Семинар "Нейробиологические основы посттравматического стрессового расстройства" Часть 1
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ СЕМИНАР КАФЕДРЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ РГПУ им. А.И. ГЕРЦЕНА
24 февраля 2012 г.
Алёхин Анатолий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена:
Мы продолжаем работу нашего научно-методического семинара, наша сегодняшняя тема, Вы, наверное, заметили, что мы немного сменили дискурс и язык говорения о продуктах психического, взявшись за пласт естественнонаучных изысканий. В прошлый раз у нас выступал Юрий Евгеньевич Шелепин с проблемой принятия решений, сегодня я с удовольствием представляю Елену Александровну Рыбникову, доктора биологических наук, ведущего научного сотрудника института физиологии имени И.П. Павлова, она выступит с докладом о нейробиологических основах посттравматического стрессового расстройства. Как видите, предмет непосредственно наш, но способ изучения и способ описания несколько иной – не тот, который принят в психопатологии и психологии. Напоминаю вам, что семинар наш методологический, поэтому не стоит рассматривать доклад как научно-познавательную лекцию с презентацией. Было бы хорошо, если бы появились вопросы, и ещё было бы хорошо, если бы мы смогли выйти на междисциплинарный уровень обсуждения в попытке увязать биологический метод описания с нейробиологическим и психологическим методом описания – это то, к чему мы стремимся. Хотя не всегда нам это удается, тем не менее, будем работать в этом направлении. Регламент нашей работы сегодня обычный. Во время доклада или после доклада, если появятся, можно задавать вопросы. Вот такой у нас сегодня регламент. Пожалуйста, Елена Александровна.
Рыбникова Елена Александровна, доктор
биологических наук, ведущий научный сотрудник института физиологии им. И.П.
Павлова РАН:
Глубокоуважаемый Анатолий Николаевич и все присутствующие! Мне было очень приятно и, я бы сказала, лестно, получить приглашение выступить на Вашем знаменитом семинаре, тем более, как я понимаю, до меня здесь, на этом месте, стояло довольно много корифеев. Скажу сразу, что для меня это первый, пожалуй, случай, когда я выступаю в аудитории клинической психологии, поэтому не очень хорошо представляю ваш естественнонаучный биологический базис. Поскольку я бы хотела, чтобы вы вынесли какую-нибудь полезную информацию сегодня с семинара, а не просто общие впечатления (что вот была сотрудница Института физиологии и что-то там рассказывала про механизмы ПТСР), я решила сделать презентацию на довольно несложном уровне. Постаралась изложить все основы, необходимые для понимания той информации, которую я сегодня вам предоставлю. Поэтому заранее прошу извинить, если презентация покажется вам чересчур элементарной. Надеюсь, тогда все моменты мы обсудим потом в ходе дискуссии.
Итак, посттравматическое стрессовое расстройство. Что такое ПТСР. Мы будем много об этом говорить сегодня, вы наверняка знаете об этом намного больше, чем я. Одно из определений, которое мы даем ПТСР, – это психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующей ситуации, выходящей за пределы обычного человеческого опыта и угрожающей физической целостности субъекта и других людей. Попросту говоря – в ситуации, присущей реалиям, представляющим угрозу для человеческой жизни. По современной действующей шкале классификаций болезней МКБ-10 ПТСР относится к группе психических расстройств, связанных со стрессом. Это группа F43 – реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, куда входят острая реакция на стресс (F43.0) и посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). Как нозология посттравматическое стрессовое расстройство стало выделяться сравнительно недавно, не более двадцати лет насчитывает история вопроса, однако аналогичные нарушения отмечались довольно давно. Буквально несколько примеров могу привести вам. У ветеранов Первой мировой войны в начале прошлого века был описан синдром «тревожного сердца». Далее, в сороковые годы, очень много исследований проводилось и на ветеранах Первой мировой войны, и уже в ситуации более острой – во время Второй мировой войны. Здесь заслуживают внимания, конечно, исследования Кардинера, который выделял военный стресс. Он, собственно говоря, первым выявил диссоциативные эпизоды, которые ныне называются «флешбэк феномен». Далее тоже заслуживает внимания, видимо, 1945 год, когда были определены совокупности симптомов, характерные для ПТСР. Они, правда, обозначены были как военный невроз, но достаточно отражали ключевую симптоматику ПТСР, в частности активацию симпатической нервной системы, депрессию и все поведенческие проявления. В 1950-х годах Американская психиатрическая ассоциация опубликовала первую классификацию психических болезней DSM-I и ввела уже туда категорию расстройств с первичными стрессовыми реакциями, похожими на симптоматику ПТСР. И, наконец, в 1992 году Всемирная организации здравоохранения (ВОЗ) закончила работу над МКБ-10, вся работа длилась более двадцати лет, уже в МКБ-10 ПТСР вошло в самостоятельную нозологию, и был разработан соответствующий ряд критериев. В России история выделения ПТСР начинается где-то с девяностых годов, когда была открыта Лаборатория посттравматического стресса и психотерапии в институте психологии РАН, под руководством Н.