Четверг, 21.09.2017, 02:33 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

О динамике целей, методов и результатов в работе медицинского психолога с психически больными

В 80-х годах прошлого века, когда мы (медицинские психологи) только появились в психиатрических больницах, мы осуществляли преимущественно диагностическую работу, которую осуществляем и до сих пор. Делали мы эту работу и продолжаем делать ее до сих пор исключительно в рамках запросов психиатров. Можно сказать, не входя в противоречие с реальной практикой, что мы таким образом «обслуживали и до сих пор обслуживаем не пациентов, а психиатров».

Некоторые из нас со временем озаботились поисками дополнительной работы, чтобы быть «ближе к народу», т.е. к пациентам, чтобы, условно говоря, «их обслуживать». Стали думать, например, о реабилитационной работе, об «организации досуга пациентов» или «организации что-то типа самоуправления». Потом мы начали претендовать на консультативную работу, например, «работать с конфликтными больными или с такими же их родственниками». Потом для повышения эффективности своей работы мы стали усложнять, дифференцировать и систематизировать свои усилия в контексте психокоррекции и психотерапии. Мы шли на курсы повышения квалификации, знакомились там с «методами реабилитации, консультирования, психокоррекции и психотерапии», возвращались на рабочее место и применяли «эти методы» на практике. В том числе, например, «групповую психотерапию», «когнитивно-поведенческую психотерапию», «танцевальную терапию», «арттерапию», «музыко-терапию», «когнитивный или нейрокогнитивный тренинг», и т. д. И делаем это до сих пор.

Стали ли мы «ближе к народу»? Вряд ли.

Мы предполагаем, а иногда и озвучиваем, что «этот метод» или «эти методы», которые мы узнали и применяем, работают на конкретные цели. Например, на «коррекцию эмоциональности» или «самооценки», «изменение нейрокогнитивного статуса», «повышение коммуникативности» и т.д. При этом если присмотреться, у нас метод часто не только опережает, но и доминирует над целью и результатом. Другими словами мы больше озабочены методом (его реализацией и демонстрацией), чем целью и результатом. Мы большей частью «предлагаем метод», «реализуем метод», «отчитываемся за метод» фиксируя свое внимание, внимание пациентов, докторов и администрации на методе. «Я занимаюсь тем-то и тем-то», называя соответствующий метод. Например, «я провожу групповую психотерапию» или «арттерапию». Цель у нас звучит потом, иногда не звучит, а подразумевается, результат же просто автоматически, по умолчанию «предполагается». При этом «звучащая потом» или «зачастую просто подразумеваемая» цель у нас отличается заметной скромностью и абсолютной фрагментарностью.

Автор статьи, что хочет сказать? Что пациент в целом и уж тем более человек в целом как цель, а тем более как результат у нас в психиатрической больнице не рассматривается. Мы о нем (о пациенте и тем более человеке) здесь просто забываем. Мы рассматриваем «эту субстанцию» лишь как неотъемлемую часть метода, а если всмотреться более пристально в нашу работу, то можно обнаружить, что пациенты являются даже не главной частью в процессе применения наших методов. Они упоминаются, озвучиваются и берутся нами во внимание лишь, когда мы говорим, сколько их охвачено этим нашим методом.

Целью нашей работы «нашими методами» в лучшем случае является «звучащая потом» или «подразумеваемая» какая-то «часть пациента», иногда даже не самая главная и не самая перспективная в плане оздоровления пациента.                   

Например, его «поведенческие нарушения», «плохое настроение» или его «неадекватная или недостаточная эмоциональность». Или «когнитивные нарушения». Его некритичность или нарушение отношений с родственниками. В общем, симптоматика и проблематика. Чаще же все-таки получается, что целью нашей работы является «применение метода».

До пациента, а тем более человека нам пока не удается добраться, даже приблизиться не удается. Как говорит Богданов А.А. [1] «человек еще не пришел в психологию» и уж тем более в психиатрию, можем вполне обоснованно добавить мы. Он, этот самый человек, добавляет Залевский Г.В. [2] «даже в научном подходе (в разных научных подходах) остается лишь «парциальной» (разделенной на части) субстанцией».

