Алёхин Анатолий Николаевич (доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Уважаемые коллеги! Сегодняшний наш методологический семинар посвящен организационным и методическим вопросам подготовки и профессиональной деятельности клинических психологов. Сегодня речь пойдет, с одной стороны, об активности профессионального сообщества, а с другой стороны – об объективных трудностях и недоразумениях, возникающих на пути профессионализации тех видов деятельности, которым мы с вами обучаемся и которыми занимаемся. И сегодня у нас гость – Михаил Алексеевич Беребин – заведующий кафедрой клинической психологии Южно-Уральского государственного университета [М.А. Беребин: Здравствуйте, коллеги.] и главный психотерапевт [М.А. Беребин:… и медицинский психолог] и главный медицинский психолог Челябинской области.

Беребин Михаил Алексеевич (кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой клинической психологии Южно-Уральского государственного университета, главный внештатный психотерапевт и медицинский психолог Челябинской области): Что мне особенно важно. Я всегда подчеркиваю, что психологическое и медицинское образование – только ради развития клинической психологии.

А.Н. Алёхин: И сегодня Михаил Алексеевич любезно согласился поднять на нашем семинаре такую тему как «Организационно-методические аспекты профессиональной подготовки и деятельности клинических психологов». Прошу.

М.А. Беребин: Уважаемые коллеги! Для меня всегда очень почетно и в хорошем смысле престижно быть в аудитории санкт-петербургских коллег, потому что это особый дух. И в этом плане довести до сведения коллег ту точку зрения или то видение, которое у нас там, за Уральским хребтом. Это отдельная, я бы сказал, камертонная позиция. И когда я услышал в себе потребность в камертоне, я подумал, что меня сейчас больше всего затрагивает? Что для меня сейчас самое важное? И я поймал себя на мысли о том, что мы уже давно, более девяти лет, занимаемся подготовкой клинических психологов для региона, в котором никогда не было подготовки клинических психологов. И в двухтысячном году, когда только создавалась кафедра, на весь миллионный город Челябинск было только пять человек: из них московский и петербургский клинические психологи и три медицинских специалиста, которые имели степени кандидата медицинских наук по медицинской психологии – и все. И, оглядываясь теперь назад, мы можем сказать, что система подготовки клинических психологов все же состоялась. И вместе с тем возникают вопросы такого плана: а для чего? Каковы те цели, в чем заключается потребность в тех специалистах, которых мы готовим? Так родилась эта тема: что мы делаем и для чего – для какой конечной цели.
Прежде всего, возник вопрос, кто же он такой – клинический (медицинский) психолог. При этом мне бы хотелось, чтобы мы оставили за скобками сегодняшнего обсуждения вопрос о том, он вообще-то кто – клинический или медицинский. Эта дискуссия сама по себе достаточно интересна.
Я бы хотел клиническую и медицинскую составляющую показать на одной стороне своеобразной диалектической связки, а психологическую – на другой. То есть если мы говорим что это медицинский (клинический) психолог, то понимаем, что это специалист прежде всего системы здравоохранения. Он готовится для системы здравоохранения и должен быть востребован в ней. Но при этом он является психологом, что само по себе важно, он представитель гуманитарных специальностей, причем не просто гуманитарных, а уникальных специальностей. В старом стандарте он назывался «Психолог. Клинический психолог». Каково соотношение психологического и клинико-психологического знания в профессии?
Мы, наверное, должны согласиться, что совершенно неслучайно из всех отраслей психологических специальностей специализация есть только по клинической психологии. Только клиническая психология смогла оформиться в достаточно самостоятельную отрасль со всеми вытекающими отсюда вопросами и проблемами. Она была вынуждена определяться со своим предметом, объектом, методами, методиками, и без этого не может быть самостоятельной специальности. С другой стороны, двойственность клинической психологии (между клиникой и психологией) достаточно очевидна. Я как человек с медицинским образованием всегда ощущаю на себе это отношение: среди психологов мы врачи, а среди врачей – психологи. Где необходимый баланс, необходимое соотношение клинического и психологического? И это, пожалуй, лейтмотив размышлений, которыми я хотел бы с вами поделиться.
