Алёхин Анатолий Николаевич (доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Сегодня мы возобновляем работу нашего научно-методического семинара и, несколько видоизменяя направление его работы, мы оставляем его суть, а суть такова, что мы приглашаем докладчиков. Доклад является поводом для обсуждения, и если в прошлом году мы акцентировали внимание на научных аспектах нашей дисциплины или нашей профессиональной деятельности, то в этом году мы начинаем с практических вещей. Я с удовольствием хочу представить вам клинического психолога с двадцатипятилетним стажем Корчинова Александра Дмитриевича, который в 1984 году закончил ЛГУ и практически уже с 1985 года работает в больнице Святого Николая Чудотворца. Работает клиническим психологом, имеет большой опыт диагностической работы, но занимается также тем, что принято называть психотерапевтической работой. И вот о психологических основаниях такой психотерапевтической работы я попросил рассказать Александра Дмитриевича, поскольку, как вы помните, у нас был доклад, но, правда, это было в другой форме, на нашей международной конференции, когда мы осуждали вопросы клинической психологии. А сегодня, мне показалось, было бы интересно обсудить их более подробно в спокойной обстановке.
Пользуясь случаем, я хочу пригласить всех желающих 3 декабря, в следующую пятницу: у нас состоится обсуждение докторской диссертации, выполненной по нейропсихологии детского возраста. Работы такие достаточно редкие в наше время, поэтому, я думаю, будет интересно послушать и обсудить, но это не в рамках научно-методического семинара, а в рамках заслушивания.
Ну что же, я предоставляю слово Александру Дмитриевичу. Мы думали и планировали сегодня клинический разбор, но по не зависящим от нас причинам организационного и другого характера он сегодня не состоится. Александр Дмитриевич подготовил выписки о больных, но самого больного мы не смогли сегодня привести.

Изяслав Петрович Лапин (доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева. Создатель первой лаборатории психофармакологии в СССР, почетный член Британской Ассоциации психофармакологии, действительный член Нью-Йоркской Академии наук, член Всемирного Общества биологической психиатрии): Давайте я сыграю вам больного.

А.Н. Алёхин: Да, Изяслав Петрович, чуть позже, наверное, мы это сделаем. (смех в аудитории) А сейчас предоставим слово Александру Дмитриевичу.

И.П. Лапин: Вы можете иметь в виду, что если нужно, я могу выручить и сыграть больного, скажите только, какую картину, и я сыграю (смех в аудитории)

Александр Дмитриевич Корчинов (медицинский психолог психиатрической больницы Свт. Николая Чудотворца): Спасибо, меня Ваша готовность помочь успокоила.
     По согласованию с Анатолием Николаевичем я зачитаю вам эпикриз и потом предложу описание своей работы с этим человеком, примерно. А потом я бы хотел сделать коротенькое сообщение о методе в целом. То есть сейчас я коротко расскажу об эпизоде работы с больной, а потом перейду к рассказу о методе, которым работаю со всеми своими пациентами.
     Больная С., 1947 года рождения, диагноз: органическое расстройство личности – по эпикризу и проведенному лечению, а вначале она была непонятной больной для докторов, стоял вопрос о дифференциальной диагностике между шизофренией и органическим расстройством. Это бредовая больная. Из анамнеза: тетя больной и дедушка по линии матери страдали психическими заболеваниями, сама больная эту информацию отрицает, со слов родственников также не подтверждено. Имеет младшего брата, который в настоящее время проживает в Германии. Мать – педагог, отец умер от инфаркта в 1990 году. Раннее развитие больной без особенностей. Образование высшее, окончила медучилище, а затем мединститут. Окончила клиническую ординатуру в Первом медицинском институте, затем училась в аспирантуре, но не окончила. Работала врачом-эндокринологом в больнице. В настоящее время на инвалидности по соматическим заболеваниям и работает одновременно в медучилище, преподает. Больную оценивают положительно. Была замужем три раза, последний брак был в 1985 году и, по словам больной, распался вскоре после госпитализации. Имеет дочь от первого брака. Дочь по профессии следователь. Я еще выяснил в процессе разговора с пациенткой, что дочь имеет два высших образования. Поводом для данной госпитализации послужил конфликт с дочерью. Предыдущая госпитализация также была связана с конфликтом, но со свекровью.