В реальной психотерапевтической практике у нас происходит центрирование на проблеме, на симптоме, на «части» которую мы пытаемся подвергнуть «лечению» и с которой мы автоматически и довольно быстро смещаемся на средство, т.е. на «наш метод». Причем этот наш (реабилитационный, консультативный, психокоррекционный, психотерапевтический) «метод» в общей системе помощи психически больному имеет второ- и третьестепенное значение и занимает крайне скромное место. Он во многих случаях представляет собой что-то типа декларируемой декоративной ширмы для биологического лечения. Превалирует же, и абсолютно доминирует, все еще, и не уменьшаясь, «биологический метод».                        

 Таким представляется соотношение методов, во-первых, и их превалирование над целью и результатом, во-вторых. Результат же именно от нашего «психокоррекционно-психотерапевтического метода» мы лишь надеемся получить. Причем не наш конкретный результат, не нами запланированный с нашим конкретным пациентом и нами «выстраданный» и полученный в работе, и уж тем более не с изумлением обнаруженный, а взятый из книг, который «может быть предположительно получен при проведении этого (того или иного) метода». У нас даже априори предполагается, что при правильном (нашими руками и по инструкции) проведении метода (например, из 10-15 сессий) «книжный результат должен появиться» чуть ли не сам собой. И получается на данный момент, что методы на первом месте, но они не наши, цели тоже не наши, при этом они лишь подразумеваются, результаты тоже лишь предполагаются, и тоже не наши. Пациенты же хоть и наши, но они не главная цель нашей работы, они зачастую даже лишние, мешают нам своим сопротивлением, своими капризами, своим мнением.

Но как категорически мало для нас, медицинских психологов, в настоящее время «организации самоуправления», так же абсолютно не перспективно «проведение или осуществление метода», подразумевание цели и предположение результата. И мы это начинаем понимать умом, и даже начинаем чувствовать нутром. И потихоньку начинаем уходить от этого положения вещей и этих вариантов работы. Мы начинаем уходить от «методопредлагания» и «методопроведения» к конкретному и предметному «целеполаганию», и, хотя пока и не к видимому и реальному, «результатополучению». Тем самым, пытаясь еще более организовать и конкретизировать свои усилия, сделать их более эффективными. У нас начинает потихоньку выходить на первое место не метод, а цель. Например,  1. Коррекция неадекватного отношения к заболеванию, госпитализации, пребыванию в больнице. 2. Коррекция самооценки: недостаточного осознания, неадекватного отношения и обращения с собой. 3. Коррекция неэффективных поведенческих стереотипов, обусловленных характерологическими особенностями, а не болезненными мотивами; 4. Коррекция конкретных внутри личностных и межличностных проблем и конфликтов. В том числе конфликтных отношений с близкими. 5. Коррекция коммуникативных нарушений, трудностей общения и взаимодействия с окружающими, психологических проблем, связанных с возвращением домой или на работу. И т. д. и т. д.

И это вроде бы уже совсем другое дело. И кажется, что коррекция неадекватного отношения к заболеванию, госпитализации, пребыванию в больнице; коррекция самооценки: недостаточного осознания, неадекватного отношения и обращения с собой; коррекция неэффективных поведенческих стереотипов и т. д. поставленные на первое место это хорошо и это то, что надо. Однако! Если присмотреться более пристально, то можно увидеть, что и это не перспективно. А если это – «то, что мы делаем» сравнить с тем, «что мы могли бы делать» и, главное с тем, что «жизнь требует делать», то можно сказать, что это совсем не перспективно.

Что автор статьи имеет в виду? Во-первых, его - Человека, который, к сожалению, пока отсутствует в психиатрической больнице и в контексте биологического лечения и психотерапевтического и даже в психологическом контексте, и нам надо таки пытаться ставить его на первое место. И, во-вторых, автор имеет в виду конкретно психическое здоровье этого самого человека. Причем целиком здоровье. Не «адекватные  эмоциональные реакции», не «адекватные защитные стратегии», не «социально приемлемое поведение», не «правильные мысли», что в далекой перспективе нами в настоящее время все-таки как-то предполагается и подразумевается, а просто (хотя бы относительная) нормальность целостного человека или целостный человек хотя бы относительно адаптированный.

