Я.В. Малыхина: Когда я говорю о проблематике здоровья, по сути дела, я сопротивляюсь доктору в себе – я ведь врач по базовому образованию, потомственный врач – четыре поколения до меня врачи. У меня медицинское мышление на всю катушку просто в крови. Что я как доктор должна? Я должна в рамках здравоохранения облегчить страдания, избавить от боли, желательно – научить больного жить так, чтобы не болеть, я должна избавить или, по крайней мере, отдалить наступление смерти и сделать так, чтобы человек умер здоровым. Это задачи нереальные.
Я.В. Малыхина: Анатолий Николаевич, я пытаюсь сказать об этом, но я ставлю по-другому вопрос. Как доктор – надо предотвращать болезнь [А.Н. Алёхин: Да.] Но я говорю не об этом. Болезней много и эта зона уже занята – доктора этим уже занимаются отлично: они изучают анамнез, изучают, что есть до того, как человек заболел, есть гигиена в рамках медицинских наук и т.д. – в медицинском институте все это проходят. Врачи же и нормативы про шесть квадратных метров на человека изобретали и так далее – все это есть. Касаемо психологической проблематики…

А.Н. Алёхин: А какая есть психологическая проблематика? Давайте её определим. Я ведь начал с вопроса об определении психологической проблематики.

Я.В. Малыхина: Для этого, собственно, мы и собираемся – чтобы это обсудить. Вот я читаю книги по адаптации, там пишут о том, что действительно есть механизмы, когда определенное воздействие (высота, холод), вызывают повышение или понижение кислорода в крови и ряд других изменений. Но в то же время, кроме этой биологии, которая начинает изменяться, пишут о том, что то, как пойдет процесс адаптации, принципиально зависит от цели человека в этой ситуации, то есть адаптация, допустим, туриста не будет похожа на адаптацию охотника.

 

А.Н. Алёхин: Мы опять в зоне языковой игры. Определитесь, что такое адаптация и тогда мы будем обсуждать, будет ли адаптация похожей. Тут как в споре с социологом, который говорить о том, что общество однородно, я говорю, что есть общество ФСБ, а есть общество МВД – попадите в эти общества и поймете про однородность. Давайте определимся, что такое адаптация, тогда мы сможем обсуждать качество адаптации.

Я.В. Малыхина: Давайте. Анатолий Николаевич, на мой взгляд, разговор будет конструктивным, если мы будем использовать технику «я-высказываний», потому что как только мы говорим «Вы не правы» и «давайте, Вы определите» – возникает момент напряжения. Первое, мы сейчас поговорили о том, есть ли вообще проблема здоровья и, если есть, то как определять эту проблему, и пришли к тому, что одна из возможных вариаций на тему - это от противного. То есть определение здоровья от болезни, путем исключения болезни. Пришли к тому, что необходимо выделить круг того, чем будем лично мы заниматься. Вот, например, инженерная психология будет заниматься определенными состояниями, возникающими у работника при переутомлении в результате работы на компьютере, за дисплеем. А мы будем заниматься состояниями, предшествующими неврозам, шизофрении и так далее. Опять же адаптация: есть смысл как-то определиться с этим понятием. Был очерчен круг проблем, по большому счету. А дальше, что должно происходить с точки зрения методологического семинара?

 

А.Н. Алёхин: Необходимо сформулировать проблемы, пока что ещё они не прозвучали.

Я.В. Малыхина: Проблема, как меня учили, – это противоречие между желаемым и действительным. [А.Н. Алёхин: А что мы желаем?] Давайте так и конкретизировать. Я предлагаю определить так: общество желает быть здоровым. Что оно под этим понимает, мы не знаем, никто не знает.

 

А.Н. Алёхин: Общество желает не болеть, а не быть здоровым.

Я.В. Малыхина: Общество желает не болеть. И упорно называет это здоровьем.

А.Н. Алёхин: Необходимо четко определять феномен. Общество не хочет болеть и готово тратиться на то, чтобы не болеть – это факт.

