женщины?
     А.Д. Корчинов: Я Вам так скажу на этот вопрос: раньше я работал в реабилитационном отделении, и там нужно было группу формировать «мужчины-женщины», диагнозы были шизофрения, органические расстройства, аффективные расстройства, личностные расстройства. Года три назад я уже стал работать на территории всей больницы. К величайшему сожалению, психотерапия и вся реабилитация не приживается пока в больнице. Она делается скорее энтузиастами. И я хожу по отделениям и приглашаю пациентов? Кто только попадает, всех беру. Всех беру, включая дефектных пациентов… У меня сейчас один эпилептоид сидит, он совсем уже не понимает ничего, у него глубокий дефект… И все равно сидит. Я думаю, пусть сидит, потому что важно уже то, что он находится в этой атмосфере. У меня нет партнера, к сожалению. Я один, требования по методическим рекомендациям на полставки – пять групп в неделю…
     А.Н. Алёхин: Я прерву, коллеги. Хотелось бы удержать разговор в пространстве размышлений по поводу психологической модели, о которой мы сегодня слышали. Я уверен, что Александр Дмитриевич с удовольствием даст координаты, и в частных беседах любые организационные и корыстные вопросы можно будет прояснить. А вот в рамках модели, психологической модели, какие есть суждения и вопросы?
     Мухитова Юлианна Владимировна (аспирантка кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Можно спросить? Скажите, пожалуйста, а как Вы оцениваете прежде всего границы вмешательства, то, что касается ответственности терапевта в работе с пациентами, и оцениваете, насколько пациент готов к этим вмешательствам. Как Вы определяете силу этого вмешательства? Как это оценить, чтобы помочь ему, а не навредить?
     Б.В. Иовлев: Можно я в связи с этим вопросом добавлю? Вы ничего не говорили об этической стороне…
     А.Д. Корчинов: Я согласен с Вами, вопрос важный, вопрос тонкий, ответственность… Как я выхожу из этой ситуации? Я с самого первого дня постоянно подчеркиваю, я не просто подчеркиваю, я делаю все, чтобы с пациентом быть в равных отношениях. Именно эта позиция, я уверен, предохраняет меня от всех злоупотреблений. Я постоянно подчеркиваю, что мы равны. И постоянно напоминаю, ты можешь отвечать, ты можешь не отвечать… Имей в виду, я могу солгать, имей в виду, я могу обмануть. Но при этом я, конечно, стараюсь не оскорбить и не обидеть. И это стремление мое и равность наших позиций – это есть условие первое и главное, чтобы пациент был уверен «я есть такой же, как и ты». Будь собой, но не забывай, что вокруг тебя люди. Начиная группу, я всегда говорю, что я не преподаватель – я такой же, как и вы, и мне удается в течение двух первых занятий эту позицию застолбить, ее придерживаться и получить от пациентов понимание, ощущение этого и, естественно, поведение.
     А.Н. Алёхин: Юрий Аркадьевич, а Вы хотите сказать что-нибудь?
     Ю.А. Скроцкий: Вот Борис Вениаминович в связи с услышанным вспомнил о «Бесах» Ф.М. Достоевского. А я вспомнил А.П. Чехова. Я, к сожалению, не помню названия рассказа, но там была ситуация такова, что какой-то очень известный, но провинциальный актер, страдал запойным пьянством. И вот билеты уже проданы, и надо выступать, и он черт знает в каком состоянии. Так вот, позвали одного, который сказал, что он его вылечит, но это может быть неудобно И что он делал, он наливал ему водку, плевал туда, бросал окурки и заставлял все это выпивать. Артист быстро вылечился и настолько привязался к этому «психотерапевту», что возил его с собой на гастролях и платил большие деньги. И тогда прекрасно шли спектакли, и никакого запойного пьянства не было. Вот когда-то кто-то сказал, что весь Шерлок Холмс уложился в один маленький рассказ Эдгара По, так что все, что здесь было сказано, вполне укладывается в этот маленький рассказ. Я только совершенно не понимаю, зачем нужны такие сложнейшие экскурсы в историю психиатрии, и в современную и в более отдаленную. Это интуитивно прекрасно, вот и все – такое у меня сложилось впечатление. Здесь не нужно говорить слово "экзистенциализм", которое, кстати, терпеть не мог Толстой, но мне это слово нравится. Я бы вспомнил здесь про К. Ясперса, который блистательно решил эту проблему в своей громадной монографии по психопатологии. Так что без всяких умностей А.П. Чехов вылечил… А если судить в целом, то все, что здесь было, очень поучительно.