В. Тарабриной, которая, как я понимаю, является вашей коллегой. Несколько ещё центров было создано по изучению ПТСР, а в 1994 году на русский язык перевели МКБ-10, хотя у меня сложилось впечатление, что с тех пор не очень часто наши психиатры диагностируют в клинике ПТСР. Скорее они обозначают его, возможно, в силу привычки, как реактивный психоз или как реактивную депрессию.
Здесь представлены основные диагностические критерии, которые приводятся в МКБ-10 [показывает на слайд], наверное, они вам всем хорошо знакомы. Важный, ключевой момент, понимание которого пригодится нам дальше, когда мы перейдем к механизмам, - это воздействие стрессорного события угрожающего, катастрофического характера, которое выходит за рамки обычного опыта. Такое воздействие обязательно для возникновения ПТСР. Одним из симптомов являются стойкие воспоминания, а также флешбэк феномены, о которых мы уже говорили, усиление избегания стимулов, ассоциирующихся с травмой и еще ряд симптомов. Характерной особенностью данной патологии является то, что она развивается в отсроченный период после психотравматизации.
Несколько слов о распространенности: довольно большой процент людей, подвергшийся такой исключительно интенсивной психотравматизации, заболевает посттравматическим стрессовым расстройством. Вы видите [указывает на экран] – 50-80% людей, это достаточно много. Одной из особенностей ПТСР, которая затрудняла и затрудняет, может быть, сейчас во многом диагностику этого заболевания, это большая коморбидность с депрессией. Фактически, депрессия, депрессивные реакции являются одним из ключевых симптомов ПТСР. Собственно поэтому наши психиатры относили ПТСР долгое время к реактивным психозам. Кроме того, при достаточно большом проценте случаев ПТСР наблюдается суицидальное поведение. Ситуация также осложняется тем, что в более 50% случаев ПТСР не поддается эффективной терапии современными антидепрессантами. Это связано, конечно, с тем, что антидепрессанты представляют собой в данном случае неселективное средство для терапии. А это, в сою очередь, связано с тем, что механизмы ПТСР в настоящее время недостаточно изучены, недостаточно исследованы. Поэтому, с одной стороны, крайне актуальной проблемой является поиск адекватного биологического инструмента, позволяющего не просто диагностировать ПТСР, но и дифференцировать его от других нервно-психических расстройств, прежде всего депрессивного спектра. И второе – конечно, актуальной проблемой является изучение патогенетических механизмов ПТСР.
Прежде чем мы перейдём непосредственно к современным представлениям о нейробиологических механизмах ПТСР, давайте немножко вспомним о понятии стресса, которое необходимо нам будет также в дальнейшем. Опять же, повторюсь, что я не знаю, насколько вы владеете представлениями, в частности нейробиологическими представлениями о стрессе, поэтому позволю себе несколько слов сказать всё-таки. Очень много было теорий стресса. И, собственно, они возникают до сих пор. Но внимание с точки зрения биологии и физиологии, конечно, заслуживает, прежде всего, теория общего адаптационного синдрома, разработанная в середине прошлого столетия канадским физиологом Гансом Селье. Конечно, Селье был не первый. Многие исследователи до него создали предпосылки для того, чтобы возникла его теория, и, прежде всего, это Уолтер Кеннон, которого вы тоже, наверняка, знаете с его симпато-адреналовой теорией стресса. И реакция известная "fight or flight response" – это реакции борьбы или бегства. Уже Кеннон отмечал неспецифическую природу стресса и полагал, что стрессорная реакция организма, основной её компонент, – это активация симпато-адреналовой системы с выбросом катехоламинов и активация симпатической нервной системы со всеми соответствующими симптомами. Ганс Селье также утверждал и постулировал, что стресс есть неспецифическая реакция организма на действие любого стрессора вне зависимости от его модальности и состоит стрессорная реакция организма из основных трёх компонентов, трёх фаз. Первая фаза – это реакция тревоги, это инициация стрессорного ответа организма, запуск всех его стрессорных реакций, их интеграция. Вторая фаза – это фаза сопротивления. И третья фаза, если не удалось адаптироваться или уйти от стрессора, - это фаза истощения.