Б.В. Иовлев: Я хочу сказать об адаптации. Адаптация – это некоторая категория, которая будет существовать внутри понятия болезни. Потому что болезнь приводит к дезадаптации: допустим, больна сердечно-сосудистая система и, поэтому, сам интервал адаптации будет снижен, но это вторичная категория.Все-таки, впереди должна быть лошадь, а не телега – не адаптация впереди должна быть, а болезнь. Болезнь и то, что мы можем сделать, если мы что-то можем сделать, по отношению к предотвращению болезни – профилактика. Теперь об идее, которая прежде всего искушает психологов – найти универсальные психологические средства предотвращения всех заболеваний. Это психология, которая использовалась знахарями, потому что они верили в универсальность своих воздействий, не интересуясь ни этиологией, ни другими моментами. У знахарей есть вера в универсальность психологического воздействия имеет место.

О.Г. Кенунен: Но знахари умели ещё и внушать эту веру тем, кого они врачевали.

Б.В. Иовлев: Им необходимо было внушать, для того чтобы излечить, потому что иначе выздоровление было невозможно.

О.Г. Кенунен: Но они добивались успеха.

 

Б.В. Иовлев: Да, они добивались успеха. Когда говорили о Латинской Америке (если не ошибаюсь, Леви-Стросс) про знахарей: знахарь приходят, больной говорит что у него болит, знахарь его обнюхивает, находит больное место и затем выкусывает эту болезнь, а потом выплевывает кусочек плоти, показывает, что он освободил больного от недуга. Это суггестия в такой форме – универсальная.

О.Г. Кенунен: Есть же широко изучаемые феномены, например – плацебо-эффект. Изяслав Петрович Лапин пишет, что при лечении эпилепсии, что меня лично впечатлило, 30% – это плацебо-эффект. Значит это, все-таки, мобилизация каких-то ресурсов организма. Может на это психологу имеет смысл обратить внимание.

 

Б.В. Иовлев: Конечно. И психолог должен интересоваться психологическими аспектами, куда, конечно, попадет и феномен плацебо, и эти некоторые психологические аспекты не будут специфицированы для каждого заболевания, они имеют нечто общее.

О.Г. Кенунен: О чем я и говорила.

Б.В. Иовлев: Но, сказать, что эти аспекты являются универсальными, тоже нельзя. Они могут проявляться при многих заболеваниях.

О.Г. Кенунен: Может быть.

Б.В. Иовлев: Значит, их необходимо исследовать.

О.Г. Кенунен: Так может, здоровье – это категория психическая? Тогда, может, стоит попробовать определять здоровье, как и другие категории психического?

Я.В. Малыхина: А у меня такой вопрос: вот Вы, Борис Вениаминович, сказали, что адаптация – это то, что следует за болезнью. А может быть такое, что человек при изменяющихся условиях, изменяя стереотипы, так проживает жизнь, что у него до той степени дистресса при которой возникает заболевание, не доходит. Может ли такое быть?

Б.В. Иовлев: Но это не будет проблемой здоровья. [Я.В. Малыхина: А почему?] Потому, что мы определяем здоровье как отсутствие конкретных заболеваний, а если Вы определяется по-другому – то определите. Мы определяем здоровье как отсутствие болезни, а Вы говорите об адаптации-дезадаптации внутри.

Я.В. Малыхина: Мы еще ничего не говорим.

Б.В. Иовлев: Но как Вы конструктивно определите, что такое здоровье? Для любого человека любая нагрузка, даже для спортсмена, обязательно будет нарушать адаптацию.

Я.В. Малыхина: Я не говорю про здоровье, я говорю о том, чтобы не болеть, то есть про состояние, которое называется «не болезнь».

Б.В. Иовлев: Мы так и определяем, если Вы придумаете новое слово, то можно будет пользоваться этим словом. Однако круг нашего интереса ограничен состоянием человека, в котором отсутствуют те заболевания, которые написаны в МКБ-10, которые знает современная медицина.

