Степанова Вероника Юрьевна (аспирантка кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Скажите, пожалуйста, а какова Ваша позиция, все-таки, кем должен быть клинический психолог и какими правами, скажем так, обладать?

М.А. Беребин: Я могу сказать единственное. На мой взгляд, ничего не надо изобретать, а использовать те модели, которые существуют. Вот за рубежом, в частности в Соединённых Штатах, клинические психологи – это, во-первых, самый мощный по численности отряд специалистов, а во-вторых, при наличии соответствующей системы сертификации и профессионального признания – это полноправные участники лечебного процесса в пределах четко оговоренных компетенций. И теперь, возвращаясь непосредственно к Вашему вопросу, я считаю, что это партнер врача-психотерапевта, который в этой достаточно узкой области решает проблемы пациента определенными методами в пределах своей компетенции. При этом за рамками сегодняшнего разговора, на мой взгляд, остались очень важные вопросы в методологическом плане. А что такое психотерапия? Что такое психологическое консультирование и что такое психологическая коррекция? Это очень важный вопрос. За каждым термином должно скрываться своё собственное, уникальное понятие. Если все термины описывают одно и то же понятие, тогда мы говорим о полисемии, полисемантичности понятия. Если же мы говорим о том, что это разные вещи, то тогда каждое понятие должно быть очень точно, очень четко определено. И, возвращаясь к этой реплике, мы тогда говорим о том, что эти виды профессиональной деятельности, психотерапевтов в частности и медицинских психологов, должны быть очень точно определены. Что такое психотерапия врача – врачебная психотерапия; что такое психотерапия психолога – психологическая психотерапия. Хотя, по большому счету, это нонсенс. Психотерапия уже есть психологическая терапия. То есть мы говорим о том, какие акценты в единый процесс вносит каждый специалист. Это возможно только при партнерских отношениях. К сожалению, в практике я как тот самый не то двуликий Янус, не то Тяни-толкай достаточно, я бы даже сказал, избыточно сталкиваюсь как с «психиатрическим шовинизмом», так и с «медицинским шовинизмом» по отношению к представителям психологической специальности. И в заключение – почему мне понравился московский стандарт. Пять с половиной лет. Конечно, и этого мало, но мы должны понимать, что это очень длительный процесс подготовки. И если незабвенный Козьма Прутков сказал: «Смерть для того поставлена в конце жизни, чтобы было удобнее к ней приготовиться», то для выхода нашей профессии в ту область, в которой нас даже иногда не ждут, необходима подготовка. А критерий один. И вдруг когда-нибудь, лет через 5-7, появится один-единственный пациент, для которого была эта вся система многолетняя подготовки.
Если я ответил на Ваш вопрос… Но должен быть легитимный специалист. Сейчас – непонятно какой. Как только есть мутная вода или как только есть какая-то неопределённость, то любому лицу, принимающему решения, выгоднее всего не принимать никаких решений. И вот это самое печальное. Потому что потребность, мы понимаем, насколько она высока, а также понимаем, насколько высока неосознаваемая потребность. Насколько искажения менталитета искажают эту потребность. Вчера была такая мощная дискуссия по поводу психологической помощи VIP-персонам. Но у них есть деньги для того, чтобы ходить в VIP-клуб к VIP-психологу, позиционирующего себя как VIP-специалист. А остальные просто доступными методами снимают напряжение. Иногда за гранью фола.

Трифонова Елена Александровна (кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Скажите, пожалуйста, как Вы полагаете, что первично – недостаточность формальных оснований для профессиональной деятельности клинического психолога и его востребованности или трудности собственного самоидентификации и, как следствие, формальных оснований для его профессиональной деятельности? Есть ли трудности самоидентификации, с Вашей точки зрения?

