Стенограмма семинара от 29.04.2010 Часть 3.

И.П. Лапин: Коллеги, может быть просто времени мало или я нечетко говорю. Да, мозаика, я не отказываюсь. Вот на стене, если подсчитаем, будет двадцать зеленого, двадцать синего, двадцать красного. Но ведь из мозаики делают и портреты – одного человека, другого (у мусульман, правда, это запрещено), птица, растение – все это разное. И все из тех же элементов. Психотропные препараты – это та же мозаика – синий, зеленый, красный, но складываются эти компоненты по-разному. А то, что не подействовали они на Вас, это очень интересно. Это замечательная иллюстрация тому, что психотропные препараты действуют только при наличии изначальных изменений у человека. Например антидепрессанты. Давайте сейчас все примем от одной таблетки до десяти, каждый из нас, и что мы увидим? Ничего. Будет сонливость. Потому что для того, чтобы антидепрессант подействовал, для него нам нужно иметь сниженный серотониновый уровень. У больных эндогенной депрессией это есть, там есть что повышать, а что у нас с вами? И что окажется? Окажется неспецифический эффект. У каждого антидепрессанта есть специфический эффект и неспецифический. Мы получим только неспецифический – это, как правило, легкое успокаивающее действие. Немцы называют это «Distanzierung».
Мы когда-то сами делали такие опыты. Решили все по-ученому. Рассадили людей, использовали всякие опросники. И каково же было наше удивление, когда антидепрессант не оказал никакого действия, почти ничего. А что было? Было некое дистанцирование. Антидепрессанты, если человек не резистентен, позволяют добиться отличного эффекта, человек становится совершенно нормальным. Депрессия – это не шизофрения. Ну, что мы можем сделать с больным шизофренией? А если депрессия, это только период. Мы можем вывести человека из депрессии – четыре-пять месяцев, и дальше это опять творческий, работоспособный человека. Но почему-то, трудно сказать, почему, антидепрессанты не действуют раньше чем через четырнадцать, пятнадцать дней, а если что-то раньше наблюдается, то это плацебо-эффект, эффект среды, подбадривания («Давай! Ты такой препарат принимаешь, он поможет») и так далее. А почему две недели, не знаю, вот такова природа и депрессии, и антидепрессантов, вот такая многозвеньевая реакция.
Мы ведь раньше не знали этого. А думали, что мы такие мудрецы, вот сейчас за один день вылечим человека. Смотрим – один день, другой, третий – и ничего. Потом мы даже вообще усомнились, антидепрессанты ли это, может, кто-то что-то подсунул. И это не только вопрос теории (многозвеньевые реакции и так далее). Из-за этого мы тогда потеряли в институте замечательного человека, человека редкостного творческого потенциала, еще бы немного и можно было бы сказать гений. Мы иногда наблюдали, что у него были колебания настроения, это было связано с разными стрессами, в семье проблемы и так далее. У кого их нет? Наверное, это еще не депрессия. И он пришел к одному нашему коллеге, который был ведущим специалистам и по депрессиям, и по антидепрессантам. Дело было в пятницу. Я это подчеркиваю. Тот, понаблюдав и поговорив, сказал, что это несомненно депрессия, прописал ему препарат, попросил принимать с сегодняшнего дня каждый день и сказал, что во вторник-среду придешь и посмотрим. И классик забыл, что ничего не будет, ни в понедельник, ни во вторник. Требуется две недели. И что произошло? В воскресенье утром, он покончил с собой, повесился. Так что может быть, если бы все это было сегодня… Что надо было бы сделать? Надо было не выпустить его из отделения, оставить его в поднадзорной палате и сохранился бы такой человек.