О.Г. Кенунен: А если у человека обнаруживается другое, не описанное в МКБ-10 заболевание? Поноса нет, температуры нет, и так далее [Б.В. Иовлев: Это симптомы?], а человек чахнет.

 

Б.В. Иовлев: Вы думаете, что медицина не будет открывать новых болезней? Конечно, будет – это обычный процесс.

О.Г. Кенунен: Разговор, пока что о том, что в МКБ еще не описано…

 

Б.В. Иовлев: Конечно, медицина тысячи лет будет описывать, но необходимо исходить из реалистической картины сегодняшнего дня.

О.Г Кенунен: Это мы и пытаемся сделать.

Б.В. Иовлев: Нет, потому что если Вы исходите из тех болезней, которые знает сейчас медицина, то Вы имеете материал для работы, Вы можете что-то делать в рамках этих знаний.

 

А.Н. Алёхин: Я по праву ведущего хочу привлечь к обсуждению нашу молодежь…

Я.В. Малыхина: А можно я еще спрошу? Я бы хотела сказать о том, что Вы на лекции давеча говорили, что адаптация – это когда изменяются условия и появляется необходимость изменять стереотипы.  Допустим, изменение места жительства – нужно менять стереотип и так далее. Вот смена этих адаптационных программ может являться предметом? У одного эти изменения происходят гибко, потому что набор стереотипов большой, а у другого человека стереотип ригиден, изменение вызывает у него большое напряжение, которое может привести болезни.

А.Н. Алёхин: Это описано в физиологии высшей нервной деятельности – тормозимость и…

Я.В. Малыхина: Это ведь может быть предметом?

А.Н. Алёхин: Это может быть предиктором, т.е. мы будем знать, если система ригидна, ей трудней будет адаптироваться к изменяющимся условиям. В качестве предиктора это может выступать. Скажем, мы можем брать опросник Айзенка и достаточно надежно предсказывать поведение в изменяющихся условиях.

Я.В. Малыхина: Анатолий Николаевич, скажите, пожалуйста, это можно изменять? Или ригидность и не ригидность человека – это устойчивая характеристика, это навсегда? Какое Ваше мнение? Ваш богатейший опыт психологического консультирования…

А.Н. Алёхин: Давайте мы это будем исследовать.

Я.В. Малыхина: Давайте.

А.Н. Алёхин: Так вот и выкристаллизовывается предмет. А что наша молодежь?

Б.В. Иовлев: Анатолий Николаевич, я хочу добавить. Вы говорите о предикторах, но предикторов универсальных нет. Мы должны говорить, что есть предикторы по отношению к конкретным заболеваниям, которые мы должны изучать и на которые мы должны направлять свои усилия.

Я.В. Малыхина: К примеру, если человек переехал в другой город и при этом «психорасстроился», то можем ли мы сказать, что у него от этого возникнет какое-то определенное психосоматическое заболевание или определенное расстройство?

 

Б.В. Иовлев: Нам не нужно знать… То есть Вы можете знать предикторы лишь с точностью до каких-то заболеваний.

Я.В. Малыхина: То есть нам не нужно их знать?

 

А.Н. Алёхин: Мы точно знаем, что если олигофрен попадает в непривычные для него условия, которые ему трудно освоить, то скорее всего он даст различные формы нарушений адаптации – это предиктор. Мы знаем, что чем ригиднее система, чем она лабильнее, тем больше вероятность нарушения адаптации.

Я.В. Малыхина: Вопрос состоит в том, можно ли что-то с этим сделать?

А.Н. Алёхин: Если Вы знаете предикторы, Вы выделяете уже группу, и эта группа получает дополнительные стимулы из среды.

Е.А. Трифонова: Риска непонятно чего. [А.Н. Алёхин: Да, это группа риска] При определенных предикторах может развиться все, что угодно.