     В настоящее время больная проживает с матерью в отдельной квартире, ее дочь проживает отдельно с ребенком в коммунальной квартире.
Изменения в характере больной начались в 1998 году: она стала конфликтной, раздражительной, постоянно ссорилась с матерью, называла ее сумасшедшей. С дочерью пациентка конфликтовала из-за ее сожителя, отца внука. Во время неоднократных ссор вела себя неадекватно, бегала по квартире разбрасывала вещи, угрожала покончить с собой, выпрыгнуть из окна, была остановлена дочерью. После ссоры с матерью больная приняла 50 таблеток элениума, была госпитализирована в токсикологическое отделение НИИ скорой помощи, оттуда переведена в нашу больницу. В отделении сожалела о случившемся, признавала, что не хотела жить. Агрессивно отзывается о матери, обвиняет ее в случившемся, говорит, что мать психически больна, хотела смерти своему мужу, уморила его, чтобы забрать деньги. Что у всех домашних лимфоцитоз, что это от кошки или от радиации. Высказывала идеи ипохондрического характера: утверждала, что у нее почечная недостаточность. В дальнейшем, на фоне лечения, вела себя спокойнее, поведение упорядочилось, настроение выровнялось. Была выписана в 2000 году. После выписки лекарств не принимала, работала преподавателем, жила с матерью, помогала дочке сидеть с внуком. Активно вмешивалась в жизнь дочери, указывала ей, как жить, как воспитывать ребенка. После того, как со слов внука поняла, что сожитель дочери избивает его (внука) и надевает ему на голову полиэтиленовый пакет, предприняла активные действия, обратилась в ГУВД, встретилась с отцом ребенка дочери. В результате этого дочь с сожителем рассталась.
    Данная госпитализация, то есть уже в 2002 году, – из-за конфликта с дочерью по поводу ребенка. Конфликт протекал с применением физической силы с обеих сторон. В ходе конфликта дочь вызвала милицию. По записи «скорой», больная обвиняет дочь в том, что та не следит за ребенком, ее сожитель избивает и насилует его.
При поступлении: ориентировка не нарушена, напряжена, тревожна, подозрительна, фиксирована на конфликтной ситуации с дочерью, сожалеет о случившемся, говорит, что сама виновата, что дала дочке повод. Отрицает, что сообщала врачам, что внука насилуют. Утверждает, что это придумала дочь, чтобы «упечь» ее в больницу. Говорит, что дочь часто выпивает, плохо заботится о внуке, у которого до этого было шесть сотрясений мозга и задержка в психическом развитии. Говорит, что любит дочку и внука и конфликтует с дочерью только из-за желания помочь.
     По поводу предыдущей госпитализации, отрицает большую часть данных и сведений. Обвиняет лечащего врача в том, что она исказила ее слова. Ригидна, вязка, обстоятельна. Была определена в реабилитационное отделение. За время пребывания была спокойна, настроение выровнялось. Настойчиво просит о скорейшем завершении обследования и выписке. Сформировалась частичная формальная критика к своим отношениям с дочерью и поведению до больницы. Посещала психотерапевтическую группу. Пользовалась домашним отпуском, вела себя спокойно, лекарства принимала. За время пребывания в больнице родственники больную не навещали. Информацию от них получить не удалось даже по телефону.
Вот такая больная.
Я с этой больной работал, пригласил ее в психотерапевтическую группу. Она расценивалась как бредовая, дифференциальная диагностика должна была проходить в то время между шизофренией и органическим расстройством. Я взял пациентку на группу как бредовую. И, собственно, так с ней и работал. Я зачитаю, если позволите, свои впечатления о работе с пациенткой. Эта информация будет немного в художественном ключе. Форма необычная, но так, мне кажется, история становится более ясной.