М.А. Беребин: Мне кажется, и то и другое. Вернее, ни то, ни другое. Потому что есть данность – реальность, которой мы с вами занимаемся и мы занимаемся, в том числе очень тяжелыми, очень важными вопросами. Но вот то, чем мы занимаемся, недостаточно структурировано, определено и формализовано. И то, для чего мы этим занимаемся недостаточно структурировано, формализовано и определено. Как следствие, одна неопределенность, помноженная на другую неопределенность, возводит эту неопределенность в степень. Это актуальная ситуация, нельзя сказать, что это только потому, что мы профессионально не самоопределены или только потому, что заказчик наших услуг – государство – само во многом еще не определилось, даже в отношении других процессов. Мне кажется, именно поэтому разговор в профессиональной аудитории всегда имеет риск превратиться в сотрясение стен в той аудитории, которая и без этого все понимает. Это же по классике – «У меня яблоко, у тебя яблоко, мы обменялись яблоками, и все равно осталось по одному яблоку. У тебя идея, у меня идея – у нас две идеи, у каждого из нас по две идеи». Это одна сторона. А вторая сторона – я знаю, Анатолий Николаевич занимается сейчас вопросами продвижения закона о психологической помощи – мы вынуждены, повторяюсь, говорить этим языком, потому что иначе нас вообще никто не заметит, а это будет еще более печально. Как уже многих не заметили – просто вычеркнули из списка специальностей, из должностей.

Лапин Изяслав Петрович (доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева - отделение клинико-экспериментальных исследований новых психотропных средств): Михаил Алексеевич, я себе позволю задать вам вопрос: он исходит из медицинской сферы, которую Вы уже много затрагивали, как человек, работающий и знающий эту сферу. Вопрос заключается в следующем: что вот, Вы сказали такую интересную вещь, к стыду я не знал, что у нас нет закона о здравоохранении, к стыду не знал. И раз Вы сказали, значит, точно нет. Раз я сказал, что не знаю, значит, я это точно не знаю.

М.А. Беребин: Единственный закон, который регламентирует медицинскую деятельность, закон о психиатрии, о правах пациентах, которым оказывается психиатрическую помощь. И он абсолютно политический.

И.П. Лапин: В связи с этим вопрос, а конституция у нас в государстве есть? Есть. Можно ее прочитать, она где-то есть? Как я понимаю это основной закон, да? Основной обычно пишется с большой буквы и Закон тоже с большой буквы. Я хотел напомнить, а в связи с этим спросить, не все обязаны это помнить, но в связи с этим спросить, как там написано о медицинской помощи? Что медицинская помощь, у нас в стране, является бесплатной. Free. Что же на самом деле происходит, откуда берутся эти коммерческие больные и откуда берутся эти отделы платной медицины? И так далее и так далее. Я недавно спросил одного знакомого юриста и он сразу меня щелкнул по носу. А кроме закона, есть подзаконные акты, так вот в чем вопрос заключается, а ежели будет закон о здравоохранении, а к нему будут иметь права гражданства подзаконные акты, не повторит ли он судьбу конституции?

