Слово в защиту клинициста
(об использовании медицинских опросных инструментов в психиатрии)
Е.Н. Давтян*, С.В. Кудря**
*Кафедра клинической психологии и психологической помощи РГПУ им. А.И.Герцена, ГПНДС №7,
Санкт-Петербург
**Кафедра английской филологии и лингвокультурологии филологического факультета СПбГУ
Статья опубликована в журнале "Психиатрия и психофармакотерапия". 2014. Том 16. №2. С. 59-64.
Резюме. Методологические подходы, которые привнесла доказательная медицина в клиническую практику, привели к тому, что в привычном взаимодействии врач – больной появился посредник – медицинский опросный инструмент (психометрическая шкала, структурированное интервью и т.д.). Статья посвящена рассмотрению некоторых дискурсных характеристик нового типа коммуникации «врач – шкала – больной», их сравнению с традиционной коммуникацией между врачом и пациентом. Кроме того, в статье затрагиваются вопросы, связанные с определением предмета исследования в психиатрии.
Ключевые слова: медицинские опросные инструменты, дискурс, клинический метод, массовый опрос, патологическая реальность.
A Word in Defence of the Clinician
(on the use of clinical research questionnaires in psychiatry)
E.N. Davtian*, S.V. Koudria**
*Russian State Pedagogical University named after A.I. Herzen, Department of Clinical Psychology and Psychological Assistance, City PND №7, St.Petersburg
**St.Petersburg State University, Faculty of Philology, Department of English Language and Cultural Linguistics
Summary. The methodology of evidence-based medicine has set the scene for appearance of a mediator in the conventional doctor-patient communication. This mediator is a clinical research questionnaire: a psychometric scale, a structured interview, and so on. The article highlights discourse features of this new type of communication «doctor – scale – patient», and compares it with the conventional doctor-patient communication. Also, the article discusses the issues of definition of the subject matter in psychiatry research.
Keywords: clinical research questionnaires, discourse, clinical method, survey research, pathological reality.
Знание укладки атомов в мозгу летучей мыши
не помогает понять, что значит чувствовать себя летучей мышью.
Р. Рорти
Традиционно предметом исследования в психиатрии были проявления безумия, которые вплоть до конца XVIII века рассматривалась в рамках темы «страдания души». Концепт души, доминировавший в средневековом сознании, дал название науке о «лечении души» – психиатрии. В обиходе современного человека прочно обосновались понятия о восприятии и мышлении, памяти и эмоциях, представления о генах, рецепторах и мозге. Мир изменился, а старое название осталось. Психиатрия, по-прежнему, наука о болезнях души, хотя концепт «души» для сознания современного человека безнадежно устарел.
Существующие в настоящее время тенденции развития науки, с одной стороны, и недостаточная определенность предмета исследования в психиатрии («страдающая душа», «психическая болезнь») – с другой, привели к возникновению странной ситуации: своеобразному противостоянию психиатров–ученых и психиатров–практиков, интересы которых очевидно не совпадают. Психиатры–ученые (в современном понимании этого слова как «люди, “делающие” науку») по большей части придерживаются позиции тождества ментального и телесного (элиминативный материализм) и направляют свои усилия на поиск биологических коррелятов психических болезней, в то время как психиатры–практики по старинке продолжают лечить «душу». Ученые стандартизируют и унифицируют методы диагностики для возможно более «полного устранения из оценки результата вмешательства «человеческого фактора»» [1], практики «человеческий фактор» продолжают культивировать (клинический метод). Ученые апеллируют к доказательной медицине, практики – к клинической реальности. Первые проводят свои исследования для «оказания помощи» практикам (фармакологические испытания, новые классификации, разработка диагностических критериев для упрощения и унификации врачебной работы), вторые эту помощь, по-видимому, по большей части не замечают. Дело дошло до того, что предметом исследования ученых–психиатров стало само мышление врачей–практиков (алгоритмы принятия решений, предложение о введении прототипной диагностики) [2].