Что такое первая фаза, что происходит в этот
момент? Согласно современным представлениям, основным фактором в этот период
является нейрогормон стресса, его ещё называют первичный медиатор стресса,
гормон кортиколиберин. Основным источником этого нейрогормона являются
нейросекреторные ядра гипоталамуса, а также кортиколиберинергические нейроны
мозга, которые образуют единую систему – кортиколиберинергическую систему
мозга. При действии стрессора эта система резко активируется и происходит
выброс кортиколиберина из терминалий нейросекреторных клеток либо
кортиколиберинергических нейронов. Кортиколиберин действует далее, активируя
основные компоненты стрессорного ответа, ведущими из которых являются
активизация гипофизарно-адрено-кортикальной системы, которая включает в себя
активацию адренокортикотропов гипофиза с выделением адренокортикотропного
гормона, который, в свою очередь действует, на кору надпочечников, стимулируя
выброс глюкокортикоидных гормонов в кровь. Глюкокортикоидные гормоны, по мнению
Селье, собственно, и до сих пор ещё в настоящее время, считаются основными
адаптивными медиаторами стресса на организменном уровне. Именно они
обеспечивают мобилизацию всех адаптивных ресурсов организма. У нас практически нет
в организме органов или тканей, которые не отвечали бы на стимуляцию
глюкокортекоидными гормонами. И именно их действием определяется фаза
сопротивления. По поводу первой фазы, я ещё забыла вам сказать о другом
компоненте. Кортиколиберин, выделяемый при стрессе, также действует на
адренергические центры ствола, в частности на синее пятно, и активирует их,
таким образом вызывая активацию симпатической нервной системы и
симпато-адреналовой системы с мобилизацией и выбросом катехоламинов. Это тоже
так называемый "fight / flight response", который определил Кеннон.
Несколько слов о нейрохимических стрессорных реакциях: какова роль основных медиаторов мозга в стрессорных реакциях. Буквально несколько слов. Норадреналин, как я уже сказала, один из принципиальных медиаторов автономного стрессорного ответа, как центрального, то есть активизации симпато-адреналовой системы, так и периферического. Большая его часть, как я уже сказала, происходит из синего пятна, locus coeruleus, которое посылает проекции в различные области мозга, вовлеченные в организацию стрессорного ответа. Это префронтальная кора, миндалина, гиппокамп, гипоталамус и другие. Полагают, что ведущую роль в эмоциональной реакции на стресс, возбудимости и обусловливании страха играет тесное двустороннее взаимодействие миндалины и гипоталамуса, которое на нейрохимическом уровне реализуется взаимодействием кортиколиберина и норадреналина. И важно, что этот каскад ингибируется глюкокортикоидами.
Серотонин – другой очень важный медиатор. Нейроны, содержащие серотонин, это ядра шва, располагаются в стволе мозга, проецируются также на многочисленные области переднего мозга, включая миндалину, ядро ложа конечной полоски, гиппокамп, префронтальную кору и так далее. Множественные функции, конечно, выполняет серотонин. Это регуляция сна, аппетита, сексуального поведения, агрессии, двигательной активности и многие другие. Кроме того, что особенно важно в свете нашей темы сегодня, серотонин играет ключевую роль в модуляции аффекта и стрессорных реакций. Полагают, что серотонинергические нейроны базального ядра шва реализуют анксиогенные эффекты, в то время как нейроны медиального ядра шва реализуют анксиолитические эффекты с участием различных подтипов серотониновых рецепторов.