М.А. Беребин: Вопрос очень важный. Я скажу, почему в моем понимании и для меня он очень важен. С одной стороны, подзаконные акты – да, это понятно и совершенно очевидно, но... Вот много говорится о бесплатной медицинской помощи, и мы понимаем, что это из разряда бесплатного сыра в мышеловке. Вся медицинская помощь оплачивается. Я вчера говорил: она оплачивается либо из бюджета обязательного медицинского страхования, либо из другого бюджета. Просто когда этого бюджета не хватает для того, чтобы обеспечить то, что положено, государство вообще-то, если оно честное, должно сказать: «Вот в этом дальше вы на меня не рассчитывайте». При этом человек, высказавшийся от имени государства, всегда рискует оказаться в очень непростой ситуации, потому что он формально говорит это электорату. За все время полемик и обсуждений этой тематики я только одно честное мнение видел и слышал – это мнение Сергея Степашина в «Российской газете» восемнадцатого января или двадцать второго, когда шло обсуждение той ситуации, которая сложилась в правоохранительной системе. И Степашин как раз говорил, что будем реформировать милицию и так далее и так далее, почти дословно цитирую: «Еще одна важная задача: нам нужно инициировать открытое обсуждение одной очень деликатной проблемы – денежное содержание милиции. Если не хватает средств содержать милицию, давайте снимать задачи». Ведь мы можем любую социальную отрасль подставить вместо милиции и говорить, что если не хватает средств содержать здравоохранение, причем такое, то давайте снимать с него задачи. Ведь, например, что такое высокотехнологичная помощь? Я, например, не могу понять, как психотерапия может быть, с одной стороны, высокотехнологичной, в том плане, чем она тогда будет отличаться от первичной медико-санитарной. Кардиохирургия – могу различить, зависит от уровня аппаратной оснащенности деятельности хирурга, но если он хирург – значит, он умеет резать. А психотерапия?
Я думаю, возвращаясь к Вашей реплике, пока не будет постулирована вот эта позиция – не хватает средств содержать, давайте снимать задачи – ситуация не изменится. Я в таких случаях вспоминаю (это цитата, кажется, из «Бесприданницы» Александра Николаевича Островского): «Ах, сударь, какое вы имеете право на африканскую страсть, коль у вас на нее денег нет?»
Это очень сложная ситуация – это ситуация гражданского общества, его формирования. Государство может отвечать только таким обязательствам, каким оно способно отвечать. Из личного примера могу рассказать: один из моих очень хороших знакомых, предприниматель средней руки, рассказывает, как уходит от налогов, иначе, он говорит, если я буду делать все честно, я разорюсь. При этом он, в отличие от меня, ездит по всем зарубежьям, на других совершенно машинах. И когда у него возникла трудная ситуация, он вышел на меня. Я ему говорю: «Давай тогда решать по официальной цепочке». Он: «Зачем? Мне там помощи не окажут». Я говорю: «В том здравоохранении, которое ты не хочешь содержать». У меня с ним отношения испортились. Его супруге я все-таки помог, но отношения с ним испортились.
Поэтому я думаю, что вопрос скорее не в конституции или в подзаконных актах, а скорее в том, что мы должны об этом говорить и открыто заявлять, как специалисты перед государством. Беда-то в том, что государство специалистов не уважает, не нужны они ему. Вот это, я считаю, большая трагедия, чем отсутствие закона о здравоохранении. Ведь сколько другие специалисты говорили о пагубности такого механизма реформирования здравоохранения, кто-то кого-то услышал? Педагоги точно так же говорят. Эта настоящая беда, наверное, любого бюрократического государства, когда чиновник, сидящий на одном месте, знает лучше, чем человек, стоящий у основ, у истоков, человек, который, собственно говоря, и производит продукт.