При этом очень часто возникают далеко не праздные вопросы. Мы, например, говорим, что одной из задач высшего профессионального образования является не только некая сумма знаний, умений и навыков, но и формирование определенного менталитета специалиста. В нашей отрасли одним из условий профессиональной компетентности, и медика, и клинического психолога, является формирование клинического мышления. Тогда возникает вопрос, а клиническое врачебное мышление и клиническое психологическое мышление – это разные позиции или одинаковые? И это очень важный вопрос. Анатолий Николаевич сказал, что на недавно прошедших мероприятиях очень много внимания было уделено вопросам идентификации и самоидентификации. А психотерапевты – они кто, они психиатры или самостоятельные специалисты? Может показаться, что это несколько надуманные дискуссии, но они очень серьезны. На встрече с Борисом Дмитриевичем Карвасарским, которая происходила вчера в институте имени Бехтерева, дважды прозвучали очень точные замечания о том, что есть риск поглощения психотерапии психиатрией. Это происходит в реальности, когда, например, врачи-психиатры занимают должности врачей-психотерапевтов – идет процесс психиатризации. С другой стороны, идет размывание профессионального поля психотерапии, в частности со стороны психологического пространства, квазипсихологического и псевдопсихологического пространства. Это очень серьезная проблема, потому что размывание идет вплоть до целительства, экстрасенсорики, шарлатанства и шаманства. Я бы хотел показать, что это довольно серьезный процесс, имеющий даже определенную поддержку.
И, возвращаясь к клиническому мышлению. Думаю, понятно, что и медицинские специалисты, и психологические специалисты в этой области оперируют примерно одинаковыми системами понятий. То есть в репрезентативных схемах – клинические понятия. Но принципиальные различия между медицинскими специалистами и психологическими специалистами, на мой взгляд, заключаются в том, что они по-разному репрезентируют эти понятия, по-разному строят семантические сети или, по крайней мере, должны строить эти семантические сети, иначе просто не будет разницы между этими специалистами. А разница, наверное, нужна. Потому что чем больше будет людей, имеющих разные точки зрения на один и тот же предмет, тем богаче предметная область, в которой мы работаем. И отголоски этой дискуссии я слышал еще – я не знаю, как в столичных городах, но на периферии она достаточно мощно звучит – в обсуждении вопроса о том, кто должен заниматься подготовкой клинических психологов. Кто должен заниматься: классические университеты с их мощной общепсихологической подготовкой (слава Богу, за последние двадцать лет бума развития психологического образования сформировался приличный контингент специалистов по общепсихологическим дисциплинам), но, как следствие, с проблемами в клинико-психологической составляющей. Или, все-таки, медицинские академии, имеющие мощную клиническую составляющую и часто претендующие на подготовку клинических психологов, прежде всего со стороны психиатрических специалистов. Причем нам иногда приходится сталкиваться с ситуацией, когда не проводят различие между патопсихологией и психопатологией. Я имею в виду, со стороны психиатрических специалистов. И одним из отголосков этой проблемы является вопрос, который я озвучил: клиническая психология – это клиническая и медицинская, тогда акцент один, или это психология – тогда акцент другой. Или мы должны говорить о том, что это некий синтетический, уникальный синтетический специалист, который существует в парадигме – среди врачей психолог, среди психологов врач. Не имеющий аналогов ни в той, ни в другой (по крайней мере образовательной) системе.
Исходя из этого, я в своей преамбуле хотел бы дальше предложить выйти из образовательной плоскости в плоскость практическую. А кто такой психолог вообще с точки зрения нормативного поля? Я заранее хотел бы извиниться за то, что буду приводить в качестве аргументов очень много официальных документов. Мы в дискуссии сегодня перед семинаром говорили о том, что, наверное, это жизнь нас заставляет разговаривать чиновничьим языком или языком, понятным чиновнику. Потому что иначе наши аргументы просто не слышны. С другой стороны, знание этого языка позволяет нам договариваться, хотя бы для продвижения того дела, которое нам важно.