     «У меня была пациентка, врач по образованию, преподаватель медицинского училища…– Я хочу обратить ваше внимание на различия в том, как видят эту больную врачи, и как вижу ее я, как психолог – …У нее дочь двадцати пяти лет и внук пяти лет. Данечка, она называла его. Дочь имела два высших образования, звание капитана, работала следователем в прокуратуре. Она была не замужем, и это было ее проблемой, на взгляд пациентки. «У Данечки нет отца, а те, кто у нее появляются, плохо к нему относятся», – укоряла она дочь. Постепенно это стало «пунктиком» для пациентки, и через некоторое время привело к симптомам психического расстройства. Она застряла в этом, и это стало выглядеть как бред, стойкое некорригируемое убеждение: Данечке грозит беда. Для ее дочери это стало по-настоящему серьезной проблемой. «Ты падшая, никчемная женщина, Данечка тебе не нужен, он мешает тебе, ты хочешь от него избавиться, ты хочешь его погубить, – твердит она дочери. – Твой последний надел Данечке на голову полиэтиленовый пакет, зажал на шее и сказал: «Дыши»». То ли Данечка сочинил, то ли сама пациентка придумала, то ли последний действительно так пошутил. Это переполнило чашу терпения пациентки, и она, невзирая на мольбы дочери не сходить с ума, принялась истово защищать внука от дочери и ее любовников. Конфликт стал быстро набирать обороты. Жили они раздельно, пациентка приходила к ним каждый день. Она забирала внука из садика, кормила, гуляла с ним и всячески оберегала его. Даже в свое отсутствие она все время пыталась его контролировать по телефону, через дочь или напрямую. При этом она контролировала даже жизнь дочери и ее любовников, делая это в контексте спасения внука. В тот день, уходя от дочери, моя пациентка забыла варежки Данечки у себя в кармане и, обнаружив это по дороге домой, вернулась. Она позвонила в дверь и увидела недовольное лицо дочери
     – Ну что тебе еще надо? – Они уже не церемонились в обращении друг с другом.
     – Я должна отдать Данечке варежки.
     – Господи, как же ты надоела со своей заботой, уходи!
     – Я должна отдать Данечеке варежки! – И в дверь.
     Дочь встала в проеме двери и не пускала мать, попыталась оттолкнуть ее и закрыть дверь. Пациентка сделала попытку прорваться. Дочь плюнула ей в лицо и ударила ногой. Мать пошла напролом. В это время в комнате в дверном проеме стоял Данечка и смотрел на происходящее. Пациентке удалось прорваться в комнату, и пока она, передавая варежки, успокаивала его, перепуганного, дочь вызвала по телефону скорую психиатрическую помощь, и пациентка оказалась у нас в психиатрической больнице.
     Я взял пациентку в группу, и она сразу активно включилась в работу, проявляла старательность, заинтересованность и ответственность, задавала вопросы, первая вызывалась делать упражнения. Я разговаривал с ней о ее ситуации не раз, но мне не удалось поколебать ее убежденность в том, что Данечке грозит беда, что он не нужен дочери и что его нужно оберегать, защищать и спасать. Она упорно продолжала придерживаться своей точки зрения. Это было для нее на первом месте. Все остальное, и личная жизнь, отошло для нее на второй план, умерло. У моей пациентки был друг в Германии. Он предлагал ей переехать к нему на ПМЖ, но она не соглашалась, потому что Данечке грозит беда и его нужно спасать. Я напоминал несколько раз об этом варианте, однако пациентка, ни секунды не раздумывая, отвергала его. У нее была подруга, которая тоже пыталась уговорить ее уехать, но женщина не слушала.