Следующий медиатор - ГАМК - принципиальный тормозный медиатор в центральной нервной системе, оказывает мощное анксиолитическое действие и ослабляет поведенческие и физиологические стрессорные ответы. Предполагается, что его действие частично связано с ингибированием кортиколиберин-норадренергической активации и контуров, активирующихся при стрессорных реакциях и обусловливающих реакции страха.
Глутамат - первичный возбуждающий нейромедиатор. При действии стрессоров или когда моделируют стресс введением глюкокортикоидов, происходит выброс глутамата, который действует затем на несколько подтипов глутаматных рецепторов: ионотропных, метаботропных и реализует свои эффекты на синаптическую пластичность, обучение, память. И, кроме того, следует отметить, что чрезмерное воздействие глутамата приводит к такому явлению как эксайтотоксичность, которая вызывает повреждение чувствительных нейронов мозга. Этот феномен наблюдается и при стрессе и обусловлен тем, что действуют глюкокортикоидные гормоны, стимулирующие глутаматергическую систему.
Кортиколиберин также рассматривается многими как нейромедиатор. Это «первичный медиатор стресса». Есть два подтипа кортиколибериновых рецепторов в мозге. Полагают, что рецепторы первого типа реализуют эффекты кортиколиберина на тревожность и страх, а также запуск гормональной гипофизарно-адренокортикальной системы. А кортиколибериновые рецепторы второго типа, их ещё называют урокортиновыми, реализуют также другие поведенческие эффекты кортиколиберина.
Также следует отметить эндогенные опиоиды – энкефалины и эндорфины. При этом известно, что через мю-опиоидные рецепторы они ингибируют стрессорные контуры, а через каппа-опиоидные рецепторы, возможно, активируют.
Исходя из этих представлений, теперь давайте перейдем к тому, что на современном этапе показано для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством: какие нарушения нейромедиаторных систем обнаруживаются у них. Показано, что у больных с посттравматическим стрессовым расстройством наблюдается увеличенная экскреция дофамина и его метаболитов c мочой. Однако нет никаких достоверных данных о метаболизме дофамина у больных с ПТСР. Предполагается, что возможны какие-то вариации в дофаминэргической системе, влияющие на предрасположенность к возникновению ПТСР. Что касается норадреналина, описано повышенное содержание норадреналина в спинномозговой жидкости и усиленная активация катехоламинэргической системы в ответ на психологические стрессоры, ассоциированные с травмой. Кроме того, показано снижение связывания альфа2-адренорецепторов в тромбоцитах при ПТСР, но введение бетаадреноблокаторов в разные сроки после психотравматизации снижало выраженность симптомов ПТСР, но не предотвращало развитие данной патологии. На данный момент сведения относительно этой системы также противоречивы и недостаточны.
Что касается серотонина, показано снижение его в плазме крови, снижение связывания серотонина в тромбоцитах, не обнаружено отличий в связывании серотониновых рецепторов 1А в центральной нервной системе больных ПТСР.
Относительно ГАМК. Имеются сведения о снижении связывания меченых бензодиазепиновых лигандов в коре, гиппокампе и гипоталамусе пациентов с ПТСР. Однако терапия бензодиазепинами в ранний период после психотравмы не предотвращает развитие данной психопатологии.
И, наконец, опиоиды. Известно, что пациенты имеют повышенный уровень бетаэндорфинов в спинномозговой жидкости, а также что применение антагонистов опиоидных рецепторов корректирует симптомы диссоциации, воспоминаний у травматизированных людей. Собственно говоря, вот и все относительно нейрохимических механизмов, все, что сейчас известно.
Кроме того, если говорить о нейрохимических механизмах ПТСР, о тех данных, которые я вам перечислила, следует помнить два момента. На данный момент следует признать недостаточно ясным вопрос о том, насколько данные изменения специфичны для больных с ПТСР патологией. И, второй вопрос, которым занимается сейчас большинство исследователей, это вопрос о том, являлись ли эти нарушения следствием возникновения ПТСР, либо они существовали у пациентов до того как они попали в психотравмирующую ситуацию, то есть являлись фактически не следствием, а фактором предрасположенности этих людей к развитию данного заболевания.
