Алёхин Анатолий Николаевич (доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена):
Уважаемые коллеги! Мы продолжаем работу нашего семинара. И сегодня любезно согласился выступить перед нами Валентин Анатольевич Абабков – ведущий научный сотрудник института имени Бехтерева, доктор медицинских наук, профессор – на такую сложную и требующую больших размышлений тему как… Или Вы, Валентин Анатольевич, сами объявите так, как решили объявить? Хорошо? Тогда я, чтобы не тратить время, предоставляю слово нашему гостю. Напоминаю, что семинар предполагает активное участие в форме дискуссии и обсуждения каких-то положений, которые вызвали отклик или возражение, или требуют развития. Поэтому приглашаю всех к активному участию: это не лекция – это семинар. Пожалуйста.

 

Абабков Валентин Анатольевич (доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИПНИ им. В.М. Бехтерева): Добрый день. Поскольку я, как я себе представляю, наверное, так и есть, не очень публичный человек, то я бы хотел сначала представиться. Меня зовут Валентин Анатольевич Абабков. Я уже больше тридцати лет работаю в отделении неврозов и психотерапии института имени Бехтерева. Отличие нашего НИИ в том, что у нас не просто научно-исследовательский институт, где решаются научные проблемы на клинических базах, а у нас свои клиники. Поэтому мы с самого начала, как приходим на то или иное отделение, работаем с пациентами. То есть это не просто теоретические знания, связанные в том числе с обучением, а прежде всего это практическая клиническая работа с пациентами, подчас тяжелыми, поскольку в такие учреждения поступают в основе своей достаточно сложные пациенты, которым не удалось получить помощь в других учреждениях. Это не значит, что у нас всегда помогают или помогают в подавляющем большинстве случаев, но такова реальность. Естественно, если отделение неврозов и психотерапии, в центре – психотерапия, поскольку лечение неврозов – это лечение психотерапией, даже если в реальности это далеко не всегда бывает. Поскольку, по крайней мере в давние времена в 1970-80-е годы наш институт и наше отделение действительно были центральными в Советском Союзе по проблемам медицинской психологии современной на тот момент психотерапии, конечно, был опыт общения с очень разными специалистами. В советское время это было сотрудничество с психотерапевтами и психологами из ГДР и Польши. Приходилось мне бывать в Варшаве в отделении профессора Ледера. Там можно было в большей степени познакомиться с достижениями западной психотерапии и психологии. Ну а потом уже в 90-е годы стали более свободно приезжать и другие представители. Например, я был на семинарах таких, думаю, известных вам психотерапевтов как Вирджиния Сатир, Лейтц, которая до сих пор активно пропагандирует психодраму. А также был такой в течение двух лет семинар со встречами примерно раз в квартал с преподавателями института психоанализа из Хьюстона в США. Можно было посмотреть, как работают специалисты высокого уровня. Я не буду останавливаться на других, менее известных фамилиях. Я говорю это для того, чтобы было понимание, откуда мой опыт. И самое главное, в течение последних пятнадцати лет я сотрудничаю со специалистом, известным в Западной Европе, особенно в немецкоязычной части, – профессором Майнард Перре. Он возглавляет отделение клинической психологии Университета города Фрибурга в Швейцарии. Там я больше познакомился не столько с психотерапией, хотя и с этим тоже, но больше с современным направлением в медицинской (клинической, как у них называется) психологии. Это для того, чтобы вы могли задавать определенные вопрос. Сегодня у нас семинар, и я с радостью согласился, поскольку это неформальное мероприятие. Когда какое-то формальное мероприятие, съезд или конференция, надо говорить, как принято, есть какие-то правила. А здесь можно отклониться от привычных вещей. Хотя на наших проблемных комиссиях в институте, в которых участвует и присутствующий здесь Борис Вениаминович, иногда тоже бывают интересные дискуссии. Но все-таки там есть руководители, которые иногда ограничивают активность выступающих. Поэтому я с удовольствием согласился, для меня это тоже новый опыт. Название семинара официально звучало «Проблема научности в психотерапии». Примерно в этом плане я и планировал высказаться. Это почти соответствует названию одной из моих маленьких монографий – «Проблема научности психотерапии». Она вышла в 1998 году в издательстве Санкт-Петербургского государственного университета. Так что эта тематика достаточно близка мне. И занимаясь и клинической работой, и научной, и преподавательской, конечно, я сам задаюсь вопросами, ответы на которые не так легко найти. Если вернуться к теме нашего семинара, я хотел бы прежде всего, сказать, что для меня психотерапия – это не просто метод лечения, не просто тем более какая-то техника. Что-то я могу вам показать, чтобы не все звучало на словах. Для начала я хотел бы представить один слайд, где показано, что из себя представляет процесс психотерапии, не просто психотерапия, а процесс психотерапии.