И.П. Лапин: Первый вопрос – это еще полбеды, вторая половина беды другая.
Мы на кафедре психологии, поэтому я хотел бы сделать психологический акцент. Вот Вы сказали то, что мне как раз казалось, что у меня было так сказать на слуху – о несоответствии средств и задач, на примере Степашина. А если вернуться к нашим баранам, к медицине, к здравоохранению – это психологический вопрос. Какая личность сможет сказать, что нам не хватает столько-то, а поэтому это, это, это будет коммерческое, а это, это, это – останется по конституции свободным, да? Вопрос, значит, какая личность? Она не обязательно должна быть психологом, вот я не психолог и некоторое смущение сначала чувствовал, что я задаю вопрос здесь: я очень солидарен и это понимаю, но не могу задать вопроса. Сначала была реакция, некоторое смущение, что вот я не психолог, да. Но я хотел выразить, что мне помогло, что кто сказал, что король голый? Модельер, конструктор одежды, наблюдатель, снайпер, парламентарий? Нет, это сказал мальчик. Единственный, кто сказал, – мальчик, у которого не было ни портновского, ни психологического или какого-либо другого образования. [М.А. Беребин: Это нативно…] Да, так что это не сказка. Это часто так и бывает. Что касается подзаконных актов, юристы лучше знают. Вот я простой житель, не очень простой, потому что я житель блокадного Ленинграда, потому что я ветеран Великой Отечественной войны, так что не простой житель, да? А что же говорить о простом жителе, который не должен знать (я даже понятия это услышал неделю тому назад, «подзаконные акты»). Конституция, мой основной закон, говорит, что медицина у нас бесплатная, в больницу прихожу – рядом со мной бедняжки лежат, спрашивают: «А как мне набрать, мне сказали, что у меня должна быть операция?» А дальше можете выбирать любую астрономическую сумму, восемь, десять тысяч долларов и так далее. Я спрашиваю наивно: «Наверное, есть квота, штука такая?» «Да где же квота, квоту кому только дают?» Это же трагедия, не только для любого человека, а для меня как врача особенно. «Понимаешь, Петрович, ну что мне остается? Ну где мне наскрести? Буду отказываться» Вот это не нарушение конституции?
А что касается значимости вот этих подзаконных актов, знаете это и много лет тому назад знали, но в том числе и в конце семидесятых годов. Я помню одну из демонстраций правозащитников на площади Пушкина в Москве. И это имеет прямое отношение к делу. Я был на этой демонстрации, иначе как бы я мог говорить, не читал, а был, видел все это. Я не правозащитник, я простой человек, просто я старался быть немножечко к Андрею Дмитриевичу Сахарову. Что если там будут какие-то провокации, а такие были, и если кто-то его будет толкать, ну в той мере в какой я могу как бывший спортсмен чуть-чуть этому помешать. Хорошо, так какие там были лозунги? И это потом было в газетах, точно, что мы сейчас обсуждаем: «Соблюдайте свою конституцию». Ведь в этом был глубокий смысл. Никто не говорил, соблюдайте свою конституцию, но мы помним о подзаконных актах. Поэтому мне кажется, что если каким-то образом найдется такое лицо, которое скажет... Кто это может сделать? С тем чтобы взвесить, это можно быстро сосчитать, по пальцам, это не надо ни компьютера, ни линейки. Подсчитать надо: в кардиохирургии лежат двадцать больных, десяти из них нужно столько-то. Сколько это будет стоить? Да, сразу. Ну, у них есть свои таксы. И спросить, кто это может оплатить, он не может это бедняга оплатить, как с этим быть? А квот тоже нет. Ведь это кошмар. Поэтому я думаю, что вот в русле того, что Вы говорили, Михаил Алексеевич, про отсутствие закона о здравоохранении. Если будет этот закон с подзаконными актами, которые практически нивелируют этот закон (так же как у нас подзаконные акты нивелируют конституцию), то одного закона, так же как одной конституции, оказывается, будет недостаточно, по-моему, да? Вы, наверное, общаетесь с теми людьми, которые все продумают, мне кажется, не только что думать, а что делать, да? Вопрос в чем заключается: коллеги, которые понимают это на государственном уровне, организационном, они над этими вопросами задумываются или нет?

М.А. Беребин: В том, что Вы сказали, я хотел бы выделить два момента, я до конца может быть не смогу все еще осмыслить из того, что Вы сказали, но я хотел бы выделить два момента. Момент первый: когда Вы сказали, кто вот это сможет увидеть, подсчитать, сказать вот это? В какой-то степени ответ уже был: специалист может это, но формирование специалиста – это тяжелейший труд. И потом когда он еще лишен права голоса – он может говорить, кричать, его просто не слышат. Эта специфика отношения…

И.П. Лапин: Может быть, Вы не совсем меня поняли. Я понимаю, что специалист. Но я специалист в кардиохирургии и я могу совместно с Вами - два специалиста – посчитать, но решать будем не мы, а вот тот, кто в министерстве.

М.А. Беребин: Смысл этой проблемы, о которой идет речь… Я очень люблю Козьму Пруткова, у него иногда гениальнейшие мысли, на мой взгляд, так вот, почему специалист остается вопиющим в пустыне? Козьма Прутков сказал: «Многие вещи нам недоступны не потому, что наши понятия о них слабы, а потому что эти вещи не входят в круг наших понятий».
Все то, о чем мы сейчас говорим как профессионалы, как специалисты, просто не входят в круг понятий тех, кто это должен услышать. Мне бы это не было бы даже по-человечески обидно, если бы не было двух вещей. Как только возникает что-то типа Курска, взрывов и всего остального, они нас вспоминают и находят. Или, не дай Бог, у кого-то из них кто-нибудь из своих не прихворнул по нашей части. Они тут же нас находят. У них моментально появляется в понятиях эта система, в том числе, поверьте мне, и понимание того, сколько это стоит. Понимание того, что они не хотят идти в ту систему, которую они содержат как распорядители бюджета – это понимание есть, но оно узко ограничено «трошки, тильки до себе».
И тут мы просто должны говорить об этом так, как мы это понимаем. Я повторюсь, не факт, что все так есть на самом деле, но уж больно сильно похоже на правду.