У нас была девушка-лаборант, кстати, училась у вас на химфаке, талантливая девочка, студентка, потом аспирантка из интеллигентной семьи, умница, но со странностями. Как у нас в институте Бехтерева говорят «Это наш человек». Там уже что-то было шизоидного круга. И нужно было кого-то попросить, чтобы посмотрел. И мы попросили, замечательного специалиста, хотя и не профессора. Кстати, в Одессе я был не профессором, а профэссором, там так принято говорить. Такое приобретение было. В Германии я тоже что-то приобретал – я был не просто профессором Лапиным, а там спереди мне пристраивали Herr – Herr Professor. [смех в аудитории] Во Франции мне сзади пришпилили «е», чтобы было Monsieur Lapine («месье Лапи’н»), иначе будет Monsieur Lapin («месье Лапа’н») – это кролик. [смех в аудитории] Нет, правда. Там пришпилили, тут пришпилили… Ну, хорошо. Поэтому дело не в том, профессор или не профессор. Мы знали, что это хороший, вдумчивый, практический врач, специалист по шизофрении. Мы эту девушку послали к ней под предлогом отнести какие-то научные бумаги. Буквально через двадцать минут был звонок, и врач сказала, что не может ее выпустить из отделения в таком состоянии и что она останется в поднадзорной палате. И все, девушка живет до сих пор. А если бы мы не среагировали, то что бы она могла натворить?
К чему я это говорю? Есть еще какие-то непонятности и трудности с препаратами. Самый разительный пример – это профилактический эффект лития. Кто-то когда-то подметил, что катион лития – хлорид лития, карбонат лития, не суть – нормализует настроение. Концентрацию лития относительно легко по сравнению с другими психотропными препаратами измерять и контролировать. Есть такая методика в химии – пламенный фотометр, с ее помощью можно концентрацию катионов измерять. Поэтому мы можем контролировать и мониторировать, подбирать дозу и держать человека в оптимальном состоянии. Профилактический эффект лития может наступать не через две недели, а через десять-двенадцать месяцев. Представьте себе больного, который первого января какого-то года стал принимать литий. Он не резистентный к литию, ему это показано, правильно названа доза. Обострение обычно приходится на весенние и осенние месяцы, и вот приходит весна, и все остается как было: та же депрессия и по глубине, и по продолжительности, – никакого эффекта. Ждем. Приходит осень. И опять все, как было раньше. Никакого эффекта. Казалось бы, надо бросать, ну, сколько можно ждать? Как важен в этом случае комплайенс между пациентом и врачом, врачом и членами семьи пациента! Потому что если человек при поддержки врача и родственника дотянет до следующего года, то все закончится благополучно, и, как показывала практика, в дальнейшем – никаких рецидивов, ни весной, ни осенью. В нашем Институте были замечательные врачи – Юрий Леонидович Нуллер и Ирина Николаевна Михаленко. Они планомерно проводили исследование, у них были больные, которых они наблюдали 10-12 лет. Представьте себе! И если через полгода-год эффект наступал (а, значит, пациент нерезистентен), то в последующем – ни одного эпизода депрессии не было. К чему я это говорю? К тому, как важно знать эту особенность действия препарата, в данном случае, лития.
Такие вот есть нюансы. Почему антидепрессанты действуют через две недели? Почему литий может действовать через год? Почему такая длительная цепная реакция? Это не вопрос концентрации, можно ее увеличить, эффекта не будет. Смотрели на эту проблему со всех сторон, но до сих пор не знаем. А если мы все будем знать, остановится наука, нам надо чего-то не знать. А вот почему, когда зуб у меня болел, я выпил таблетку, и стало хорошо? Потому что зуб это зуб, а депрессия это депрессия. [смех в аудитории]
Есть знаменитая фраза. Конечно, это не тот классик, которого я хотел бы цитировать, но это реальная история. Одного нашего знаменитого ученого-медика зацапали где-то в 1947 или 1948 году – это известно с его слов, он рассказал моему учителю. Он якобы что-то в Америке разболтал, и его вызвали на Президиум ЦК КПСС. Во главе, естественно, Сталин. Одни этого ученого обвиняли, другие – оправдывали, нашелся один, который его защищал. Ну и потом все оборачиваются, конечно, к Сталину. И он сказал эту фразу: «Сложное это дело, товарищи, трудно в этом разобраться. Но я лично, подчеркиваю, лично, такому человеку не доверял бы». Ну, его конечно арестовали. Так что, трудно в этом во всем разобраться.