Вот [показывает] Это такой рисунок, он является значительной модификацией достаточно известной схемы Орлински и Ховард, американских психотерапевтов. Систему взаимоотношений в психотерапевтическом процессе можно представить следующим образом – это достаточно сложные взаимоотношения четырех основных компонентов. Это психотерапия – не только психотерапевтические воздействия, но и психотерапевтические отношения, это и техника, это и результаты психотерапии, и многое другое, чего-то я еще коснусь. Но это обязательно и пациент, который, конечно, представляет определенную патологию, обладает личностными характеристиками, профессиональными качествами, принадлежит к определенной культуре. Конечно, и психотерапевт с его профессиональными и личностными чертами. Это только схема, это все может быть детализировано. Я показываю ее больше для молодых участников нашей встречи. Каждая из этих тем в настоящее время достаточно серьезно проработана, даже если вы ничего об этом не слышали или пока не слышали. И четвертый немаловажный компонент – это общество с его микро- и макросоциальными факторами. Все эти переменные могут влиять друг на друга. То, что касается общества. Многие, наверное, знают, что иногда пациент приходит за помощью не потому, что это ему надо, а потому что  привели или заставили родственники. Из макросоциальных факторов – это пример нашего отделения. Если в советское время у нас пациенты находились два месяца, и со слезами половина из них уходила, им хотелось еще остаться, то сейчас в новых экономических условиях обычно проходит четыре-пять недель, и пациенты говорят: «Да мне надо на работу». Психотерапия – это такое сложное дело, что нужно представлять ее комплексно, иначе можно встретиться с массой проблем. Поскольку мое выступление короткое, мы договорились, что я около получаса буду говорить, а потом лучше в соответствии с вашими интересами отвечу на ваши вопросы или выслушав ваши выступления, вступлю в дискуссию. Я хотел сказать, что в связи с этими проблемами относительно недавно в «Российском психиатрическом журнале» за 2008 год была опубликована моя статья «Систематика ошибок психотерапевта». В этой статье, опять же просто чтобы показать проблему, приводятся в соответствии с этой схемой четыре группы ошибок, которые разделяются на многие подгруппы и конкретные ошибки психотерапевта. Это, конечно, не я первый сделал. Естественно, когда занимаешься поиском литературы, и прежде всего не в нашей стране, можно найти практически все что угодно. Другое дело, что приходится в чем-то иногда сомневаться и предлагать свои решения тех или иных вопросов. Это я к тому, что на самом деле психотерапия – она разная, но она на практическом уровне может быть разделена на научную психотерапию и на научно необоснованную психотерапию. Границы между этими двумя группами психотерапии довольно размыты, стерты, потому что уже названный мною известнейший специалист профессор Перре – вы можете познакомиться с его взглядами по учебнику «Клиническая психология» - он был издан несколько лет назад, сейчас готовится следующее, третье издание, я занимают редактированием и могу наблюдать динамику в подготовке этого учебника, тоже для меня бесценный, хотя и крайне сложный опыт – так вот, профессор Перре, уже давно, это 1990-е годы, когда рассматривал эти вопросы, писал, что на сегодняшний день нельзя сказать, что есть абсолютно научные методы психотерапии, а есть научно необоснованные или малообоснованные. Но вместе с тем есть пути, которые позволяют отграничивать одно от другого. И в связи с этим я коротко напомню, что существуют различные представления о мире. В частности, это могут быть представления, основанные на идеологии и мифологии. Это могут быть бытовые знания, это могут быть научные знания. Я не буду приводить критерии этих трех видов знаний, но вот в психотерапии мы с этим сталкиваемся. Одно дело, когда появляются какие-то люди, которые говорят, что они могут хорошо лечить и достаточно серьезные, тяжелые заболевания. Или есть психотерапевты, даже с дипломами, но которые предлагают какой-то метод или технику психотерапии, не очень при этом будучи обеспокоены, на чем основаны эти техники. То есть, ни теоретического, ни серьезного методологического обоснования нет, есть только техника. Я бы хотел напомнить вам, что существуют критерии научного обоснования психотерапии. Это такая компиляция представлений разных авторов. Но есть два таких главных критерия, на которые не только можно, но и нужно опираться, если вы хотите понять, что вы будете изучать или какой психотерапией вы стараетесь помочь конкретному пациенту или пациентам, если вы работаете с группой. Первое – это доказательство эффективности психотерапии. Тут речь идет о том, что в настоящее время разработана достаточно сложная система доказательства эффективности психотерапии. Об этом еще в 90-ом году в руководстве «Неврозы» Борис Дмитриевич Карвасарский писал, приводя 16 разных критериев, в отношении которых нужно рассматривать эффективность психотерапии. Но сейчас это еще усовершенствовано в связи с тем, что появилось то, что называется доказательной медициной. И это в полной мере относится и к психотерапии. Если вы посмотрите какие-то работы по доказательной психотерапии, это можно и в интернете сделать, то вы увидите, что есть определенная система критериев, касающаяся вот этой оценки. И, чтобы представить какие-то конкретные вещи: это прежде всего наличие контрольных групп. Но это должны быть такие контрольные группы, которые заведомо не проигрывают этой психотерапии. А то мне приходилось участвовать в защитах, где, например, гештальт-психотерапия сравнивается с аутогенной тренировкой. Понятно, что это по сложности и по механизмам воздействия трудносопоставимые вещи. Второй показатель из основных – это, конечно, необходимость оценки этой эффективности независимым экспертом. А у нас обычно эффективность, даже в докторских диссертациях, самим диссертантом доказывается. Трудно поверить, что он так объективно и честно все это сделал, потому что сама ситуация требует скорее обратного. Потому что никто не хочет писать всю жизнь диссертацию, да? И у нас нет часто и финансовых возможностей, то есть проблем масса. И третье – это, конечно, нужно оценивать результативность психотерапии, с массой-массой всяких оговорок еще, и в катамнезе. Считается, что особенно в долговременном катамнезе, то есть спустя один год. А для личностных расстройств и два года. Потому что многое может происходить независимо от психотерапии, ведь ваши пациенты не живут и не будут жить только психотерапией. У них обычная жизнь, и на них что угодно может повлиять, и их состояние может измениться вовсе не из-за психотерапии, даже в стационаре. Вот, например, наша практика показывает, что чудодейственные результаты возникали не как иногда казалось потому, что в отделении проводилась настоящая серьезная психотерапия, а когда наш пациент влюблялся в пациентку или наоборот. Прекрасный результат, но понятно, что он временный. Так что это просто один из факторов влияния на самочувствие пациента. То есть, один из таких важных критериев - это доказательство эффективности психотерапии. Второй критерий, на который можно опираться, – это обоснование психотерапии предположениями, которые не противоречат современным научным данным, то есть психотерапия должна достаточно серьезно быть обоснована современными, прежде всего психологическими, теоретическими знаниями. Это второй из важных критериев. Но могут быть использованы и другие, может быть в каких-то случаях и не менее важные. Это и определенная методология применения психотерапии, и этические закономерности, касающиеся психотерапевтических методов, целей и затраты на метод, потому что методы психотерапии могут по-разному структурироваться. И в частности, есть долговременные методы и методы краткосрочные психотерапии. Естественно, затраты разные. Также они зависят от характера самой психотерапии, ну и конечно, поскольку психотерапия – это метод лечения, то не нужно забывать о вероятности и характере побочных эффектов. Потому что психотерапия не всегда дает только положительные результаты. Часто бывают клинические ухудшения, например, это почти норма для динамической групповой психотерапии на каком-то этапе, но есть методы, где этому придается даже еще большее значение. Хуже всего, когда психотерапевт не знает и не ожидает, что могут быть побочные эффекты, и потом удивляется, что получаются какие-то результаты совсем не те, которые он ожидал. Вот это то, что касается самых общих вещей.