Вероятно, как следствие сложившейся ситуации, в русскоязычных научных журналах появился модный тренд – недовольство клиницистами. Вот только несколько цитат из ведущих профессиональных изданий за последний год:
1) «На практике многим врачам проще идти уже проторенной дорогой…, активно сопротивляясь всему новому» [3];
2) «Коллеги… давно не читают современную профессиональную литературу, не знают английского языка и не умеют нажать единственную кнопку на компьютере» [4];
3) «Критика доказательной медицины исходит в основном от ремесленного корпуса клиницистов. Именно они растерялись от несовпадения выводов доказательной медицины и задач ремесленной практики» [1].
Каким бы абсурдным это ни казалось, но критика в адрес клиницистов периодически выходит за пределы собственно профессионального сообщества и ведется медийными персонажами [5]. Более того, в отечественной психиатрии выросло поколение «белых воротничков» – молодых ученых, воспитанных на канонах доказательной медицины, которые легко ориентируются в актуальных тенденциях мировой психиатрической моды, хорошо разбираются в статистике и без труда пишут объемные тексты, при этом ни дня не проработав в клинике. Их появление как бы опровергает еще недавно казавшийся незыблемым тезис о том, что основой любой врачебной деятельности, и психиатрической в том числе, является взаимодействие с больным. Эта ситуация нам не представляется безобидной. Основой любого процесса воспитания (обучения), и профессионального в том числе, является процесс «окультуривания» (Р.Рорти), иначе говоря, процесс овладения традиционным институциональным дискурсом, без которого невозможно осмысленное принятие дискурса иного.
Причины сложившейся странной ситуации в психиатрии, по-видимому, неоднозначны и многообразны. Это и затянувшийся теоретический кризис с заменой традиционных (феноменологических) психиатрических исследований фармакологическими, генетическими и нейрокогнитивными. Это и боязнь мировой психиатрической элиты «стать посмешищем» в глазах медицинского сообщества с игнорированием особенностей психиатрической науки, принципиально отличающих ее от других медицинских специальностей (языковая, «гуманитарная» направленность). Это и тенденция к разрушению традиционного институционального дискурса с появлением в психиатрии принципиально иного способа взаимодействия врач – больной. Именно последнее обстоятельство нам представляется особенно важным и недостаточно освещенным в специальной литературе.
Методологические подходы, которые привнесла доказательная медицина в клиническую практику, привели к тому, что в привычном взаимодействии врач – больной появился посредник – медицинский опросный инструмент (психометрическая шкала, структурированное интервью и т.д.). Рассмотрению дискурсных характеристик этого нового типа коммуникации «врач – шкала – больной», их сравнению с традиционной коммуникацией между врачом и пациентом и посвящена эта статья.
При всем многообразии направлений исследования дискурса, их объединяет общая тенденция рассматривать высказывание в его непосредственной связи с коммуникативной ситуацией. Разнообразие в способах теоретического конструирования коммуникативной ситуации объясняется многогранностью дискурса как явления, ведь дискурс – это событие и лингвистическое, и коммуникативное, и когнитивное, и семиотическое, и культурологическое. Как пишет один из основоположников дискурс–анализа, голландский лингвист Т. ван Дейк: «Дискурс не ограничивается рамками текста или диалога. Анализ разговора с особой очевидностью подтверждает это: говорящий и слушающий, их личностные и социальные характеристики, другие аспекты ситуации, несомненно, относятся к данному событию» [6, с.122].
Согласно Т. ван Дейку, в интерпретации текста (высказывания) имеют значение как общие, социально обусловленные ожидания человека от определенного типа дискурса, так и личные, более частные модели опыта, личные представления и информированность человека о том, что относится к данной теме. Иначе говоря, имеет большое значение информация, идущая от реального процесса взаимодействия участников разговора, характеристика социальной ситуации и различные типы культурных сценариев в памяти людей. Кроме того, в памяти существуют организованные по семантическому принципу представления об объектах и личностях, о единицах, категориях и правилах языка, которые и обеспечивают процесс понимания высказывания (текста). При этом следует отметить, что модель события, сконструированная реципиентом, никогда не будет полностью совпадать с моделью того же самого события, имеющейся у автора текста.