Мы в настоящее время в психиатрической больнице в своей работе не только целостного человека хотя бы относительно здорового не ставим на первое место в качестве цели, не видим его «внутренним взором», не чувствуем его «шестым чувством», мы даже «части» здорового человека не ставим на первое место. Не выделяем их и не стремимся эти части целенаправленно формировать.

До сих пор в психиатрической больнице мы вслед за психиатрами «под их непосредственным руководством» занимаемся симптоматикой, проблематикой, диагнозом, болезнью, а человек и его здоровье и ими и нами вслед за ними, лишь подразумевается. Эти категории и эти реалии как цели отсутствуют не только в психиатрической, но и в психотерапевтической практике и даже психологической. Мы бездумно, вслед за психиатрами, автоматически руководствуемся давно устаревшим, представляется, что и изначально ложным, девизом: «если человек не болен, то он здоров!». Мы не задумываемся, что психическое расстройство формируется исподволь. Что проходит 5-7 лет, прежде чем человек попадает в поле зрения психиатров. Что за это время человек забывает, что такое здоровье, и он боится быть здоровым. И помогая психиатрам лишь убрать расстройство, мы оставляем человека одного, в пустоте, которая для него страшнее психического расстройства, поскольку он остается после выписки один. И он готов вернуться обратно в болезнь, и он туда возвращается предоставленный самому себе (будучи выписанным), потому, что одному ему слишком страшно, а в болезни он хотя бы не один, там он хотя бы психиатрам и медицинским сестрам нужен.

И встает естественный и простой как стакан воды вопрос: долго мы будем ходить по кругу и водить пациента следом? Не пора ли напрямую, не предполагая и не подразумевая человека и его здоровье этим самым человеком и его здоровьем заниматься? Параллельно с уменьшением психического расстройства или следом за уменьшением психического расстройства начинать специально заниматься формированием его психического здоровья?! Хотя бы попробовать? Жизнь этого требует уже давно! Профессиональный контекст этого же требует. А уж пациенты то как этого ждут!

Для конкретизации этой задачи автор статьи предлагает обратить внимание на два момента в нашей работе, которые требуют внимания, реагирования на них и изменения их. Проработав их и преодолев их, мы можем поставить, наконец, на первое место Человека и заняться непосредственно его здоровьем, создать себе перспективу в работе и попытаться стать более самостоятельными, к чему мы без всяких сомнений рано или поздно придем. И лучше, представляется, сделать это раньше сознательно и добровольно, чем позже несознательно и принудительно.

Один из моментов заключается, как уже было сказано выше, в том, что все наши цели на сегодняшний день это набор не связанных между собой (разве что лишь условно, через фамилию пациента и безликий клинический диагноз) симптомов и проблем. При этом, не боясь ошибиться, можно даже сказать, что наши цели это барахолка, хаотическое нагромождение мишеней, с которыми мы начинаем работать отдельно с каждой, не беря во внимание «другие части». Этот первый момент обуславливается вторым моментом, более серьезным, который являлся и продолжает являться во многом причиной такого хаотического неупорядоченного подхода. Этот второй момент заключается в том, что идеология всего лечебного процесса в нашей больнице (как собственно и во всей стране) односторонняя, неполная, не системная, не отражающая в полном объеме пациента и главное не отражающая возможный полный и необходимый контекст и перспективу восстановительного процесса. Весь лечебный процесс в наших психиатрических больницах до сих пор организован и осуществляется в нозоцентрической парадигме, что практически реализуется лишь как «уменьшение психического расстройства». При этом почти всю эту работу осуществляют психиатры биологическими методами. Остальные специалисты, и мы медицинские психологи в том числе, выполняем вспомогательную функцию. Фактически мы лишь помогаем психиатрам «уменьшать психическое расстройство». Мы все вразнобой разгребаем «барахолку», «свалку» под названием «психическое расстройство». Психиатры «большой лопатой», мы, вспомогательные специалисты и медицинские психологи «маленькой лопаткой». Как это у нас получается? Как-то получается.