Я.В. Малыхина: Возвращаясь к проблеме власти и принуждения. Если мы определим человека в группу риска, то получим возможность его ограничивать. Теперь можно не допускать его к определенным видам профессиональной деятельности и так далее…

А.Н. Алёхин: Всегда есть практические задачи. Мы начинаем с того, в чем проблема психологии здоровья, какие практические задачи она собирается решать? Если мы говорим, что практической задачей психологии здоровья является психопрофилактика психических расстройств, то тогда выстраивается концептуальная система, к которой мы можем апеллировать и в рамках которой мы можем работать. А если мы будем задаваться вопросом «а вдруг он заболеет шизофренией» – то я вам скажу «а вдруг», он может также заболеть чем-то другим.

Л.П. Лассан: А почему необходимо ограничиваться психопрофилактикой? Ведь то, почему больные возвращаются или не возвращаются к здоровью – это тоже может быть предметом психологии здоровья.

Б.В. Иовлев: Возвращение или невозвращение больных к социальной жизни – это проблемы реабилитации. Здесь ещё это слово не произносилось. То, о чем Вы говорите, – это реабилитация. А ядром психологии здоровья является профилактика.

Л.П. Лассан: А почему вопрос реабилитации не входит в психологию здоровья?

 

Б.В. Иовлев: Потому что категория реабилитации уже существуют отдельно.

О.Г. Кенунен: Вопрос, как сделать, чтобы больной вернулся…

 

Б.В. Иовлев: Ну так они возвращаются.

Я.В. Малыхина: Людмила Павловна говорит, что одни возвращаются, а другие – нет.

 

Л.П. Лассан: Здесь необходимо развивать личность. Если больной принимает ответственность на себя, он может вернуть здоровье. Если же он надеется только на таблетки и на врачей, даже если с ним будут заниматься реабилитацией специалисты – логопеды и так далее, он не восстановится.

Б.В. Иовлев: Но есть категории первичной и вторичной психопрофилактики. И это можно назвать вторичной психопрофилактикой.

 

Л.П. Лассан: Если не включать человека как личность...

Б.В. Иовлев: Но реабилитация включает в себя понятие человека как личности. Это суть.

 

Л.П. Лассан: Этим и должна заниматься психология здоровья.

Б.В. Иовлев: Нет, речь идет о восстановлении нарушенных личностных особенностей, а не здоровья. Потому что человек уже болен и будет болен, однако остается возможность что-то восстановить – это вторичная психопрофилактика. А когда мы говорим о здоровье, то мы говорим о первичной психопрофилактике.

 

Л.П. Лассан: То есть здоровье после болезни – это уже не то здоровье.
 

Б.В. Иовлев: Это не здоровье.

 

Я.В. Малыхина: Анатолий Николаевич, а можно ли говорить о том, что можно изучать условия и эффективность адаптации?

А.Н. Алёхин: Зачем?

 

Я.В. Малыхина: Если это поддается изменению через научение, то тогда профилактика становится возможна. Вот я, например, в школе работаю с детьми, у них нет такого предмета, который бы что-либо говорил им о том, как эффективнее взаимодействовать с окружающим миром. Они ещё не знают ни про личность, ни про гибкость – ничего такого у них нет. Им пытаются это показать в рамках уроков психологии, на уроках основ здорового образа жизни, они не понимают, о чем это все – это непонятно. [А.Н. Алёхин: В свое время ведь хотели ввести в школы уроки сексуального воспитания, и что…] Но если мы будем знать те самые психологические условия, которые обеспечивают гибкую и эффективную адаптацию, которая связана с определенными навыками - ведь не зря же на Западе идут по пути формирования социальных навыков – навыков общения, взаимодействия, выражения своих чувств и так далее. Чем это плохо? Это ведь может обеспечивать в последующем успешную адаптацию ребенка.

А.Н. Алёхин: Я отвечу очень просто и прагматично. Всё это очень хорошо, но опять же, этим будут заниматься люди, а у каждого будет свое представление о правильности и неправильности, гибкости и ригидности. Если не будет общепринятых конвенциальных оснований такой работы, то дальше эта работа будет идти, как при том же сексуальном воспитании.