Очень большое внимание в настоящее время уделяется поиску биомаркеров для дифференциальной диагностики ПТСР. Вообще, сам термин «биомаркер» был введен 1989 году, и с тех пор очень много исследований посвящено поиску биомарекеров разных нервно-психических расстройств. Однако в отношении ПТСР мы можем признать, что прогресс крайне слабый. В настоящее время нет объективного биологического маркера ПТСР, однако есть несколько кандидатов на роль биомаркера. Прежде всего, один из них – белок р11. Это белок, который относится к семейству белков неспецифического клеточного ответа - семейству белков s100. О его функциях известно крайне мало, но показано, что у больных депрессией снижается содержание р11 в коре больших полушарий. А у больных ПТСР, напротив, было обнаружено увеличение содержания данного белка в коре больших полушарий. Кроме того, известно, что антидепрессанты из группы ингибиторов реаптейка серотонина увеличивают содержание р11 в неокортексе пациентов при депрессии. С этим частично связывают также антидепрессивные эффекты этих препаратов. Но, как вы понимаете, в качества биомаркера содержание этого белка в мозге абсолютно не имеет никаких перспектив, поэтому стали исследовать различные другие варианты, в частности его содержание в биологических жидкостях. Было показано, что уровень р11 в мононуклеарных клетках периферической крови также изменяется у больных ПТСР в сторону, противоположную другим патологиям: было установлено, что он снижен у больных ПТСР. Это несколько удивило исследователей, поскольку в мозге он повышен. Видимо, существует какая-то тканеспецифичность. Это буквально свежие данные 2012 года, поэтому этот вопрос на начальной стадии своего изучения, но кандидат многообещающий.
И второе, чему сейчас очень много уделяется внимания, – поиск маркеров с использованием нейровизуализационных методов. Многие занимаются этим вопросом у нас и за рубежом. Было показано, что у пациентов с ПТСР снижен объем некоторых областей мозга, в частности гиппокампа, а также префронтальной коры. И наблюдались другие изменения в различных областях мозга. Возможно эти изменения имеют связь с патогенезом ПТСР, но на настоящий момент четких критериев на этой основе нет. Более того, ведутся дискуссии по поводу гиппокампа. Является ли снижение объема гиппокампа следствием развития ПТСР, либо это фактор риска, определяющий предрасположенность. В частности, проводилось исследование на близнецах, один из которых попал в психотравмирующую ситуацию, был участником военных действий, и у него возникло ПТСР, а второй из этих братьев-близнецов в такую ситуацию не попадал. У них был исследован объем гиппокампа, и показано, что, с одной стороны, у больного ПТСР брата объем гиппокампа меньше, чем у его здорового брата, но, тем не менее, и у одного и у другого брата объем гиппокампа снижен. Это довольно известное исследование, где несколько пар близнецов были подвергнуты такому изучению. На данный момент единственная область мозга, снижение объема которой признается вторичной по отношению к развитию ПТСР, является префронтальная кора.
Конечно, в отношении биомаркеров, одним из наиболее перспективных является изучение биологически активного вещества, которое легко определять в биологических жидкостях. Это, прежде всего гормоны, которые можно определять простым анализом крови. В отношении ПТСР был буквально прорыв сделан в середине 90-х годов, когда в лаборатории профессора Рахель Яхуда было сделано очень важное открытие. Было обнаружено, что больные с ПТСР имеют пониженный уровень глюкокортикоидного гормона кортизола в крови и усиленное глюкокортикоидное торможение по механизмам обратной связи. Этот гормональный паттерн был совершенно неожиданным и необычным для данной патологии, поскольку, скажем, при депрессиях наблюдается совершенно противоположный феномен. Как вы, вероятно, знаете, у пациентов с депрессией отмечается повышенный уровень кортизола в крови и потеря чувствительности глюкокортикоидной обратной связи. Поэтому кортизол, конечно, в отношении ПТСР сразу же стали рассматривать в качестве возможного маркера и не просто для диагностики, а даже для дифференциальной диагностики данного заболевания от заболеваний депрессивного спектра.