И другое. К сожалению, это ужасные переживания, ужасный опыт. Это та лекция, о которой я упоминал. Лекция для аспирантов, ординаторов, в аудитории человек двадцать – молодые люди, милые лица и так далее. Но когда я посмотрел, для меня это был тихий ужас. Это полностью отсутствующие лица, никакого выражения. Ну, хорошо. Может быть, это я их не вдохновляю. Они были веселые и живые, а потом я заговорил и усыпил их. Это было бы хорошо, тогда я понял бы, что есть эффект. [смех в аудитории] Но нет. Ничего. Абсолютно стеклянный, отсутствующий взгляд, абсолютная незаинтересованность, хотя никто их не гнал. Смотреть на потолок – это хотя бы occupation therapy – терапия занятостью, но и этого нет. Один из наших профессоров-психотерапевтов поделился впечатлениями от таких лекций. Тоже говорит: «Невозможно. Такие отсутствующие лица! Абсолютно тусклые глаза». Мне хотелось ему ответить, но я не успел, а самому себе это сказал. Это опять высказывание того классика, которого я не хотел бы цитировать. Это довольно известная фраза. Александр Александрович Фадеев, который долгое время был первым секретарем в Союзе советских писателей. У него с юности был ближайший друг, тоже писатель, Юрий Сергеевич Либединский (не Лебединский, а ЛИбединский. Фадеев первому ему эту историю и рассказал. Сталин вызвал Фадеева и что-то ему говорил о советских писателях: «Вот, товарищ Фадеев, как-то нехорошо получается… Литература у нас как-то не очень…До войны…, после войны» и так далее. А Фадеев, возьми и брякни: «Товарищ Сталин, хороших писателей, которые были раньше, уже нет. Сейчас уже другие писатели». А дальше идет историческая фраза: «Товарищ Фадеев, других писателей у меня для Вас нет. Работайте с теми, которые есть». [смех в аудитории] Так и здесь: «Других аспирантов у нас для вас нет. Работайте с теми аспирантами, которые есть».
То же и с фармацевтическими фирмами. Такова ситуация. Все ими захвачено. Иногда просто анекдотические случаи. Какой-то конгресс, по психиатрии, по неврологии или что-то другое. И вот в рамках конгресса проводятся так называемые сателлитные симпозиумы: один организует одна фирма, другой – другая. Снимают какие-то особняки, все по высшему, так сказать, разряду. И там, допустим, рассказывается о трех препаратах. Предположим, А, Б и В. В одном месте ты слышишь про эти препараты у депрессивных больных: первый – красный столбик, второй – синий столбик и так далее; всюду красный столбик достоверно – «звездочка» стоит – выше, чем синий столбик. Приходишь через два часа в другую аудиторию: эти же препараты, такие же больные, но всюду синие столбики выше красных. [смех в аудитории] Нет, это же правда! Это же абсолютная правда. А приходишь в третье место, так красный и синий пониже, а какой-то малоизвестный зеленый… [смех в аудитории] Тогда понимаешь вопрос эстонских коллег: «А на кого он работает?»
Нет оснований полагать, что кто-то мухлюет, обманывает, что нарочно подтасовали какие-то данные. Это психология… Он скатался в Сингапур [смех в аудитории], будет свинством, если он мало скажет об этом препарате… Такова психология… Поэтому в этих условиях что-то выяснить очень трудно… Клиницисты иногда любят говорить: «Мой опыт показывает…», – это надо с выражением говорить [смех в аудитории], нет, кроме шуток, я ничего не утрирую, – «Мой опыт показывает, что красный препарат лучше синего». Хорошо, я Вам верю. «И поэтому для меня сомнений нет, я буду лечить красным». [шепотом] А сколько у него больных?.. Семь?.. Восемь?.. Двенадцать?.. Но статистика требует не восемь, а восемь тысяч! Мы же толком не знаем, что за восемь больных у него было… Это же не значит, что мы должны принимать их за основу, – должны быть какие-то суммарные данные. А суммарные данные понятно, какие будут – я уже сказал про красные и синие столбики.
Я помню, однажды мне хорошо дали по носу. У нас был замечательный, мудрый, остроумный человек – профессор Ефим Соломонович Авербух. Все, кто занимался депрессиями, гериатрией, знали его очень хорошо. Человек он был очень остроумный, такой блестящий. И где-то с иронией он, шутя, говорил: «А сейчас Изяслав Петрович, представитель точных наук, о чем-то меня спросит…». Можно подумать, что я теорфизик, но «точные» – это значит фармакология. Хорошо… Я ничего особенного не спрашивал. А один раз, когда он что-то показывал, что-то показалось мне необычным по сравнению с тем, что я знал. У меня опыта ведения и шести больных нет, но это же кто-то другой делал, а я тоже знаю. И я сказал: «Это очень интересно, что у Вас, скажем, желтый столбик выше…» – Но мы все ученики Бориса Вениаминовича Иовлева из лаборатории клинической психологии нашего института. Он него получили грамотность в статистике. – «Ефим Соломонович, эта разница статистически достоверна?» Он отлично мне дал по носу. Он сказал: «Изяслав Петрович, мне это ясно и без статистики. Вам неясно, Вы и считайте». [смех в аудитории] Вот из такой мозаики все и складывается.