При всех недостатках клинического дискурса – традиционного взаимодействия врач – пациент (к недостаткам относят, прежде всего, субъективность врачебных оценок), он существует не менее трехсот лет (М.Фуко) и представляет собой вполне сложившуюся систему коммуникации. В каждом обществе существует набор конвенциональных установлений (правил, законов, принципов, норм, ценностей), которые определяют, какие конкретные речевые действия возможны в конкретной ситуации. Клиницист в беседе с больным следует переплетениям всех возможных конвенциональных институциональных установлений, налагаемым ими требованиям и ограничениям. Помимо институционального регламента, в котором должны действовать (и действуют) больной и врач, существуют также индивидуальные параметры коммуникативной ситуации, которые клиницист всегда учитывает в ходе беседы. Эти индивидуальные параметры давно описаны М.М.Бахтиным и сводятся к индивидуальным характеристикам адресата: «насколько он [больной] осведомлен в ситуации, обладает ли он специальными знаниями..., его взгляды и убеждения, его предубеждения, его симпатии и антипатии… Этот учет определяет и выбор жанра высказывания, и выбор композиционных приемов, и, наконец, выбор языковых средств, то есть стиль высказывания» [7, с. 201]. К настоящему моменту разработана достаточная научная теоретическая база для описания традиционной институциональной коммуникации врач – больной: от классических работ М.Фуко до многочисленных современных исследований [8, 9, 10, 11 и др.].
В отличие от традиционного типа коммуникации врач – больной, взаимодействие при помощи текста, ориентированного преимущественно на массовые обследования (survey research), изучено мало. Медицинский опросный инструмент (далее – МОИ) сформировался на стыке как минимум двух типов институционального дискурса: медицинского (и ýже – клинического) и дискурса сферы массовых опросов. Дискурс массовых опросов возник и оформился за пределами медицины, ему около ста лет. Проведенный нами анализ современной отечественной и зарубежной теоретической и методической литературы, посвященной составлению опросных инструментов [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19] показал, что в сфере массовых опросов уже сложились определенные коммуникативные стратегии и тактики, определенные стилистические и композиционные традиции – конвенции разработки и оформления языкового инструмента исследования. Эти существующие конвенции накладывают свои ограничения на А) ход и содержание коммуникации с больным через посредство опросного инструмента и Б) на возможности языкового творчества в описании объектов исследования – симптомов, отдельных проявлений заболевания, эмоциональных состояний, телесных ощущений.
Рассмотрим эти два вида ограничений по отдельности.
А) ограничения в ходе и содержании коммуникации
1. Любой опросный инструмент разрабатывается таким образом, что анкетный вопрос существует лишь в совокупности с вариантами ответов на него. Иначе говоря, автор опросного инструмента имеет свое, готовое представление об «объективном положении вещей» и выражает его при помощи комплекса «вопрос + варианты ответов». В этой ситуации роль больного как участника диалога редуцирована по сравнению с вопросно-ответной коммуникацией врач – больной при клинической беседе. Выбирая ответ на анкетный вопрос, больной не создает нового высказывания, не сообщает о том, что беспокоит именно его, он лишь подтверждает (или не подтверждает) определенные знания врача о ситуации больного, заложенные в вопросно-ответном единстве «вопрос плюс варианты ответов». Следовательно, познавательная ценность вопросов медицинской анкеты зависит от авторского понимания и представления об исследуемой ситуации. Клиническая диагностика при помощи МОИ по своей сути сводится к регистрации реакций больного на анкетные стимулы, а научные исследования – к перебиранию вариантов этих реакций у разных категорий больных, причем без возможности получения новых теоретических клинических обобщений: модель исследуемого феномена уже задана автором анкеты.