Теперь я бы хотел сказать, что, конечно, развитие психотерапии в своих основах опирается прежде всего на клиническую психологию. На психологию вообще и клиническую психологию. Потому что основу психотерапии как, скорее, на мой взгляд, психологического, чем психического воздействия, всегда составляет то, что мы используем какие-то психологические теории. Я сказал, что один из критериев научности психотерапии заключается как раз в том, используем ли мы какие-то современные теории или используем что-что, что давно не признается научным в современной университетской, если говорить по крайней мере о западной психологии, науке. Но в определенной степени это и влияние психиатрии, потому что один из показателей - это, конечно, сам пациент. Работая с пациентами, видишь, что если не учитывать, что это за пациент, то иногда возникают очень интересные вещи. Я приведу один пример. У нас сейчас много специалистов, которые получили дипломы психоаналитиков и занимаются практикой. И вот было несколько случаев, когда приходят пациенты и говорят: "я год или больше занимался психоанализом, мне стало лучше, но теперь мне сам психотерапевт-психоаналитик посоветовал обратиться к вам, чтобы вы полечили мои расстройства, помогли избавиться от таких-то симптомов". Это то, что связано конечно не с клинической обоснованностью и направленностью психотерапии и, конечно, с ограниченными возможностями каких-то методов. Ведь параллельно с психотерапией сейчас широко применяется другое понятие - психологическое консультирование, где, конечно, могут решаться неклинические вопросы. Там тоже границы достаточно стерты, когда пробуешь разобраться, но тем не менее... Что же касается самой психотерапии, то здесь нужно, конечно, различать теоретическое обоснование различных методов, их научность, оценку эффективности в реальной практике. Для меня очень заметны различия в психотерапии на современном уровне в нашем городе и уж тем более в нашей стране и в западных странах. Это прежде всего США, страны Западной Европы, где не было таких политических и других ограничений и медицинская психология, а, значит, и психотерапия, могли как-то достаточно планомерно развиваться. И смотришь: в совсем недавних работах, которыми, может быть, и вы иногда пользуетесь или по крайней мере просматриваете, видно, как достаточно критично оценивалась та же поведенческая психотерапия потому, что она обосновывалась не столько в соответствии с представлениями Павлова, сколько в соответствии с представлениями бихевиористов. Это разные объяснения, ну, большинство из вас это хорошо знает. И как сейчас, когда признается, что для некоторых расстройств именно эти методы, может быть еще и с когнитивным компонентом, или преимущественно методы когнитивной психотерапии являются наиболее эффективными. И для оценки эффективности психотерапии в таком сравнительном аспекте, тоже многие знают, сейчас используется статистический метод, который называется мета-анализом. Это не самый совершенный метод, но он на сегодняшний день является основным, с помощью которого можно сравнить эффективность различных методов психотерапии. Получаются интересные результаты. Пусть они в чем-то и относительны, но тем не менее... Опять же, напомню для тех, кто меньше знаком с современной психотерапией, что в девяносто четвертом году швейцарскими психологами Граве и соавторами была выпущена книга, которая называлась (она на немецком вышла) «Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии». Вторая часть названия мне очень нравится. То есть попытка оценить и превратить психотерапию из системы представлений, связанных со школой, с влиянием учителя, в науку – научную психотерапию. Ведь у нас сейчас, у нас здесь, я имею в виду не университет Герцена, а город, обучают чему угодно – нейролингвистическому программированию, каким-то другим достаточно экзотическим методам. Исследования же показывают, что это малоэффективные методы, по крайней мере в клинической практике. Долговременный психоанализ, его изучали на материале очень серьезной американской клиники, где занимаются психоанализом как методом психотерапии. Это клиника, точно не могу сказать, не был в Соединенных Штатах, Меннинджера или Меннингера. Прослежен двадцатилетний период, в сорока процентов случаев долговременный психоанализ, проводимый профессионалами, на самом деле… Я говорил и о своем небольшом опыте в этой области, я видел, как эти люди работают… В сорока процентах он оказывался вовсе неэффективным, при том что затрачивались сотни и тысячи часов и, конечно, тысячи долларов, потому что это не бесплатный процесс. Вот что такое научный метод. Поэтому цель моего выступления не в том, чтобы что-то так отстаивать конкретно, но чтобы показать какие-то ориентиры. Не буду на этом долго останавливаться. Еще напомню вам об одной работе, по счастью, она была переведена, а я читал еще английский вариант – книга «Системы психотерапии», которая написана Прохазкой, очень известным специалистом, и Норкроссом. Прохазка с соавторами предложил очень интересную систему. Это стадии или фазы, в которых находится пациент или клиент. Они поначалу изучали это на людях, страдающих зависимостями, потом расширили опыт до клинических (фобических, обсессивных) расстройств и тоже получили неплохие результаты. Там говорится, что психотерапия не должна применяться ко всем одинаково. Как обычно: я психотерапевт, я хорошо знаю, я уверен в себе и в своем методе, и я буду этим лечить, и я буду достаточно эффективным, как я считаю. Исследования в соответствии с этими фазами показывают, что в зависимости от фазы могут и должны применяться совершенно разные методы психотерапии. Есть там целая система последовательности применения этих методов, и она работает, если соблюдаются определенные принципы. И здесь есть серьезные научные обоснования, которые показывают, как лучше проводить и как лучше не проводить психотерапию. На сегодняшний день также достаточно хорошо известно, при каких клинических расстройствах лучше помогают определенные формы и методы психотерапии. Это тоже целое направление, достаточно обоснованное и научно проверенное в соответствии с теми критериями, о которых я хотя бы коротко рассказал. В общем, это очень развивающаяся область, область психотерапии, научной психотерапии. И поскольку время мое практически закончилось, то я бы хотел еще в заключение сказать, что достаточно хорошо разработана также система выбора психотерапии. Вот опять же, не потому что мне хочется сказать, что я это лучше кого-то могу знать, но потому что мало времени, и в моей работе можно найти ссылки на другую, более серьезную литературу. Например, я подготовил, и была опубликована в «Журнале невропатологии и психиатрии имени Корсакова» за две тысячи шестой год статья.