А.Н. Алёхин: Да, Яна Викторовна, пожалуйста. Вы хотели задать вопрос?

Малыхина Яна Викторовна (кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Да, я хотела вопрос задать. В образовательном стандарте записано, что областью деятельности клинического психолога должна быть еще и система образования, и социальная сфера, и сфера бизнеса. Проводился ли подобный анализ для этих сфер? Есть ли там «следы» клинической психологии? Я предполагаю ответ, но, тем не менее, если в стандарте это есть, как Вы видите участие клинического психолога в этих сферах?

М.А. Беребин: Понимаете, если говорить о стандарте, то в указанном Вами векторе я очень мало вижу. И знаете, почему? Потому что он очень сильно ориентирован на экстремальные, кризисные ситуации и все остальное. Это, на мой взгляд, ни плохо, ни хорошо. У этого может быть две причины. Либо сейчас все так плохо, что клинические психологи попадают в разряд пожарных и МЧС-ников, в том числе, может быть, потому что руководителем службы МЧС является сами знаете кто. Но для меня досадно и обидно скорее то, что при этом в самом традиционном поле клинической психологии – медицине как виде деятельности и здравоохранении как очень важной социальная система – клиническая психология не подразумевается или подразумевается в очень урезанном варианте. При всем моем уважении ко всему я не понимаю, как можно это назвать (секундочку, сейчас найду [ищет цитату]) – во что обозначена патопсихология: «Патопсихологическая диагностика, психотерапия и коррекция поведенческих, личностных и когнитивных расстройств». Как это лебедя, рака, щуку и трепетную лань?… Ну, я не знаю, может быть, это какие-то другие реальности, но психиатрическая клиника свою потребность имеет, очень точную и четкую. И не факт, что психотерапия находится только в патопсихологической обойме, может быть она и на каких-то других позициях. Но предлагаемые рамки прокрустова ложа дестабилизируют прежде всего здравоохранение.
Что касается образования, я просто приведу один пример, безоценочно. Мы однажды занимались анализом заболеваемости, в том числе детской, и обнаружили, что где-то в году 2006-2007 в Челябинской области резко на протяжении двух-трех лет уменьшилась зарегистрированная заболеваемость олигофренией у детей до 14 лет. Там статистическая формула – 0-14 и 14-28. В два с половиной раза. Зато зарегистрированная заболеваемость олигофренией в возрасте 14-28 лет выросла в 2-2,5 раза. [Из аудитории: От армии…] Да, от армии. Дальше ситуация предельно простая: он учится в массовой школе на селе, там вообще в структуре заболеваемости олигофрения сорок процентов, и не потому что столько олигофренов, а потому что психиатрическая помощь просто не развита. Значит, его ведут в массовой школе, а когда возникает вопрос о необходимости выдачи документов об образовании, трудоустройстве, годности к службе в армии и так далее, эти проблемы сразу становятся очевидными. У нас в Санкт-Петербургском университете два месяца назад защищалась диссертация по органическому расстройству личности в целях дифференциальной диагностики годности к военной службе. А лейтмотив один: потому что из вооруженных сил говорят: хотя бы отбирать тех, кто хоть как-то может служить при определенных условиях. Если раньше органическое расстройство личности, то есть по-старому органическая психопатия, вообще отметалась, то теперь они годны и запрос в том, чтобы отобрать тех, кто хоть как-то сможет служить.
И еще одна ситуация. Я просто иллюстрирую. В Челябинске четыре года назад мы стали заниматься проблемой верификации нарушений психического развития – группа F8 МКБ-10. Мотив предельно простой: это очень большое поле работы клинических психологов, потому что все нарушения развития психических функций, дифференциация между вариантами индивидуального нормального развития, пограничного и патологического развития – это очень важно и это поле для клинико-психологической работы. Это, кстати, гарантированное трудоустройство наших выпускников. Мы стали этим вместе с психотерапевтами заниматься. Психотерапевт работает в амбулаторной сети, к нему мамочка приходит с жалобами, начинают заниматься, ставится диагноз, который подтверждается психологом. Психиатр говорит: «Вы что, такого не может быть! Они не больные». Значит, получается, с одной стороны, массовое здравоохранение, с другой стороны – психиатрия как позиция. Мы все равно «дожали» эту ситуацию, извините, за такое выражение. В итоге зарегистрированная заболеваемость психическими расстройствами у детей Челябинской области в 2008 году выросла в 2,5 раза. В итоге, у нас оказалась заболеваемость в полтора раза выше общефедерального показателя. Тут же вопрос был вынесен на коллегию Министерства здравоохранения. Психиатры говорят: «Это психотерапевты-муниципалы нам тут навыявляли». Но мы, зато, пробили и сейчас решаем вопрос о взаимодействии между педиатрией, детской неврологией, детской психотерапией, детской медицинской (клинической) психологией и детской психиатрией. Мы заставили их работать в одном формате. В прошлом году у нас заболеваемость выросла «всего» на 15%, в этом году по сравнению с прошлым она выросла на 4%. На графике это выглядит вот так [показывает]. Работы – во! При этом, по большому счету, это самая благодарная и благодатная работа. Потому что мы с вами как психологи понимаем: на что мамочка не пожалеет усилий, средств и ресурсов? На ребенка. И если повезет, что останется что-то, тогда на себя любимую. Вот и мотив.
Тут еще вопрос, что считать образованием. На самом деле, это психология онтогенеза или клиническая психология онтогенеза – не психология дизонтогенеза, потому что там все гораздо печальнее, хотя формально это тоже дизонтогенез. Еще одна диссертация недавно защищалась (Ольга Юрьевна знает). Там тоже была непростая ситуация, когда мы попытались проанализировать, как выглядит ГРДВ с позиции синдромного патопсихологического анализа и с позиции анализа форм дизонтогенеза. Не вкладывается в обычные вещи. Значит, есть точки приложения клинической психологии. И потом, мы же с вами знаем, что если весь мир театр, то насчет клиники – к сожалению…