Кто же такой психолог и в частности клинический психолог в современном нормативном поле? Это далеко, на мой взгляд, не праздный вопрос, поскольку он затрагивает проблемы профессиональной идентификации и профессиональной самоидентификации. На любом этапе профессионализации возникают эти вопросы, но особенно важно это нам – специалистам, занимающимся профессиональной подготовкой психологов. Кто он – клинический психолог, хотя бы в нормативном поле?
И здесь очень интересно. Мы специально просмотрели все виды классификаторов, которые существуют и действуют в Российской Федерации. Нам пришлось посмотреть как со стороны медицинских специалистов, так и других. Если со стороны медицины все более или менее понятно. Например, «Общероссийский классификатор видов деятельности» (точнее, занятий) четко фиксирует – есть медицинская деятельность, есть специалисты, есть система кодов и так далее. Я прошу вас отложить в долгосрочную память индекс 2221 – врачи, мы к нему еще раз вернемся.
То есть врачей «посчитали». Я рискую уподобиться тому козленочку, который хотел всех сосчитать до десяти. Я попытаюсь сделать это пошагово. Первый момент – медицинских специалистов посчитали. Посчитали ли они психологов? Что самое интересное, если посмотреть дальше, психологов вообще и медицинских психологов в частности просто нет.
Может быть, что-то упустили. Но самое парадоксальное – не упустили целителей и не упустили практиков нетрадиционной медицины. То есть специалисты, которые так или приближены к немедикаментозным видам деятельности, касающихся человеческой души, в здравоохранении посчитаны. При этом я попросил бы обратить ваше внимание на очень важное замечание в классификаторе. «Целители и практики нетрадиционной медицины должны обладать врожденными способностями и большим профессиональным опытом, приобретенным в процессе практической деятельности». Забегая чуть-чуть вперед, скажу, что целители и экстрасенсы по действующему законодательству должны иметь лицензию. Так же как врачебные, медицинские специалисты. Эту лицензию должен выдавать орган управления здравоохранения. Государство понимает, что эти виды деятельности, которые могут приносить проблемы для здоровья человека, нужно регулировать. Психологическая деятельность – не лицензируемая. Хорошо или плохо – это еще можно обсуждать, но факт именно такой.
При этом хотелось бы обратить внимание еще на такой факт – это «врожденные способности». То есть, представляете, что было бы у нас в вузе, если бы мы помимо существующих процедур отбора ввели бы еще оценку психологических способностей или предуготованности к тем или иным видам психологической деятельности. Первым, кто бы нам воспротивился, была бы прокуратура, которая сказала бы: «Вы нарушаете Закон об образовании».
При этом интересно, как же законодатель, в данном случае, квалифицирует целителей и представителей нетрадиционной медицины. Я бы хотел, чтобы вы обратили особое внимание – «посредством внушения, биоэнергетического и прочего воздействия – это консультирование по вопросам правильного питания и образа жизни, которое способствует поддержанию и восстановлению физического и психического здоровья, лечение пациентов, в том числе траволечение, биовнушение, коррекция биоэнергетических полей». Еще один момент: «их деятельность может включать руководство другими работниками». Как человек, работающий в практике, я хочу сказать, что один из серьезнейших вопросов, с которым нам приходится сталкиваться, это вопрос от администраторов здравоохранения: «кто будет нести ответственность за больного?» Вот врач – все понятно, ему по профессии положено нести ответственность. А психолог не имеет права: он не несет ответственности, он нигде не записан. Больше того, он может работать только под руководством врача и только под тем мероприятием, которое назначит врач. Это то, что я называю, при всем моем психиатрическом образовании, психиатрическим шовинизмом. «Я знаю, как воспитывать детей – сама похоронила семерых», – говорит врач-психиатр и руководит работой психолога. А когда мы начинаем обсуждать эти вопросы с практикующими психологами, они приводят совершенно уникальные примеры. Например, направление на патопсихологическое исследование – «мышление, эмоции». То есть исследовать мышление и эмоции. Только психолог догадывается: «Ну, наверное, тут есть подозрение на патопсихологический шизофренический синдром, поэтому я не буду изучать все мышление, а буду использовать только те пробы, которые подтверждают характерные для такого патопсихологического синдрома нарушения». То есть психолог вынужден выступать своеобразным толмачем, переводя иногда неосознаваемые желания и потребности клинического специалиста. При этом, повторюсь, целители могут работать в таком формате, с психологами же нет упоминания ни о профессии, ни о функционале в Классификаторе видов деятельности. Я считаю, что это одна из самых глобальных проблем, которые нам предстоит решать.