Это «Выбор психотерапии: анализ литературы» и как раз там делается попытка оценить, какие методы и формы психотерапии лучше помогают при определенных клинических расстройствах. То, что я сказал, конечно, можно развивать, и по каждому конкретному вопросу, конечно, может быть отдельная лекция. Но, как мы вначале с вами оговаривали, у нас сегодня другие задачи: я хотел представить круг проблем, задач и возможных путей решения этих проблем, с тем чтобы вы послушали, с чем-то согласились, с чем-то, может быть, нет, задали свои вопросы и может мы могли бы вместе поискать ответы на эти достаточно сложные вопросы. Так что я пока остановлюсь на этом и дождусь вашей реакции, а потом решим, что нам делать дальше. Анатолий Николаевич, как договаривались, основное время, может быть даже немножко больше, я занял. Здесь есть, конечно, очень опытные психотерапевты, и преподаватели, и психологи, и врачи, так что… Мне бы самому было любопытно услышать, ну хотя бы ответы на вопрос, нужно ли разрабатывать эти научные проблемы или можно заниматься психотерапией так, как каждый считает нужным. Если позволите, еще один абзац – это выдержка из работы Перре, которая тоже мне очень нравится, и не могу удержаться. Это как такая иллюстрация, что далеко не всегда серьезно работающие психотерапевты могут быть успешными. Это касается описания тех лиц, которые на слуху и очень широко рекламируются, занимаясь, по сути дела, каким-то психологическим лечением.