Проходит какое-то время и пациента выписывают, не спрашивая при этом вспомогательного специалиста (медицинского психолога) – можно ли? Ну, или иногда спрашивая через диагностическую процедуру – посмотрите по тестам, нет ли там выраженных остатков расстройства в мышлении, эмоциях, поведении; склонности к агрессии или суициду.

Именно это – «разрозненность-барахольчатость» и «нозоцентризм» и, главное наша зацикленность на этом лишают нас перспективы и оставляют нас там, где мы находимся и где мы просто «топчемся в прихожей» или «плещемся на мелководье» оставаясь «вспомогательными специалистами для психиатров», но никак не «вспомогательными специалистами для пациентов». Что представляется категорически недостаточно в настоящее время для восстановительного процесса, для пациентов, для нашего (медицинских психологов) профессионализма, не говоря уже о нашем самолюбии.

В результате наша роль (медицинских психологов), в большой степени искусственно, занижена при том, что мы можем претендовать на большее и способны на большее. И притом, что пациенты нуждаются в нашей помощи в гораздо большем объеме, чем мы им предоставляем, и уж точно не в меньшей степени, чем в помощи психиатров. И на выписку и не выписку пациентов из больницы мы можем влиять больше.

Автор статьи что хочет сказать? Что у нас, медицинских психологов может быть собственный самостоятельный алгоритм работы в психиатрической больнице напрямую и непосредственно завязанный на пациента. У нас может быть своя парадигма (еще одна к имеющейся в настоящее время парадигме, которая по своей сути не является нашей), которой мы можем и должны придерживаться в своей работе. При этом автор хочет конкретизировать, что речь не о том, чтобы выторговать себе право «влиять больше на выписку или не выписку» и не о том, чтобы «повысить нужду пациентов в медицинских психологах» и, соответственно, повысить нашу значимость, хотя в этом и нет ничего плохого. Речь о повышении качества и эффективности восстановительного процесса, речь о пациентах, которые крайне нуждаются в любой новой дополнительной добавке для облегчения своих страданий и повышения качества жизни.  

Всю нашу работу (работу всех вспомогательных специалистов и медицинских психологов в том числе) или большую ее часть можно и нужно рассматривать не только в контексте «уменьшения психического расстройства», но и в контексте «формирования и укрепления психического здоровья». И использовать нас (или нам себя) и в этом другом контексте, и в другой парадигме, причем во второй мы можем быть и более самостоятельными и более полезными.

Весь восстановительный процесс с психически больными можно и нужно условно разделять на два равноправных процесса. Один это процесс уменьшения психического расстройства -  «нозоцентрический» процесс, второй это процесс укрепления психического здоровья - «нормоцентрический» процесс. И это, во-первых, разные «вещи» и, во-вторых, равно важные вещи.

Просто «уменьшать психическое расстройство» в психиатрической больнице на современном этапе этого категорически мало. И «субъективно» поскольку пациенты в этом крайне заинтересованы, и они заждались этого. И объективно потому, что «в связи с развитием фармакологии, в частности нетипичных нейролептиков перед нами открываются новые перспективы и встают новые задачи» [10]. Поскольку «применение атипичных антипсихотиков… вызывает повышение активности больных, усиление их мотивации на социальную реадаптацию» и пациенты «все более нуждаются в психотерапевтическом воздействии» [10]. И еще раз «объективно» потому, что человек поступает в больницу через 5-7 лет после начала заболевания и за это время он забывает, что такое здоровье и боится быть здоровым. И его надо заново этому учить и ему надо помочь решиться на это – иметь это самое здоровье. И для этого нужна теория, методология и практика формирования этого самого нового психического здоровья. И вот это то и есть наш (вспомогательных специалистов – медицинских психологов) главный алгоритм или контекст работы. И этот контекст работы мы можем назвать «нормоцентризмом». И все те усилия, которые мы осуществляем в психиатрической больнице в контексте консультирования, коррекции и психотерапии, можно и нужно назвать «практикой формирования и укрепления психического здоровья». Признать эту практику необходимым и обязательным вторым этапом восстановления психически больного и без этого второго этапа больного из больницы не выписывать, потому, что это бесперспективно.