Так что, это та печка, от которой нужно плясать. Помните «Карнавальную ночь»? – «Есть ли жизнь на Марсе, нет ли жизни на Марсе?..». То же самое и здесь. Вернемся к тому исходному, с чего мы начали. Самое главное – поможешь, не поможешь... Вот случай, который я рассказал, печальный, мы потеряли человека, не поможешь, – так потерял. Но если заключать, как говорят французы, en masse (в целом) – главное не навредить. Ну, поможет – не поможет, погода на него повлияет, родственники поддержат; главное – мне ему не навредить. Это прописная истина. У Гиппократа: «Не навреди». И я часто так думаю: «Ну хорошо, если помочь ему вряд ли удастся, по крайней мере, надо не навредить». Другой ведь может посоветовать, и от этого человеку хуже станет. Но я уверен, что я не навредил.
Бывает, говорят: «Вам что жалко, что человек принимает гомеопатические препараты? Вам жалко, что человеку стало лучше от плацебо?» Мне, конечно, не жалко. Но всегда есть опасность: наступает улучшение, – а обычно плацебо-эффект ранний, в первые дни или недели, – но если у человека есть какая-то более глубокая патология, – это мы из практики вынесли сами, никто нас не учил, – мы упускаем время. Это самое главное. Ему было хорошо недели две-три, и он демобилизовался: «Все хорошо, мне прополис помогает, такой-то гомеопатический препарат». Он демобилизовался, а мы упустили. И не только онкологию, а, скажем, бронхиальную астму и так далее.
Но ведь и плацебо может навредить! Как? Ведь есть помимо положительного плацебо-эффекта отрицательный плацебо-эффект. Что это значит? – Человек принимает индифферентный препарат, вы снимаете его показания, он говорит: «Спасибо большое, но у меня появилась дикая тошнота, бессонница, я уже вторую ночь не могу заснуть. Никогда этого в жизни не было – это ваш препарат». А мы понимаем, что это не препарат – мы ж давали плацебо – это отрицательный плацебо-эффект. Больному от этого, конечно, не легче: от того, как это называется, «плацебо-эффект» или иначе. У него факт: два дня голова «плохая». Мы должны это учитывать, согласны? А если так, и мы знаем, что это реакция на плацебо, то что мы должны проверить? Медики знают, что есть такое латинское выражение – locus minoris resistentiae, место наименьшего сопротивления. Может, у одного это бронхи, у другого locus minoris resistentiae – сон, у третьего – аппетит и так далее, и плацебо просто проявляет, активирует. Это надо иметь в виду, потому что это нам помогает в лечении. Есть препараты, скажем, анальгин, препараты, которые понижают свертываемость крови, тут уж плацебо, не плацебо, а подействует…
И потом, если есть психотропный эффект, Анатолий Николаевич, тут ведь вот какой вопрос возникает, жизненный вопрос… Мы этого добились, а какой ценой? Иногда говорят умники: «Это можно, это не можно!» А я спрашиваю: «А можно дойти по шпалам от Петербурга до Москвы?» – Можно. Но вопрос, какой ценой. Сколько ты истопчешь ботинок, сколько штанов протрешь? Сколько времени потеряешь, за которое ты мог что-то другое сделать, друзьям помочь? То же самое и здесь. Конечно, можно чего-то добиться, но если это ценой того, что появляется побочный эффект или еще что-то, или меняется его отношение к медицине – вот она личностная система отношений, он разочаровался, на выстрел не подпускает никого – это очень дорогая цена за то, что мы имеем. Итак, нам приходится взвешивать многое: не только действует – не действует, но и как действует, не навредим ли мы тем, что ему на три дня стало лучше… Это очень трудно взвесить. Тут нужно много знать, много терпеть, тут требуется искусство. Врачебная деятельность – это ведь искусство.