Еще один очень важный момент. Мы понимаем, что с точки зрения Классификатора профессиональных занятий целители – это специалисты, которые реально «посчитаны» государством и их функционал определен. Причем обратите внимание на функционал (мы обсуждали по поводу сект и других директивных структур, которые оказывают достаточно существенное влияние на психическое здоровье и психологическое состояние людей). В государственном документе прописано такое основание. Я оставил бы за скобками выражение «лечащий внушениями и молитвами».
Наконец, есть такая базовая группа – «психологи», которая также выделена в классификации, но, что самое интересное, здесь, в этой базовой классификации, несмотря на то что в последней строке записано: «Психолог в медицине», по Классификатору занятости нет никаких оснований, которые позволяют говорить о том, что психолог в медицине, сиречь клинический психолог, может непосредственно привлекаться к лечебному процессу, либо выполнять лечебный процесс. И это я считаю совершенно непонятным и нелогичным: целители могут заниматься лечебным процессом, а с точки зрения этого Классификатора психологам уготовано «научное исследование, тестовое исследование, предложение по использованию результатов исследования, проводить профориентацию, изучать факторы, влияющие на состояние здоровья, разрабатывать психологические характеристики, консультировать по кадровым вопросам, готовить отчеты, документацию…». Нет здесь, по крайней мере я не увидел, ни одного пункта, ни одного упоминания, которое так или иначе, хотя бы в ассоциативном порядке могло бы создать предположение о том, что психолог все-таки работает в системе здравоохранения как полноправный участник лечебного процесса. Тогда возникает совершенно четкий вопрос: «Каково отношение государства к этой профессиональной группе?» Хотя бы методом сравнения. Лично у меня, например, исходя из этой, далеко неполной, предварительной информации, ощущения и впечатления достаточно грустные.
Наконец, и этого мало. Есть такой «Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов», в котором недвусмысленно отмечено: «Медицинский психолог – это специалист». Есть такая должность в системе здравоохранения. При этом я хочу отметить один очень важный парадокс: вуз выпускает клинического психолога. А кто такой медицинский психолог?
Повторюсь, мы там за Уралом, тем более теперь Челябинск один из брендовых марок благодаря «Нашей Раше», но на моей памяти был вопрос: звонок главного врача - «Он по диплому клинический психолог. Я могу его принять на должность медицинского психолога?»

Щелкова Ольга Юрьевна (доктор психологических наук, заведующая кафедрой медицинской психологии и психофизиологии СПбГУ): Мы не успеваем писать разъяснительные бумаги по этому вопросу…

М.А. Беребин: Видите, Челябинск, оказывается, гораздо шире географически, чем «там – за Уралом».
Это очень важная ситуация. Смотрите, это единственный документ, на который лично я возлагаю определенные надежды, потому что код по Классификатору видов занятости – 2221 – врач. То есть он аналог, как бы врач.