     А.Н. Алёхин: Позвольте мне несколько слов сказать. Я в более выгодном положении нахожусь, чем присутствующие, поскольку имел удовольствие разговаривать с Александром Дмитриевичем и раньше, начиная с нашей осенней конференции. Я, например, так скажу, что за последние много лет на психологическом факультете я впервые услышал нечто интересное, потому что это нечто рождается в непосредственной практике. Другое дело, что мы и тогда схлестнулись на том, что облечь этот опыт, который дается нам в интуитивном понимании, в какие-то формулы, очень трудно. Десять лет назад мы, когда еще были полны энтузиазма, написали книжку «Индивидуальность и индивидуальные отношения», почему я и спросил, в связи с чем у Вас индивидуальные отношения четвертый, а не первый уровень. Потому что действительно, болезнь – это децентрация системы, и центрировать ее необходимо, чтобы воссоздать систему. Здесь сложность в терминологии: «интеграция», «системность». У нас вообще есть две традиции в подходе к индивидуальности: западный подход – это непрерывная рационализация по поводу индивидуальности, а отечественная психология вообще дошла до того, что валит в индивидуальность все – от темперамента до росто-весовых показателей. А в восточной традиции индивидуальность – это ничто. Ничто – это та же целостность, но это ничто. И я думаю, что проблема на сегодняшний день, из той психологической модели, о которой рассказывает Александр Дмитриевич, заключается в поиске языка и терминов, которые позволили бы формализовать вот этот опыт, чтобы не утерять его. И я думаю, что как раз вот в этом отношении Ваши, Александр Дмитриевич, попытки «читать книги», сильно вредят. Потому что здесь опредмечивание, а оно всегда чужое опредмечивание, и здесь надо идти по пути минимизации всяких средств для выражения тех находок, о которых Вы говорили.
     И я хочу обратиться к нашим аспирантам, которые говорят мне, что делать нечего, все уже сделано. Но все это – патопсихологическая диагностика – перевод с одного языка на другой. По сути дела, врач, если он не экономит свое время, всегда сам разберется с формой патологии. А работа в плане реабилитации, компенсации, какого-то приспособления к жизни даже больных людей – это, видимо, и есть та ниша, которую могли бы занять с успехом клинические психологи, если бы они делали и думали над тем, что они делают. Вот что пытается делать Александр Дмитриевич. А все сложности, которые возникают, они естественны, потому что, коллеги, я не боюсь уже говорить о том, что вся отечественная психология – это сплошное нагромождение терминов и слов. Понятно, как рождалась вся эта теория. Понятно, что языковая игра начинает жить по своим законам. И те, кто пишет из вас научные работы или пытается заниматься научной работой, понимают, как трудно найти необходимый аппарат для оформления своего опыта. Я думаю, трудности только в этом. И мне понятно, о чем говорит Александр Дмитриевич.
     Если мы говорим о системе, то нам нельзя говорить об интеграции. Системность – это всегда целостность, и разбить ее на части нельзя. Разбитая и склеенная чашка – это не та чашка, которая была вначале. Всегда есть индивидуальность, которая осуществляется через какие-то роли. А роли – это продукт взаимодействия индивидуальности, которую малыш принес с собой в мир, с тем социальным окружением, которое есть. Болезнь нарушает каким-то образом всю эту систему. Она начинает разваливаться, центры начинают блуждать. И задача здесь – через формирование определенных отношений центрировать эту систему, потому что из центра она сама себя отладит.
     Из аудитории: Пока человек живет – он целостен.
     А.Н.Алёхин: Эти отношения – это главные условия, создать их – самая большая проблема.
     Вот такие интересные вещи делаются совсем неподалеку – в психиатрических больницах.
     Я рад, что наша встреча состоялась. Если есть вопросы, пожалуйста. Если вопросов нет, тогда будем считать семинар завершенным.
     А.Д. Корчинов: Спасибо, что вы меня выслушали!