А.Н. Алёхин: Можно еще один вопрос? Такой метатеоретический. В последнее время педиатры стали говорить о формировании метаболических стереотипий в раннем детском возрасте. Мне интересна проблема формирования таких шаблонов… То есть, они доказывают, что в зависимости от режима кормления и питания ребенка в очень раннем возрасте закладываются основы метаболических стереотипов, которые потом просто воспроизводятся. Вот когда мы с помощью каких-то психотропных препаратов входим в метаболические системы, можно ли думать, что мы вмешиваемся в какие-то метаболические стереотипии, которые сформировались, сложились, каким-то образом функционируют? Мне, например, приходилось читать, что нелеченые депрессии реже рецидивируют, реже повторяются.

И.П. Лапин: Я этого не знаю, наверно, это так. Что касается стереотипий метаболических, я знаю, что такое мнение есть, но я лично этим не занимался. Единственное, что я могу сказать, что если – я работал в Педиатрическом, мне была близка эта проблема – если у человека, у ребенка поменяется какой-то стереотип (при изменении рациона и режима кормления, когда другие вещества, в другом сочетании там циркулируют и влияют на мозг), это не может пройти бесследно. Вопрос: то, что меняется здесь, это плохо или хорошо? Насколько это другое вредно? Ну, будет он с предпочтением какого-то глюкозного или там молочно-кислого, сахарного или витаминного баланса. Уже не очень хорошо, правда, то что получается зависимость именно от витаминного или какого-то другого. Но, насколько это проявится в обычной его жизни, когда особенно ничем не надо лечиться, никаких диет придерживаться – я этого не знаю. Думаю, что вероятность этого, конечно, есть.
Кроме того, в последнее время есть, вы знаете, исследования по генетическим особенностям. Сейчас любят спекулировать: «У тебя ген таланта, у тебя ген поноса» и так далее… Но иногда действительно есть такие вещи, которые, когда их начинают раскручивать, оказываются очень интересными. Вот, например, совсем просто: молоко, обычное молоко. Особенно пресное молоко: сырое, парное, кипяченое – не важно. И продукты из свежего молока, подчеркну, из свежего: не молочно-кислые, йогурты, кефир. Оказалось, что есть люди, которые – для краткости – не переносят пресное молоко. У них начинается какой-то дискомфорт в желудке, какие-то еще вещи, человек заболевает. Ничего страшного нет, никакой болезни, но есть вот такая повышенная чувствительность именно к пресному молоку. Провели исследования, и оказалось, что это генетически определено. Скажем, какая-то зона в Европе, какая-то зона у японцев: на острове Кюсю есть, а на другом нет. Что это? У них есть дефект гена, который определяет метаболизм молочного сахара – лактозы. И лактоза у них не переваривается, и поэтому то, что у них возникает – если человек пил, в данном случает не лекарства, а пресное молоко – генетически обусловлено. Эти всякие неприятности – из-за отсутствия гена усвоения лактозы… Это же может быть под влиянием лекарств психотропных и непсихотропных, потому что они являются индукторами ферментов.