 

Я.В. Малыхина: Да, поэтому не стоит ли заняться изучением того, что может стать тем самым универсальным?

А.Н. Алёхин: Яна Викторовна. Вы говорите «не стоит ли заняться тем, что может стать универсальным» – «не стоит ли заняться тем, что может стать?».

 

Я.В. Малыхина: Один человек, переходя из среды в среду, адаптируется быстро, другой – медленной, один – успешно, другой – неуспешно, один –заболевает, другой не заболевает. Они ведь чем-то будут отличаться?

А.Н. Алёхин: Да ведь это уже изучено.

 

Я.В. Малыхина: А почему же тогда до сих пор так? Почему все болеют по-прежнему?

А.Н. Алёхин: Поскольку уже регламент, может быть молодежь… Давайте я введу свою парадигму, то, как я все это вижу.

 

Е.А. Трифонова: Анатолий Николаевич, можно Вас прервать? Поскольку молодежь не очень эффективно взаимодействует со средой, ей предлагают выступить, но не дают.
Когда говорится об эффективном взаимодействии, возможно, не каждому оно необходимо. Всем ли нужно выражать эмоции и нужно ли выражать все эмоции, что выражать – это вещи, связанные с индивидуальностью и затрагивающие самые глубокие и интимные переживания. Нужно ли всех под одну гребенку сделать счастливыми?
Второй момент касается, с моей точки зрения, конструктивного пути – профилактики. Мне кажется, что здесь необходимо в очередной раз изобрести велосипед – намечается такая возможность. С моей точки зрения, вся история психологии, клинической психологии, возможно, с этих моментов и началось развитие психосоматики – как попытка найти психогенез. Можно ли на сегодняшний день сказать, что есть такие заболевания, у которых нам известен их психогенез? [Я.В. Малыхина: Нет] В психосоматике все исследования, которые проводились с попыткой верификации психологических факторов риска соматических заболеваний, оказались безуспешными. Эмпирически подтвержденных психологических факторов риска соматических заболеваний нет, поэтому научно обосновывать какую-либо психопрофилактику в этой области мы не можем.
Когда-то в 70-е годы была волна исследований по поведению типа «А», но они «захлебнулись». Следующие волны не подтвердили этих результатов, и единственное, что нам остается – рассуждения на уровне здравого смысла: в некоторых случаях у некоторых людей стресс когда-то может привести к чему-то. Тем более, что нет никаких специфических факторов. Все, что касается профилактики соматических заболеваний – это сугубо поведенческие вещи, и не зря на Западе возникла такое прагматически ориентированное направление как поведенческая медицина, которая занимается вполне конкретными вопросами: как сделать так, чтобы меньше курили, меньше пили и меньше ели [смех], а также вопросами выполнения пациентами рекомендаций врача. Но необходимо сказать, что как они не стараются, какие огромные выборки ни обследуются (тысячами), какие программы и модели ни применяются, все это не очень результативно. Мало что удалось показать, в частности не удалось показать, почему человек лишь в 50% случаев остается привержен рекомендациям врача и курсу лечения, несмотря на все усилия и попытки использовать широкий арсенал средств. А поскольку там страховая медицина, в этом очень заинтересованы. Что говорить тогда о профилактике. Кажется, что здесь можно пойти путем, которым уже ходили не раз при значительно больших организационных и материальных возможностях.
Что касается психогенеза психических расстройств. Во-первых, существует большая категория заболеваний, у которых психогенез сомнителен: эндогенные, органические и так далее. Этими вопросами можно заниматься только в рамках реабилитации, и это другое поле деятельности.
Есть так называемые функциональные расстройства, пограничная психиатрия. Но это то поле, на котором наиболее отчетливо просматриваются методологические проблемы психологии. Именно это поле породило то множество концепций, ни одна из которых не стала доминирующей. Можно быть просто приверженцем какой-то школы, проводить последовательное эту линию и пытаться что-то здесь делать.
Здесь сомнительной, все же представляется профилактика неврозов.
Я думаю, что мой ответ и приводит к пониманию того, почему все это находится в поле психологии труда – это единственная область, где становится понятен психогенез нарушений: экстремальные, необычные условия. Эти психогенные факторы вполне понятны в отличие от тех возможных сложных механизмов, которые приводят, допустим, к неврозу.
Поэтому мы не можем заниматься, например, профилактикой нарушений взаимоотношений в семье.