2. Эффективность МОИ как посредника в передаче информации определяется однозначностью интерпретации каждого входящего в него стимула. Сам термин «опросный инструмент» говорит о его предназначении: снимать разного рода данные, и чем точнее и надежнее инструмент, тем более достоверную информацию с его помощью можно получить. Таким образом, унифицированность интерпретации слов МОИ разными респондентами является не целью, а условием существования анкетного вопроса как средства для сбора данных и МОИ как инструмента в целом: если анкетный вопрос может интерпретироваться по-разному, с его помощью невозможно собрать сопоставимые данные, и опросный инструмент перестает быть инструментом. Интерпретация стимулов респондентами становится не процессом понимания текста, а процессом достраивания самого текста. Ведь респондент отвечает не на тот вопрос, который задает автор, а на тот, который он (респондент) понял.
Между тем, требование унифицированности интерпретаций очевидно является невыполнимым, ведь в основе этого требования лежит идеальная модель коммуникации, при которой происходит полная передача смысла, что предполагает идеальный код общения и полную идентичность автора и адресата. О том, что эта модель не соответствует сути языковой коммуникации, говорит выдающийся филолог Ю.С.Лотман: «Идеально одинаковые передающий и принимающий хорошо будут понимать друг друга, но им не о чем будет говорить… В нормальном человеческом общении и, более того, в нормальном функционировании языка заложено предположение об исходной неидентичности говорящего и слушающего.…» [20, с. 15]. «Более того, непонимание (разговор не на полностью идентичных языках) представляется столь же ценностным смысловым механизмом, что и понимание. Исключительная победа любого из этих полюсов – разрушение информации, которая создается в поле их взаимного напряжения» [20, с. 16]. Таким образом, в интерпретации любой одной лексемы естественным образом существуют межиндивидуальные различия: слово в речи индивидуально коннотировано для каждого интерпретирующего. Приведем несколько примеров.
Словосочетание «контролировать себя» в контексте психологической шкалы по-разному интерпретируется респондентами, в зависимости от личного опыта: «быть эмоционально сдержанным», «не пить алкоголь», «не есть после 18:00» (наблюдение наше – С.К.). Все эти интерпретации соответствуют общепринятым, но только первая соответствует намерению автора – спросить о способности сдерживать эмоции.
Под воздействием личного опыта респондент может понять слово в значении, которое расходится с общепринятым. Например, дети 5-7 лет, интерпретируя вопрос-стимул «Трудно ли тебе ходить?» (стимул МОИ, посвященному качеству жизни детей, страдающих астмой), понимают его как «Нравится ли тебе ходить?». Это связано с тем, что дети этого возраста, как правило, просто не любят ходить пешком, поэтому на вопрос «Трудно ли тебе ходить?» они ответят «да». При этом на вопрос «Трудно ли тебе бегать?» те же самые дети ответят «нет», поскольку бегать дети любят (наблюдение наше – С.К.).
В литературе описана вариативность интерпретаций под воздействием т.н. эффектов субъективного ощущения. Так, давно обнаружен и исследуется эффект настроения [21]. В одном эксперименте респондентов спрашивали, в какой мере они ощущают себя счастливыми. В ходе эксперимента выяснилось, что ответ на этот стимул зависел от того, задавался вопрос в солнечную или пасмурную погоду.
Индивидуальные различия в интерпретации отдельных слов являются не единственной помехой в осуществлении успешной передачи содержания стимула от автора МОИ к респонденту. Проведенное С. Садменом и Н. Бредберном [17] фундаментальное исследование когнитивных процессов, задействованных в интерпретации респондентом вопроса анкетного стимула, показало, что на интерпретацию стимула респондентом сильно влияют также контекстуальные связи, в которые вступают друг с другом содержание стимула и варианты ответов, а также их последовательность и взаиморасположение.