А.Н. Алёхин: Ну, вот алкоголизм, например, может являться результатом формирования стереотипии?

И.П. Лапин: Да, конечно-конечно. Вообще, если бы после доклада были танцы, это было бы очень хорошо. Засиделись уже…

А.Н. Алёхин: Коллеги, я сказал, что у нас разговор, и Изяслав Петрович тоже сказал. Какие есть вопросы? Хотя какие могут быть у психологов вопросы…

И.П. Лапин: У психологов могут быть разные вопросы, но об одном… Год назад в МАПО (Медицинской академии последипломного образования) в честь юбилея кафедры психиатрии, девяносто лет, решили сделать конференцию, которая называлась, слушайте: «Психиатрия и наркология в 21 веке». Ого! И я подумал, что можно рассказать. Можно любое подсунуть: лечение депрессий, неврозы и психотропные препараты. Но это было бы нечестно. Двадцать первый век обязывает, хотя кто знает, что будет в двадцать первом веке. Я подумал, а ведь есть вечные темы, которые были и в восемнадцатом, и девятнадцатом, и двадцатом, и в двадцать первом, и конечно будут в двадцать втором. Что вечно? Вечное – это человек и его психика. У Губермана отлично сказано, по-моему, лучше не скажешь: «Наука ускоряет свой разбег / И техника за ней несется вскачь / Но, так же неизменен человек / И так же неутешен женский плач». Все меняется. Ленин был, Сталин, социализм, коммунизм, но так же неизменен человек, и так же безутешен женский плач.
Это было и будет – внушаемость, суеверия, предрассудки – то, что было в восемнадцатом, и девятнадцатом, и двадцатом, будет и в двадцать первом веке, и дальше. В заключение просто скажу (много уже, правда заключений), удивительно, какие бывают предрассудки. Самое свежее наблюдение. Я был в Москве пару месяцев тому назад. Кто знает, там есть одна из центральных станций метро – «Площадь революции». Там переходы есть, в бронзовой скульптуре сидит пограничник с собакой, работница стоит, еще там какие-то персонажи. Я ждал коллегу и наблюдал за проходящими. И вдруг я обратил внимание, в центральной части станции, люди, выходящие из поезда, куда-то забегают и, выбегая, идут дальше. Что это такое? Куда они забегают? Мне стало очень интересно. Вижу, что подходят к скульптуре. Я решил по своей технической безграмотности, что там, наверное, какой-то компостер. Но почему он здесь, а не где-то там наверху? Он компостирует и бежит дальше. Но, компостер должен быть слышен – нет, не компостер. А потом, идет один студент, милый такой. Я говорю: «Извините, а что это значит? Там компостер какой-то?» «Нет, – говорит, – они подходят, чтобы дотронуться до носа собаки». [смех в аудитории] Я говорю: «А это что такое?» – «Да, есть поверье, что если дотронешься до носа собаки…»… Студенты! В Москве – столице знаний! Студенты там из техинститута или института иностранных отношений… И он забегает к собаке. Никто же его не заставляет… Я сам посмотрел: действительно, нос истерт, он желтый такой (бронза ведь темная сама по себе). Да, и столь же неизменен человек…
Вернемся к нашей Италии: собор Святого Петра, все мы знаем, да? Заходишь: Микеланджело «Пиета», а там дальше бронзовый Святой Петр. Если подойти поближе, то видно, что у него одна стопа истерта, ее практически нет, она стесана. А что это такое? Это существует еще с какого-то там пятнадцатого-шестнадцатого века, когда построили Собор. Верующие подходят и целуют правую стопу. Представляете, сколько лет ее целовали, что там вот так все стерлось? Что они, сумасшедшие? Нет. Там шестнадцатый век – здесь двадцать первый. Здесь нос, там – стопа… Сколько за это время можно было другого сделать, а они там подбегали и минуты теряли. И это вечно, вот эти суеверия. И образование не сказывается: это Москва, центр науки. Все эти, которые бежали, это наверняка студенты или аспиранты.
К чему я говорю? Это вечно будет. И они более или менее, но образованные. Понимаете, к сожалению, такова природа человеческая, такова человеческая психика. Вот вам медицинская психология. Правда? Это надо принимать во внимание! Кто-то там скажет: «Это все пережитки, это все чушь, это все невежество». Хорошо – невежество. Но, люди верят. Помните, пару лет назад где-то там в Курской области собрались сотни людей, ставили палатки, потому что двадцать третьего – двадцать четвертого сентября был объявлен концом света. Разве там одни сумасшедшие были?! Ну а хадж – паломничество к Камню Каабы в Мекке?! Вы когда-нибудь видели по телевизору? Что там Красная площадь, что там Дворцовая площадь! Это море голов! И у меня всегда такой нескромный вопрос (я все же медик): как они там, извините… За угол ведь не зайдешь. Они же там стоят часами и днями. Там же должны быть портативные туалеты, а ведь ничего этого нет. Это все не «разговорчики»: оказывается, каждый год пять, шесть, семь тысяч человек умирают. Не от отсутствия туалетов, понятно, хотя тоже может быть. Но от жары, перегревания и от жажды. Ведь нет снабжения, и люди же идут, хотя знают, что там какой-то знакомый твой в прошлом году умер, другой – в позапрошлом. И что? Все равно идут. Ну дойдут они до этого Камня Каабы, и что будет? Это вера.
А в наше время – в коммунизм верили, еще во что-то. Такова человеческая природа: «Наука ускоряет свой разбег / И техника за ней несется вскачь / Но, так же неизменен человек / И так же безутешен женский плач». Если человек приходит и говорит: «Нет, доктор, спасибо, я это пить не буду. У меня в семье верят только в прополис», я что, должен ему говорить, что это чушь – «уходите»? Нет. Я должен это как-то принять. И самое главное, я должен постараться дать ему выбор: «Да, прополис – это чудесно! Но вот Вы попробуйте, там есть еще один препарат… Попробуйте что-то другое…». Вот как приходится в жизни считаться даже с чушью, если человек в нее верит. Собираются они там в палатке в Курской области, мы же не можем сказать «брысь». Нельзя оставить человека в беде. Что-то нужно делать, чтобы не оставлять человека только с прополисом. Надо что-то предложить, согласны? Вот вам и медицинская психология!

Б.В. Иовлев: Я хочу спросить, насколько реакция плацебо является универсальной? Или есть много специальных плацебо-реакций? Открытие Селье было в том неожиданно, что на огромное количество различных стимулов есть универсальная реакция. Эта реакция получила название стрессовой. По отношению к плацебо, как Вы думаете, это тоже универсальная реакция или может быть много разных плацебо? Другой вопрос, близкий, как влияет человек, который дает лекарство? Известны ли какие-то работы? И в связи с этим может ли быть психологическая техника усиления плацебо-реакции?