«Способность к решению проблем у активного психотерапевта увеличивается только при условии усвоения им новых знаний. Однако этого не происходит, когда психотерапевт приобрел опыт в принятии ложной каузальной атрибуции и остается успешным в индивидуальных случаях психотерапии. Такие «природные таланты», сформированные личным опытом, несут присущую им опасность основания терапевтической школы, базирующейся на их ложных каузальных атрибуциях и представлениях, особенно если они обладают харизматической внешностью и их «особые методы» предлагаются в соответствии со вкусами текущей моды. Привлекательность таких концепций, созданных одним человеком, обычно является результатом их теоретической простоты, прямой вероятности и универсальности применения, то есть теми характеристиками, которые заполняют человеческую потребность в ясности и простоте, неоспоримости утверждений. В противовес этому научная основа поведения психотерапевта является комплексной, открытой для дальнейшего развития и нуждающейся в ревизии». Вот то, что эту ревизию проводят, я свидетель, потому что рецензирую третье издание, и нет ни одной главы, ни одного раздела, как в отношении каких-то собственно психологических, так и психотерапевтических вопросов, которые не были бы обновлены: все приведено в соответствии с современными знаниями. И видно, что на самом деле динамика происходит. И те методы, которые раньше показывали меньшую эффективность, – когда их представители обратили внимание на то, как их можно сделать более серьезными и обоснованными, – спустя какое-то время показывают гораздо лучшую эффективность. Это к тому, что, на мой взгляд, и не только, как вы понимаете, многое зависит от того, как понимать проблему развития научности психотерапии. Извините за то, что занял у вас еще пять минут. Все, наверное, Анатолий Николаевич.