При этом этот контекст формирования психического здоровья может иметь и должен иметь свою теорию, методологию и практику его формирования с конкретной привязкой к конкретному психическому расстройству. И эта теория, методология и практика «нормоцентризма» [3,4,5,6,7,8,9 и др.] допускает и требует рассматривать в качестве начальной и конечной цели, главного метода и главного результата - «человека». В качестве главной цели не симптоматику, не диагноз и даже не больного, а «Я» пациента (имеющего психическое расстройство) целиком. В качестве главного средства не групповую психотерапию, когнитивно-поведенческую психотерапию и т.д., а «Я» терапевта (в данном случае медицинского психолога с его опытом) целиком. В качестве главного результата не «правильные мысли», «зрелую эмоциональность» или «правильные компенсаторные механизмы», а хотя бы «относительно адаптированного человека целиком». Или его «Я» обозначенное, укрепленное, осознанное, ответственное хотя бы относительно.

Методология «нормоцентризма» требует и позволяет выводить на первое место «человека» в его качественной ипостаси – «индивидуальности, «Я». «Я» как цели и как результата. И через это «Я» пациента обращаться уже к его конкретике, проблематике и симптоматике, «круша» ее объединенными и равноправными усилиями «Я» терапевта и «Я» пациента.                      

И эту теорию, методологи и практику «нормоцентризма» автору представляется, можно и нужно рассматривать как парадигму. В дополнение к нозоцентрической парадигме, с которой они вместе могут обеспечить системный подход к пациенту, к восстановительной работе с психическим расстройством и обеспечить, и автор даже не предполагает, а уверен основываясь на своей практике, повышение эффективности восстановительной работы в целом.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1.  Богданов А.А. Собирание человека // Психологический журнал. – 2004. – Т. 25, № 2

2. Залевский Г.В. Антропос – «человек, устремленный ввысь» (целостно-ценностная парадигма в контексте антропологической психологии) [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч.журн. – 2013. - № 1 (18). – URL: http: // medpsy. ru (дата обращения: чч.мм.гггг)]

3. Корчинов А.Д. О психологической модели психотерапии для работы с больными шизофренией // Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской 5-й городской психиатрической больницы. – СПб. – ГПНДС,  2010. - С. 26-32.

4. Корчинов А.Д. О верификации индивидуальности в психологии и утилизации ее в психотерапии психических больных // Проблема индивидуальности в современной психологии: материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции 12 октября 2012 г. / отв. ред. Н.В. Виничук. - Владивосток: Мор. гос. ун-т, 2012. - С. 91-101.

5. Корчинов А.Д. От личности к индивидуальности в интересах психотерапевтической практики в психиатрической клинике // «ЧФ (человеческий фактор): социальный психолог. Выпуск №1 (23), 2012

6. Корчинов А.Д. О разделении категорий «болезни» и «здоровья» в восстановительном процессе с психически больными. Системный подход // Академический журнал Западной Сибири. Материалы 3 научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» Инновационные технологии в медицине», 24-26.04.2013., г. Дубаи (ОАЭ). – 2013. - № 2. – С. 31-32.

7. Корчинов А.Д. Об интеграции, ее знаменателе и рычаге в психотерапии больных шизофренией. [Электронный ресурс] // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2013. – N 2 (2). – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

8. Корчинов А.Д. Интеграция, эклектика и категория «Я» в психотерапии психически больных. Системный подход // Академический журнал Западной Сибири № 6 (49), т 9, 2013. Материалы … научно-практической конференции с международным участием «Медицина: современные приоритеты развития», Дубаи (ОАЭ). – С. 84-87.

9. Корчинов А.Д. Психотерапевтическая практика с психически больными в контексте современных тенденций и потенций. [Электронный ресурс] // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2014. – N 3 (5). – C. 9 [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

10.  Курпатов В.И. Петрова Н.Н. // Стенограмма тематического заседания СПб РПА «Психотерапия шизофрении» в клинике неврозов имени академика И.П. Павлова [Электронный ресурс]. URL:  http://raptus.ru/archives/2260 (дата обращения 10.12.2009)