И.П. Лапин: Спасибо, Борис Вениаминович. Для меня это «в десятку» вопрос. Да, я думаю, что неспецифический компонент, конечно, есть. Но дело в том, что у разных людей имеются разные, и не только неспецифические реакции… У одного перестала болеть голова, у другого прилив сил, у третьего улучшается настроение – это разные вещи. А неспецифического может вообще не быть. То же самое касается и отрицательных плацебо-эффектов. У этого всегда будет тошнота, у этого всегда будет нарушение засыпания. Именно так. Это, в общем-то, не совсем неспецифично. Итак, я думаю, что может быть неспецифическая реакция, но есть и какие-то специфические реакции. И Ваш второй вопрос, как может влиять человек, который проводит исследование…

Б.В. Иовлев: «Плацебо-человек» может быть?

И.П. Лапин: Человек, который воздействует как плацебо? Конечно, например шаманы, не только в Бурятии, но и у нас. Сейчас много колдунов, прорицательниц и т.д. Они же не только с дураками имеют дело. Это же надо обладать такой силой внушения… Человек же не будет зря приходить и тратить деньги, если ему один раз, другой, третий, не помогло. Люди все приходят и приходят. Это какая сила веры! Эти люди могут называться «плацебо», хотя я не знаю, насколько это правильно. Несомненно, это явление «плацебо».
Так вот, чтобы человек не дал такого эффекта, есть двойной слепой метод, потому что один доктор может быть очень оптимистичен и верить в силу препарата, а другой скажет: «Ну, Вы попринимайте, а вообще, ничего не помогает». Это нужно учесть, и обычно это делается в условиях двойного слепого метода. Во многих знакомых мне учреждениях имеются рекомендации по индифферентной подаче информации о препарате. Мы специально проводили исследование. Я даже ныне покойного Юрия Львовича Нуллера приглашал. В одних исследованиях всем давались плацебо, но с разными инструкциями: одним мы говорили, что это препарат активирующего действия, вторым – непонятного действия, а третьим – седативного действия. В других исследованиях все принимали активный препарат в активной дозе, это были кофеин, мепробамат или седуксен, но инструкция, как и в первом случае, была разной: одни принимали успокаивающий препарат с инструкцией, что он возбуждающего действия; другим говорили, что он непонятного действия; третьи принимали активирующий препарат с инструкцией, что он успокаивающий. У того препарата, который неопределенного действия, важно было, какой эффект получится, и мы назвали его «Кос». Такое название сразу вызывает ассоциации с космосом. Эти данные опубликованы. Самая интересная находка: те люди, которые принимали достаточную терапевтическую дозу мепробамата и седуксена, но с возбуждающей инструкцией, говорили в своем отчете, что он имеет возбуждающий эффект. Значит, словесная инструкция перебила, пересилила собственно фармакологическое и химическое действие препарата. Так что это все так и есть. Приходится с этим считаться.
А сейчас новая волна такая, но она всегда была в большей или меньшей степени – период интереса к гомеопатии. Ужас, сколько вопросов: верно или неверно, кому-то помогает, кому-то не помогает… От этого нельзя просто откреститься. Все думали, а в Америке сделали блестящую работу, которая длилась два года, в которой сравнивали, чем общения врача-гомеопата с разными больными (язвенной болезнью, неврозами и так далее) отличается от общения обычного врача: сколько времени тратит, что он говорит, что не говорит. Вы знаете, коллеги, что оказалось? Что после общения с гомеопатом больной может уже вообще ничего не принимать [смех в аудитории], даже свою эту гомеопатическую крупинку. Оказалось, что врач-гомеопат проводит с пациентом любым (ну, с кем-то больше, с кем-то меньше, это понятно) в целом в 3-4 раза больше времени, чем простой врач. Там все оценивалось: расспрашивали и пациентов, и наблюдателей. Оказалось, что отчет о визите к гомеопату был, можно сказать, более радужным: он меня так расспросил, поинтересовался даже люблю ли я соленые огурцы [смех в аудитории], серьезно, какие цветы я люблю, как отношусь к ромашкам, к разным запахам. Какой интерес у этого врача ко мне! Вот то, что сейчас называется «комплайенс». Этот «комплайенс» стал лучше у этого пациента с врачом, он внимателен, интересуется мной. Это обстоятельство оказывается очень важным. Мог бы действительно уже ничего не давать. Действительно, отличие есть. Но вопрос, кто дает и кто берет. Врач на врач отличается. Если такой же гомеопат, того же возраста, пола, в такое же время и так далее даст такое же гомеопатическое средство, но с какой-то менее аккуратной инструкцией, все у этого же гомеопата будет не так…
Кто-то из коллег на одном из прошлых семинаров из коллег пожаловался, что к психологам можно вообще не ходить на лекцию. Я сказал, что меня это удивляет и вообще, и как врача. Что значит, к психологам? На лекцию к Иванову психологу я не пойду, будь он хоть к.п.н., хоть д.п.н. и так далее, а на лекцию к Петрову пойду. Как можно говорить «психологи»? Дюма был не дурак, если тогда еще, давно, сказал, что каждое обобщение вообще ложно, в том числе и это. [смех в аудитории] Отсюда же характерное для нынешнего времени «все эти азиаты», «все эти понаехавшие» и так далее. Это же используются самые примитивные механизмы. Поэтому я не могу сказать про всех гомеопатов: есть и сходства, и различия. Но несомненно, что эффект гомеопатии это в основном – не я так думаю, это исследование – связан с заинтересованностью и вниманием со стороны врача. Поэтому факторы, проверяемые на тысячах и тысячах людей, способствующие укреплению комплайенса, – это удлинение времени, проводимого с больным. Если вы проводите с больным всего пятнадцать минут, то можно поставить крест на комплайенсе. Это очень важно. Потому что я очень часто слышу, что это все обман трудящихся, плюньте вы на эту гомеопатию. Это проще всего сказать.