 

А.Н. Алёхин: Спасибо, Валентин Анатольевич. А я специально никаких не предпринимаю действий, потому что я предупреждал, что у нас скорее семинар, а не ...

 

В.А. Абабков: Да, то есть мы соучастники, я не ваш учитель. С удовольствием высказался, потому что на самом деле, трудно об этом сказать даже в родном институте. Поскольку у нас неформальная встреча.

 

А.Н. Алёхин: Валентин Анатольевич, сейчас, особенно в связи с появлением такой массовой профессии как психолог, по сути дела любые психологические практики именуются психотерапией. Мы знаем, что есть песочная психотерапия, сказкотерапия, иппотерапия (это терапия с помощью катания на лошадях). Как к этому всему относиться, скажем, молодым психологам? Ведь заманчивые перспективы, правильно?

 

В.А. Абабков: Как к ним относиться, я не буду советовать и тем более рекомендовать. Вот как я к этому отношусь, может быть, я так отвечу. На мой взгляд, многое зависит не от того, что есть какой-то метод или система лечения, а какое этому придается значение. На самом деле, почему бы не покататься на лошади, да? Но если таким образом, я не знаю, пытаются, например, у родителей больного шизофренией получить десять тысяч рублей, потому что это дорогое удовольствие, и в результате, конечно, мало что получается, может быть, кроме какой-то странной улыбки на устах пациента, то это неприемлемо. Для меня важно, чтобы за каждым методом, пусть он не будет чисто психотерапевтическим в клиническом смысле, за любым методом лечения или психологического консультирования что-то стояло. То есть было бы ясно, на что он опирается – на какие объяснения, не противоречащие, как уже звучало, современным не только психологическим, но и научным знаниям. И во-вторых, какие он имеет показания, то есть какие у него цели, задачи, рассматривает ли он вероятность каких-то побочных эффектов, проверен ли он вообще на эффективность, или это просто желание показать себя, заработать, желательно побольше. Если обоснования нет, человек сменит вывеску и будет заниматься сначала одним, потом чем-то другим и так далее. Все мы свидетели подобных ситуаций, и это, конечно, печально. Больше всего печалит, что этим занимаются дипломированные специалисты, врачи и психологи. Например, в большом университете, где я преподаю (подрабатываю, точнее), есть обучение второй специальности. И иногда выясняется, что там учится один из целителей, который дает на последней странице рекламных газет объявление о том, что он лечит от сглаза. Он получает диплом психолога, может быть, потом проходит какие-то курсы и продолжает заниматься все тем же. Конечно, это печально, конечно, если бы у нас не были многочисленные психотерапевтические лиги, общество такой, сякой психотерапии… Если бы у нас было профессиональное психотерапевтическое сообщество, то конечно там должны были бы быть очень строгие этические вопросы и какие-то технологические регламенты, выход за которые повлек бы просто к запрету заниматься любым лечением и может быть даже к юридической ответственности, как это есть в тех же странах Западной Европы. Пожалуйста, ты можешь заниматься целительством, но тогда ты не профессионал. Тогда каждый берет сам на себя ответственность. Можно, например, пойти в церковь. Раз об этом вспомнил, то меня удивляет, что не только врачи-психотерапевты, но и некоторые люди с защищенными диссертациями считают, что без религии никак, только через посредство религии можно заниматься психотерапией. Я не называю фамилий, потому что мы не касаемся сегодня какой-то личной критики. Важно, может быть, понимание самой проблемы. Так я на это смотрю, это моя позиция, конечно, могут быть и другие.