Я вот к чему еще об этом говорю, потому что специалисты здравоохранения – врачи. Мы начали работать по попытке привести систему здравоохранения в области психотерапии и медицинской психологии к какому-то хотя бы внятному виду, образу жизни. Нам удалось – может, я скажу не совсем понятные вещи и готов их прокомментировать – нам удалось сделать так, что психотерапия финансируется из фонда обязательного медицинского страхования, в отличие от бюджетов муниципальных, кризис которых у нас был жесточайший. Муниципальный бюджет не складывался никаким образом, никакими дотациями. И все, что можно было, уходило под нож страшно: ставки социальных педагогов, педагогов-психологов, и в том числе такие, казалось бы, малопрестижные вещи, как психотерапия. Недавно я разговаривал с коллегой с кафедры МАПО, который говорил: «Город Химки, 250 тысяч население, ни в одном муниципальном учреждении нет ни одного психотерапевта, потому что это – бюджет, и, как следствие,…». Нам удалось сохранить психотерапию, в том числе финансировать ее из средств ОМС, и мы, естественно, попробовали включить туда и услуги медицинского психолога, опираясь на то, что написано в медицинском классификаторе: «в структуре первичного приема врача-психотерапевта обязательной услугой является патопсихологическое исследование». Не психопатологическое исследование, а именно патопсихологическое. Вот это те основания, чтобы финансировать и медицинского психолога из средств ОМС. Мы получили ответ: «Ваш психолог – не врач. Он не занимается медицинской деятельностью, он не выполняет медицинские услуги, и, как следствие, мы не можем оплачивать его деятельность». Формально, когда они привели все эти вещи, указанные в классификаторе, я вынужден был с ними согласиться. И я могу сказать, откуда вот этот императивный посыл рассматривать такие документы, пытаться отстоять медицинского психолога. Повторюсь, это единственный аргумент, но если он четко не прописан в действующих документах, то любой чиновник говорит: «Ну, и что. Ты мне напиши или дай документ, где это четко, однозначно написано, а не по умолчанию или по догадке».
Вот тогда совершенно четко мы должны понимать, что на сегодняшний момент одной из главных задач администраторов в области охраны психического здоровья, в том числе психологической составляющей охраны психического здоровья, конечно, является придание клиническому психологу полновесного статуса специалиста в здравоохранении, участвующего в лечебно-профилактической помощи. При этом, на мой взгляд, всегда существует опасность медицинизации и подготовки, и использования. Я возвращаюсь к реплике по поводу медицинских академий: наша Челябинская медицинская академия попробовала заниматься подготовкой клинических психологов, при этом в штате академии просто ни одного психолога нет, у них даже штатными расписаниями не предусмотрены должности психологов. А вся учебная подготовка, которая была запланирована на сотрудников медицинских академий, которые имеют свои представления, прошу мне поверить, о психосоматике, о коморбидности психосоматики и коморбидности соматических и психических расстройств и о многом другом. А всем остальным, предполагалось, будут заниматься «варяги» со стороны. Так вот, что в таком случае получается. У нас уникальный город после Москвы и Санкт-Петербурга. У нас две медицинских академии, на миллионный город, согласитесь, это очень много, другого такого миллионника нет, где есть академия последипломного образования и академия основного медицинского образования, высокая плотность по академическим базам, три кафедры психиатрии (что тоже нечасто бывает). У нас есть кафедра МАПО психиатрии, кафедра детской и подростковой психиатрии МАПО и кафедра психиатрии Медицинской академии; у нас есть курс наркологии, кафедра педагогики, психологии и социальной работы Медицинской академии и, наконец, кафедра клинической психологии Университета. Пять кафедр, занимающихся подготовкой врачебных специалистов, но ситуация печальная. За пять лет эти пять кафедр, пусть даже три кафедры, не дали ни одного специалиста – психотерапевта, закрепившегося в системе здравоохранения, ни-од-но-го. То есть пять лет назад было психотерапевтов 48 человек на всю область, а осталось – 44. Пять лет назад был 41 медицинский психолог, живых физических лиц, а сейчас 100 человек. Было 80 ставок медицинских психологов – 170 ставок, при этом заработная плата медицинского психолога значительно ниже, чем заработная плата врача-специалиста, и социальный престиж врачебный и психологический в системе здравоохранения несопоставим. Так вот, возникает вопрос: «Почему кафедры не занимаются такой работой – не занимаются подготовкой психотерапевтов, а занимается выпуском клинических психологов? Что тогда получается в этой ситуации? Выпуск недопсихиатров-недопсихотерапевтов? Так же как выпуск недопсихологов? Я оставляю за скобками вопрос о формировании ментальности или клинического мышления психологического и клинического мышления врачебного. Либо мы должны признать, что это одинаковые вещи, тогда не нужны психологи, не нужны психотерапевты, нужны психиатры и все. Либо мы должны думать, что это все-таки разные специалисты, при этом клинический психолог это специалист статуса врачебного.