Это вполне естественно: МОИ является фиксированным посредником в коммуникации, в том смысле, что ни исследователь, ни говорящий, согласно правилам и условиям проведения интервью, не могут воздействовать на анкетный стимул спонтанными речевыми реакциями, то есть не могут уточнить смысл стимула. В отсутствие собеседника респонденту остается декодировать смысл стимула, только опираясь на весь текст МОИ как на вербальный заменитель коммуниканта.
Так, на интерпретацию респондентами ключевых слов анкетного вопроса могут влиять варианты ответов. Если респондента спрашивают, как часто он «действительно раздражался», то интерпретация этого словосочетания будет зависеть от того, выражают варианты ответа низкую или высокую частотность. Варианты ответа, выражающие низкую частотность («менее одного раза в месяц», «несколько раз в год») дают респонденту основания заключить, что речь идет о сильном раздражении. Если предлагается шкала более высокой частотности («раз в день», «несколько раз в день») респондент заключает, что речь идет о случаях незначительного раздражения.
Еще один пример. Двум группам респондентов был задан вопрос об их удовлетворенности жизнью. При этом в одном случае перед стимулом, посвященным общей удовлетворенности жизнью, стоял стимул, посвященный удовлетворенности браком. Респонденты сознательно исключали «удовлетворенность браком» из интерпретации стимула об общей удовлетворенности жизнью, поскольку они уже сказали об этом ранее [17, с. 79]. Такой эффект контекста часто наблюдается, когда стимул, посвященный частному аспекту изучаемого явления предшествует стимулу, посвященному более общему аспекту этого же явления: при ответе на «общий» стимул респондент не будет учитывать того, что он сказал ранее при ответе на «частный».
Составители МОИ стремятся получить при опросе независимую от контекста информацию, как того требует статистический принцип единообразной процедуры: согласно этому принципу, каждый вопрос-стимул должен интерпретироваться так, как если бы он был изолированной единицей. Только тогда собранная информация будет достоверной. Однако это требование отсутствия контекстуальных связей в тексте опросного инструмента вступает в противоречие с природой текста и когерентностью (связностью) как одной из его основополагающих категорий: в процессе интерпретации больной естественным образом будет пытаться установить смысловые связи между стимулами, вне зависимости от того, в какой форме (устной или письменной), и в какой последовательности они предъявлены, ибо «не бывает бессвязного дискурса» [22, c. 56].
Итак, требование унифицированности интерпретации тематических лексем респондентами и требование внеконтекстной интерпретации респондентами каждого отдельного стимула идут вразрез с естественной многозначностью слова в речи и со связностью как текстовой категорией.
Специалисты в области массовых опросов работают над способами сужения вариативности интерпретаций и управления влиянием контекста. Считается, что эти способы достаточно эффективны в ситуации массового опроса: в ходе статистической процедуры смещения смыслов взаимно погашаются, и выделяется «общий» для исследуемой популяции смысл. Однако очевидным представляется то, что методы, разработанные для обследования больших групп, не обязательно подходят для обследования отдельного человека. Недаром фундаментальный труд, посвященный анкетному методу, крупнейшего немецкого социолога Э. Ноэль-Нойманн называется «Все, но не каждый» [16].
Важно помнить также, что опросный инструмент как жанр разрабатывался для работы с душевно здоровыми респондентами, у которых смещения смыслов в достаточной степени предсказуемы и объяснимы, а мировосприятие, восприятие письменной речи, способность пользоваться языком в принципе схожи с мировосприятием и языковой компетенцией самих исследователей. При использовании опросного инструмента в целях диагностики психопатологических феноменов ситуация кардинально меняется: процессы смыслообразования искажаются болезнью, становится критически важным, как именно интерпретировал вопросы анкеты данный больной, какие именно толкования и ассоциации вызвали у данного больного конкретные слова анкеты (ведь от результатов анкетирования зависит верификация психопатологического состояния, а от верификации состояния – лечебная тактика или научные выводы).