А.Н. Алёхин: А должны бы [смех]

О.Г. Кенунен: Но ведь членов семье можно соответствующим образом…

Е.А. Трифонова: Это вмешательство в семейные отношения…

 

О.Г. Кенунен: А если они решились на это пойти, то почему бы не удовлетворить их потребность?

Е.А. Трифонова: Это очень интимная область, мир семьи уникален, все в нем сложно переплетено и сбалансировано. Я не знаю, как здесь можно было бы заниматься психопрофилактикой. К тому же и семей все меньше, видимо эта тема сейчас теряет свою актуальность. Единственной реальной областью оказывается – и в 1970-е-80-е годы уже почти все было сделано – это военная психология, психология профессиональной деятельности в экстремальных условиях. Здесь понятно, условия профессиональной деятельности необычные. Правда, там, как я понимаю, речь скорее идет не о психопрофилактике, а о профотборе. Там же не особенно занимаются с группами риска. Так же и в отношении предболезненных состояний: занимался ли кто-нибудь тем, что предотвращал болезни при этих состояниях. Понятно, что эти данные во многом ретроспективны: сначала человек заболел, а затем его спрашивали о том, как и что было до этого. Итога и резюме у меня нет, поэтому просто, так сказать, в прерванном полете…

Л.П. Лассан: Резюме то, что психологии здоровья не может быть…

Е.А. Трифонова: Да, я понимаю, что не очень конструктивно высказалась.

 

Егоркина Таисия Васильевна (канд. психол. наук, ассистент кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): В этом разброде и шатании мыслей, я могу только лишь присоединиться к последней озвученной мысли. У меня хроническая ассоциация с задачами НИИЧАВО –научно-исследовательский институт чародейства и волшебства. Чем занимаетесь? – Счастьем человеческим. А поскольку мы эту возможность отмели в самом начала обсуждения – зачем этим заниматься? чтобы люди были здоровы и счастливы, но это не научная задача – тогда я не знаю. Идеалистически-глобальные задачи нам не нужны, не под силу и с ними невозможно работать реалистично, а какие-то частные вопросы в рамках инженерной психологии вполне успешно решаются. В общем, получается, что заниматься фактически нечем. А смысл? Вот так как-то…

Л.П. Лассан: Конструктивное решение нашего семинара – закрывать [смех]

 

А.Н. Алёхин: Ну, это решение, спасибо.

Я.В. Малыхина: Вы хотели свою парадигму предложить.

 

А.Н. Алёхин: Я мог сказать только одно, что всякий раз надобность в усилиях возникает тогда, когда мы решаем практические задачи. Всякие усилия вне видения задачи – это хлопанье крыльями и вред, потому что истории известен не один случай энтузиазма, который заканчивался… взять, хотя бы, высказывание Маркса: «философы до сих пор лишь объясняли мир, но наша задача изменить его». Что было после этого – известно. Потом был еще один режим, желавший всех сделать счастливыми, недавно мы опять переживали энтузиазм тех, которые хотели осчастливить всех нас. К чему это ведет? По-моему, нам просто нужно решать практические задачи. А на пути решения практических задач необходимы технологии решения этих задач, и просто так носить с собой чемодан инструментов, не имея в виду, хочу я отремонтировать розетку или открутить кран – дело бессмысленное.
Есть конкретная задача – под неё разрабатывается инструментарий и концептуальный аппарат. Нет этой задачи – тогда…

Я.В. Малыхина: Есть ряд задач…