А.Н. Алёхин: Ну, что ж, коллеги! Обратите внимание, как легко и непринужденно Изяслав Петрович говорит о сложнейших вопросах методологии и методических приемов в науке. Вот даже плацебо дают с одной инструкцией, с другой инструкцией, с третьей инструкцией, дают таблетки одного цвета, другого цвета. Что у нас в психологии процветает? Единственный вопрос, какая выборка нужна, 70 человек или 80. Всех смешали и рассказали. Вот, вчера и позавчера была конференция «10 лет клинической психологии: итоги и перспективы». И все говорят, что на основании усреднения показателей 90-100 человек, мы найдем уточнение для психокоррекционной работы, и на этом обычно исследование закончилось. Тема сегодняшнего семинара «психологические помехи фармакотерапии» и из доклада Изяслава Петровича очевидно, как это все по-разному, как надо всегда думать, а не просто считать в Statistica 6.
Я хочу от имени всех нас поблагодарить Изяслава Петровича за такой изумительный разговор.

И.П. Лапин: Спасибо. Для меня это большая радость. Как говорят англичане – It’s my pleasure! Мое удовольствие!

А.Н. Алёхин: Могу сказать за себя, что я очень порадовался и окунулся в классические представления о научных исследованиях, классические представления о ценности человека, классические представления вообще о ценности опыта, потому что мы в такое время живем: если бутерброды с мясом на кофе-брейк дают, так мы чего-нибудь докажем. Да? [смех в аудитории]

И.П. Лапин: Такова правда жизни.

Ю.А. Скроцкий: Разрешите я одно слово скажу?

А.Н. Алёхин: Конечно-конечно.

Ю.А. Скроцкий: Когда я шел сюда, я знал, зная хорошо Изяслава Петровича, что лекции не будет. Сам я не люблю лекции, не люблю это делать, и никогда их не писал, потому что это действительно диктовки. Но я думал, что будет интересный рассказ на ту тему, которая была заявлена. И, тем не менее, Изяслав Петрович своим словом «пилот», которое у меня трансформировалось в «пилотаж», сделал третий скачек – это действительно был высший пилотаж, потому что фактически не было разговора об этой теме, а это появилось позднее благодаря вопросам. Я думаю, это все заметили. А вот основная часть лекции почти до самого момента, когда уже закончил и пошли вопросы, это был высший пилотаж в том смысле, что это был разговор, я бы сказал, разговор-молчание, разговор параллельный, разговор вообще. И он как пловец в океане касался периодически каких-то буйков. Вот чуть-чуть здесь тронул, значит было здесь какое-то фармакологическое воспоминание. Потом разговор шел о стихах, о разных людях, о Шуберте, о чем угодно, и это было самое замечательное в этом, потому что у меня породило массу идей. И вот это была идея, я знал, что речь идет о фармакологии. Я знал, что рассказывает Изяслав Петрович –прекрасный наш и глубокоуважаемый профессионал, знаток, и все равно это было как бы об этом и не об этом. Он как бы красиво молчал о фармакологии, рассказывая о другом, что имело непосредственное отношение ко всему миру. Это был пилотаж с большим количеством самолетов, которые много раз пересекаются, но ни разу не столкнулись. И ему это здорово удалось! И у меня возникло огромное количество идей. По-моему, это блестяще! У меня такое впечатление. [аплодисменты]