     Однажды я взял старую штору и предложил ей сделать упражнение – перетянуть канат. Она как всегда с готовностью согласилась. Перед тем как начать, она спросила: «В чем смысл этого упражнения?». Я пообещал объяснить ей позже. Я сказал лишь то, что необходимо перетянуть канат за определенную черту, отметил эту черту, и мы стали перетягивать штору. Я был сильнее, однако она старалась ни в чем не уступать мне. Пациентка активно сопротивлялась, очень упорно. На каждый мой рывок она отвечала своим рывком, на каждое усилие – своим усилием, и это у нее очень органично получалось. Тогда я перекинул штору через плечо и пошел вперед, не останавливаясь. Я чувствовал с ее стороны сопротивление, но продолжал тянуть, не ослабляя усилие. Я чувствовал дерганье, потом стало тяжелей тянуть. Обернувшись, увидел, что она упала, почти что распласталась по полу, но штору из рук все же не выпустила. Я остановился и спросил, как она себя чувствует. Она ответила, что неважно. Я стал опрашивать группу – какие у кого ощущения от увиденного. Группа поделилась мнениями, ощущениями. При этом я старался провести обсуждение таким образом, чтобы донести до понимания пациентки неадекватность, некрасивость этой ситуации. Сформировать у нее ощущение этой неадекватности. Затем мы разошлись, пациентку на выходные отпустили домой. В понедельник первыми словами, которые она произнесла, увидев меня, были: «Я поняла. Вы мне объяснили за пять минут то, что моя подруга пыталась объяснить мне в течение двух лет… Вы знаете, я, наверно, поеду в Германию. Я буду там жить, а дочь с внуком будут приезжать ко мне в гости». «Хорошо», – сказал я ей.»
     Вот такой случай. Затем пациентка была выписана, пробыв у нас недолго. В истории болезни отражается только то, что она посещала психотерапевтическую группу. Я считаю, что произошла важная вещь в ее самовосприятии и мироощущении. К сожалению, эти изменения нигде не отражаются из-за отсутствия единства работы с мед. персоналом.
     У меня есть еще несколько примеров работы с больными. Но время, к сожалению, ограничено, поэтому я перейду непосредственно к методу.
Что собственно я делаю? Я хочу, чтобы больные в процессе нашей совместной работы, и чем далее, тем более успокаивались.  Я этого хочу. Чтобы они могли мне сказать: «Мы у вас перестаем чувствовать себя больными»... и они мне это говорят. Чтобы они переставали чувствовать себя изгоями, чужими.
     Это в отношении больных шизофренией.
     Переходили в ранг «свой для себя», «свой для других», «я такой же, как все», я обыкновенный, чтобы у них уходило то чувство, что тебя никто не понимает, что ты чужой в этом мире, что ты никому не нужен. Чтобы из «где-то» они переходили в «здесь», из «когда-то» – в сейчас, из «плохо» в «терпимо» и даже вполне терпимо. Из позиции «против» чтобы они переходили в позицию «за» Чтобы они становились моими партнерами, потом – партнерами врачей, потом – родственников и партнерами самим себе. Чтобы они, по крайней мере на некоторое время, просто становились, просто были и просто жили. И чтобы это просто наполнялось содержанием. Чтобы содержание имело смысл и позитивную окраску. И не было связано с конкретной ситуацией, а шло изнутри. И привносило бы смысл, позитивность и спокойствие вовне: в отношения, в работу, в жизнь.
     При этом кроме вот этого ощущения собирания внутри – ощущения Я, я есть, я ценность имею, я существую – кроме этой цели, глобальной такой, я ещё ставлю конкретные цели. Даже не я ставлю, а работа моя ставит.
     Я их хочу перечислить кратенько. Это обязательно. Осознание факта закономерности попадания  в больницу. Преодоление анозогнозии. Признание пациентом себя больным. Это системно важная, первичная вещь, пока этого не будет, лечение, можно сказать, формальность. Осознание болезни, коррекция переживаний по этому факту. Формулирование конструктивного отношения к факту заболевания, осознание возможной неэффективности неправильного поведения в связи с заболеванием. Самооценка, уровень и качество выражения эмоций. Способность к адекватной оценке окружающих. Способность к общению. Способность к сознательному контролю и регуляции своего поведения. И так далее, и так далее.

Продолжение...