Иовлев Борис Вениаминович (ведущий научный сотрудник НИПНИ им. В.М. Бехтерева – Лаборатория клинической психологии и психодиагностики): Я хочу спросить, в Англии, в Германии, во Франции ситуация с клинической психологией лучше? И можно ли взять их документы, перевести, выбрать лучшие или сделать «коктейль»? Можно ли так решать эти проблемы? – это первый вопрос.
Второе: есть ли сертификация на Западе, и как Вы относитесь к сертификации методов психотерапии? И что можно сказать о сертификации психологических тестов?

М. А. Беребин: Я не считаю себя компетентным по тому, как это за рубежом.
Единственное, могу сказать, что к нам однажды за Урал приехал (к нам реже приезжают, но все же приехал) один из известных специалистов в области эпилептологии. Он был из Германии и как раз рассказал, как у них там все красиво. Я не утерпел и задал один-единственный вопрос: «Скажите, пожалуйста, насколько часто у Вас в Германии пользуются нейропсихологическими методами исследования для оценки динамики терапии или, наоборот, динамики процесса у больных эпилепсии?» Притом что инструментальное оснащение – МРТ, пошаговая томография и так далее и у них на высшем уровне. Он ответил: «Я спросит руководителя клиники и он ответил: «Что ты! Я не могу себе позволить»». Потому что нейропсихология и нейропсихологическое исследование – это штучный вид деятельности. А у нас получается наоборот: у нас недоступность инструментальной диагностики там, где надо, но относительно дешевый (как все у нас в плане оценки труда) труд нейропсихолога. Я, например, прихожу к главному нейрохирургу и говорю: «Вот у тебя новое положение о нейрохирургии – на тридцать коек один нейропсихолог». Он на меня так посмотрел (там тоже шовинисты еще те) и говорит: «А мне нейропсихолог не нужен. Я сам себе нейропсихолог».
К онкологу прихожу. Там теперь шикарнейший диспансер, он получил статус окружного. Онколог – великолепный, очень умный, очень компетентный специалист – Андрей Владимирович Важенин. Он очень много сделал для онкологии, потому что там у нас есть экологические позиции, плюс атомное производство – всего хватает, помойка еще та. Мы стали говорить о создании психологической, психотерапевтической службы – так же, как отделение первого психотического эпизода, ведь для человека это большой дистресс – здесь онкология, тяжелый диагноз, дистресс для больного и его родственников. Но психологическая помощь - это не высокотехнологическая дорогостоящая помощь, и на сегодня в онкологической службе медико-психологической помощи нет. Это первое.
Второе – что касается сертификации методов. Вчера мне тоже не удалось этот вопрос обсудить, потому что Минздрав сам сказал – то есть есть отдельное положение, что в системе здравоохранения должны применяться «методы, методики и технологии, разрешенные к применению Минздравом». Создали административный регламент Росздравнадзора по получению разрешения на применение этих методик. В 2004 году в разделе «Психиатрия» не было ни одной разрешенной психотерапевтической методики, строго говоря, не было ни одной психиатрической методики, было очень много методических рекомендаций, в том числе Психоневрологического института имени Бехтерева (порядка двадцати методических рекомендаций), но по сути метода не было ни одного.