 

А.Н. Алёхин: Пожалуйста, коллеги…

 

В.А. Абабков: Да, может быть, кто-то сам высказался бы?

Малыхина Яна Викторовна (канд. психол. наук, доцент кафедры клинической психологи РГПУ им. А.И. Герцена): Я хотела в продолжение вопроса Анатолия Николаевича спросить. Как, на Ваш взгляд, в чем принципиальная разница психотерапии и психотерапевтического консультирования? Где проходит граница, потому что очень много на эту тему говорится.

 

В.А. Абабков: Как я уже сказал, границу практически невозможно найти. Я могу провести границу, но когда я просматриваю монографии по клиническому консультированию (а их уже много), по сути дела, я вижу то же, что в учебниках и монографиях по психотерапии. Консультанты берутся решать те же вопросы, и может быть это попытка психологов (потому что больше всего этим занимаются психологи) показать свою независимость. Попытка этой независимости довольно далеко заходит. Например, один раз, не на последнем, а на предыдущем Всемирном психологическом съезде мне удалось побывать в Канаде. И там просили ставить подписи за то, чтобы психологи могли выписывать рецепты на лекарства. Это можно, конечно, делать, но ведь это довольно опасная вещь. Врачи, которых здесь много, это, конечно, понимают. Для меня, и когда я пытаюсь говорить об этих различиях студентам, это такой круг различий: чаще психологи или чаще врачи-психотерапевты; консультирование в целом более короткое, чем психотерапия, которая может длиться годами; психологическое консультирование, как правило, касается решения каких-то проблем во взаимоотношениях прежде всего, личных проблем, психотерапия, особенно клиническая, – это больше попытка помочь пациенту в избавлении от каких-то расстройств и больше стремление к личностным изменениям, а в психологическом консультировании редко такие задачи ставятся. Примерно так, но все относительно, на самом деле. Психотерапия может осуществляться даже за один сеанс, что описано, например, у Сифнеоса, у других авторов. Все очень по-разному: какие ставятся задачи и так далее. К сожалению, настолько все многообразно. И когда с этим долго работаешь, возникает потребность это как-то упорядочить, найти какой-то подход, иначе на самом деле тяжело работать. Может быть профессиональное выгорание.

 

Трифонова Елена Александровна (канд. психол. наук, доцент кафедры клинической психологи РГПУ им. А.И. Герцена): Можно вопрос? Я хотела спросить, какую из нынешних психотерапий Вы считаете научно обоснованной, а не только эффективной? Поскольку известно, по эффективности многие психотерапии равны, и очень выражен неспецифический эффект.