Очень интересная ситуация. Мы попробовали посмотреть по видам экономической деятельности. Классификатор видов экономической деятельности – это попытка государства не просто «посчитать», как козленочек считал просто, а попытаться посмотреть, сколько специалист будет стоить, то есть за сколько налогов, за какие виды деятельности государство может этого специалиста, если можно так выразиться попользовать.
В здравоохранении все посчитано. Даже, смотрите, ветеринарная деятельность относится к здравоохранению. Психологических услуг в здравоохранении в этом Классификаторе нет. Есть четкие определения, что такое врачебная практика, – «это деятельность специалистов медицины, деятельность в поликлиниках и на дому, это частная консультационная деятельность». Но вся парамедицина – не врачебная деятельность, при этом под парамедициной понимаются специалисты среднего профессионального образования. Очень интересен вопрос, чем представлена система услуг по охране здоровья граждан. Здесь тоже нет никаких, даже элементарных, малейших упоминаний, что медицина каким-то образом оказывает медико-психологические или психологические услуги, направленные на охрану здоровья населения. Этого нет и в сфере санитарно-профилактических услуг. И консультативные услуги по здоровому образу жизни включены.
Я не знаю как у вас в Санкт-Петербурге, а у нас в Челябинске очень интересная, парадоксальная ситуация. Стали открываться центры здоровья. Понятно, что это уникальная структура в системе здравоохранения, которая должна работать: «а» – со здоровыми людьми и «б» – там черным по белому написано: «мотивация на ведения здорового образа жизни, снижение злоупотребления табака и алкоголя». Это прежде всего клинико-психологическая, медико-психологическая, в крайнем случае психотерапевтическая задача. В штатах этих центров нет специалистов - медицинских психологов. Мы год назад, пользуясь тем, что заместитель министра здравоохранения была у нас на зональном совещании в Екатеринбурге, поставили вопрос: «Нелогично ставить психологические проблемы, когда в штатах этих структур психологов нет». При всем уважении к медицинским специалистам мы понимаем, что нозоцентрический подход высшего профессионального медицинского образования здесь скорее не подойдет. И за все время, когда мы отслеживали ситуацию, один единственный раз в проекте приказа министерства здравоохранения в феврале месяце в списке специальностей, по которым должна вестись подготовка сотрудников центра здоровья, вдруг появилась медицинская психология. То есть кардиология нужна, профилактическое дело нужно, организация здравоохранения нужна, психиатрия и наркология нужна, педиатрия нужна.
Медицинской психологии не было, потом она вдруг появилась, и ровно через неделю этот документ с сайта министерства здравоохранения исчез. Ну, тем не менее, консультативные услуги по здоровому образу жизни отнесены к медицинской компетенции, и в общероссийском Классификаторе опять же отсутствует любое упоминание психологической составляющей. Мы задались вопросом, может быть где-то «спрятан» психолог, и пошли по активному поиску. В самой последней группе перечней вдруг мы нашли, что после услуг по стирке и химчистке [смех в аудитории], парикмахерских, организаций похорон, в области физкультурно-оздоровительной деятельности кроме медицинских – вот они! – есть услуги психологов.