Сейчас в рамках этого административного регламента процедура прописана, но в ней большие сложности. Доказательность метода. Я подозреваю, что если сейчас вся медицина начинает руководствоваться требованиями доказательности, доказательной оценки эффективности и так далее, то психиатрия будет последней, кто сможет выполнять эти требования. Психотерапия вообще окажется в весьма и весьма проблемной ситуации. Но в принципе можно. Я разговаривал с коллегами из Московского МАПО. Я говорю: «Ну подайте заявку. Я знаю, Марк Евгеньевич Бурно давно занимается клинической психотерапией психиатрических пациентов. Есть великолепные результаты, есть школа – есть все». Мне сказали: «Это так долго, так трудно, так сложно общаться с чиновниками». В итоге у нас на сегодняшний момент формально нет ни одного разрешенного Минздравом метода. Люди работают в формате документа, регламентирующего, что входит в состав приема врача-психотерапевта: «психотерапия, гипнотерапия, (правда, объем понятий разделен нестрого, гипнотерапия – это часть психотерапии, ну ладно), трудотерпия, терапия средой…» Все это понятно, но как туда, в методы, попал психоанализ, я не понимаю. Потому что психоанализу официально как методу в официальной системе здравоохранения не обучают, по крайней мере в соответствии с теми критериями, которые заложены в самой психоаналитической школе.
Но, с другой стороны, парадокс – даже если бы приехал специалист, имеющий сертификат психоаналитика любой (германской, французской) школы, он был бы нелегитимен, поскольку в документах Министерства здравоохранения написано: «…и прошедший профессиональную переподготовку в учреждении, имеющем государственную лицензию и государственную аккредитацию». Это как?
И последний вопрос. Это очень больной вопрос. Мой руководитель, декан Николай Алексеевич Батурин вместе с Александром Георгиевичем Шмелевым очень много положили усилий на то, чтобы вернуть психодиагностике тот статус, который необходим. При этом клинические психологи, на мой взгляд, первые потребители инструментария, который соответствующего психометрическим критериям. Ведь никто из клиницистов не вздумает измерять себе артериальное давление непроверенным прибором. Никто не будет проводить лечение и оценку его эффективности по электротехническим приборам, которые не прошли проверку на то, что мы называем критериальной, прогностической валидностью, а у них это называется на заземленность, на характеристики выхода. В то же время сплошь и рядом используются методики, которые не обладают должными психометрическими показателями и не нормированы. Это ведь тяжелейший труд. И не мне вам говорить, как трудно получить нормы и особенно выполнять базовое требование о пересмотре раз в пять лет статистических норм. К сожалению, пиратская процедура – это тоже не от хорошей жизни. Создание инструментария, надёжного, валидного – очень дорогостоящая процедура, а и население, и потребитель психодиагностического инструментария не может позволить себе этого. Поэтому, от хорошей или от плохой жизни, идут на нарушение авторских прав, но никого, с моей точки зрения, пока у нас, за хребтом Уральских гор четвёртая глава Гражданского кодекса не пугает. Но то, что методики нужно стандартизировать – это точно.