 

В.А. Абабков: Не действительно, а более научно обоснованной – конечно, это методы когнитивной, когнитивно-поведеческой и поведенческой психотерапии, потому что большинство из них опирается на экспериментальные исследования и на достаточно серьезные наблюдения. Есть разработанные теории. Вообще теории для любых случаев – это… хорошо, что вспомнил. Взять хотя бы когнитивную психотерапию депрессии Бека. Тоже переведена книга. Разработана психологическая теория применительно только к тому, отчего возникает депрессия. На основании этого разработана своя система техник. Потом проверена эффективность с помощью независимых экспертов. И это представлено. Когда я готовил одну из своих статей, конечно, там приводятся цифры. Ни вообще нет ни одного вида психотерапии, который бы при серьезной проверке давал стопроцентный эффект. Это в лучшем случае при каких-то отдельных расстройствах, например, неосложненных фобических, процент улучшения и выздоровления достигает восьмидесяти, но никогда не ста процентов. Потом я говорил, что происходит развитие, совершенствование метода в соответствии с требованиями профессионального научного сообщества. И какие-то методы становятся более эффективными. Например, в немецкоязычных странах это разговорная психотерапия, которую больше относят к психодинамическому направлению, поскольку она носит разъясняющий характер. Она подверглась развитию, и показывает теперь неплохую эффективность. То есть это может быть и динамическая психотерапия. Наверное, это в каких-то случаях может быть и экзистенциальная психотерапия, по крайней мере в исполнении таких профессионалов как Ялом. Тоже, наверное, многие читали книжку «Экзистенциальная психотерапия». Его же судьба: это был настоящий психоаналитик, потом, разуверившись, стал заниматься другим, перешел в экзистенциальную психотерапию. Но он это не подает как метод, который можно применять во всех случаях. Он приводит конкретные примеры, с кем он работал, и действительно тяжело, иногда смертельно больные люди. Я могу себе представить, хотя я с такими пациентами практически не занимался психотерапией, что для них это достаточно эффективно. Такой парадоксальный психотерапевт и психолог как Айзенк показал, что даже опасные, смертельные заболевания могут отступать. Показано, что при онкологических заболеваниях занятие поведенческой психотерапией помогало удлинить сроки ремиссии. То есть есть возможность такого выбора, есть возможность улучшения состояния, позитивных изменений у таких пациентов.

 

Е.А. Трифонова: Правильно ли я понимаю, что и экзистенциальная подойдет, и поведенческая подойдет, и когнитивная подойдет в своем случае. Можно ли тогда говорить о научности в строгом понимании? Или речь идет о том, что есть люди, которые получили подготовку, которые имеют более высокий уровень образования, чем кудесники и экстрасенсы, которые лучше понимают клинику, и поэтому общение их с пациентами в некотором проценте случаев будет безусловно полезно?

 

В.А. Абабков: Если в общем, то показано, что если применяется психотерапия – это лучше, чем если она не применяется. Также показано, что если психотерапию проводит более квалифицированный психотерапевт, то результаты относительно лучше. Такие доказательства существуют, но для меня-то проблема не столько выбора психотерапии вообще, а необходимости тех знаний, которые позволили бы выбрать именно тот метод и те условия психотерапии, которые могут помочь конкретному пациенту. Чтобы психологи и врачи обучались психотерапии не в общем, а чтобы они могли видеть возможность и необходимость выбора психотерапии. И тогда, когда они не могут помочь, они бы не настаивали, не были упорными в том, что только они должны помогать. У нас не того, что называется преемственностью, когда мы обращаемся к коллеге, который лучше владеет каким-то методом. К сожалению, приходится сталкиваться с тем: раз мой пациент, никому его не отдам. Иногда это по коммерческим соображениям. Но лучше понимать это, быть осторожными и иметь возможность в рамках профессионального психотерапевтического сообщества посылать пациента, имея такую договоренность, к тому, кто может быстрее и лучше ему помочь.

 

Иовлев Борис Вениаминович (канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник НИПНИ им. В.М. Бехтерева – Лаборатория клинической психологии): Я должен сказать, что я фиксирован на высказывании Камю, я и здесь это цитировал, из его романа «Чума», где он говорит: «Нельзя одновременно лечить и знать». Что Вы думаете по этому поводу? Если принять это положение, а я принимаю, то все, что говорят психотерапевты о себе, те, кто лечит, – это ложное знание. Как Вы относитесь к этому высказыванию?