Однако далее не всеми была воспроизведена эта находка. Не всем исследователям удавалось получить те же самые данные. В частности, в 2006 году было показано, что не у ветеранов боевых действий, как у Рахель Яхуда, а у больных ПТСР из числа офицеров полиции уровень кортизола был не снижен, а повышен. Однако тем не менее большинство исследователей подтверждают находки Рахель Яхуда. Главная её заслуга в том, что она показала, что что-то необычное происходит с гипофизарно-адрено-кортикальной системой. И она привлекла внимание именно к этому компоненту, именно к этому механизму адаптации у больных ПТСР. Конечно, выдвигались предположения, что низкий уровень кортизола был у больных и до психотравматизации по аналогии с объемом гиппокампа. Сама Рахель Яхуда неоднократно об этом говорила. Однако это пока на уровне дискуссии. Необходимо изучить объективными какими-то инструментами, что же происходит при развитии ПТСР с гипофизарно-адрено-кортикальной системой. Кроме того, объективные исследования показали, что не все в порядке с кортиколиберином, с нейрогормоном. В частности, повышенный уровень кортиколиберина обнаруживается в спинномозговой жидкости больных с ПТСР. Необходимо было изучить всю систему.
Разрешите несколько слов сейчас сказать о гипофизарно-адрено-кортикальной системе, потому что я не представляю, насколько вы владеете этими знаниями. Буквально пару слов. Как я говорила, основным эффектором является кортиколиберин гипоталамуса, который стимулирует гипофиз, вызывает выброс аденокортикотропного гормона в кровь и, соответственно, выброс кортикостероидов. Основным из них у людей является кортизол. Между тем сами глюкокортикоиды тормозят гипофизарно-адрено-кортикальную систему по принципу отрицательной обратной связи. При этом торможение осуществляется на нескольких уровнях. Есть короткие, ультракороткие петли на гипофиз, гипоталамус. Основными, самыми важными сайтами, где замыкается длинная петля обратной связи, являются гиппокамп и неокортекс. То есть воздействие глюкокортикоидов на клетки гиппокампа и неокортекса приводит к ингибированию всей системы и выключению стрессорного ответа гипофизарно-адрено-кортикальной системы.
Таким образом, определяются две фазы, присущие динамике гипофизарно-адрено-кортикальной системы. Первая фаза – это фаза активации, восходящая фаза кривой, характеризующей уровень глюкокортикоидов в плазме крови, когда происходит выброс, нарастание концентрации глюкокортикоидных гормонов в крови. И в определенный момент активация сменяется фазой торможения, когда их уровень в крови снижается. Это нормальная динамика, она говорит о том, что, во-первых, работают правильно механизмы активации, а также и том, что работают механизмы торможения.
Бывают другие случаи, в частности если нисходящая фаза кривой выражена слабее. Это говорит о том, что недостаточны механизмы глюкокортикоидного торможения по принципу отрицательной обратной связи. Это то, что мы имеем у больных депрессией: у них фактически этого торможения нет. Оно нарушено.
Бывает другая ситуация: когда происходит очень резкий выброс гормонов, очень высокие их концентрации в крови достигаются. И такую динамику связывают с возникновением посттравматического стрессового расстройства, то есть когда концентрация глюкокортикоидов в крови в условиях тяжелого стресса достигает очень высоких значений. И соответственно, несмотря на то, что дальше их концентрация снижается, они успевают осуществить своё негативное повреждающее действие на нейроны мозга.
Бывает и другая ситуация, когда тормозные механизмы не включаются вообще. Просто плавно нарастает уровень кортикостероидов в крови и нарушена нормальная двухфазная динамика ГАС. Их уровень нарастает, и они оказывают негативное влияние на нейроны мозга. На этом основана теория патогенеза ПТСР, которая, собственно, является в настоящий момент единственной действующей, которую необходимо проверять, но в которую более или менее укладывается всё, что известно про механизмы ПТСР в настоящий момент. Предполагается, что во время психотравматизации резкий выброс больших концентраций глюкокортикоидов в кровь оказывает токсическое действие на различных уровнях. Прежде всего, идет истощение коры надпочечников. И этим могут объясняться описанные клинические проявления – а именно сниженный уровень кортизола в крови. Соответственно, это вызывает недостаточность тормозного действия на норадренергические центры ствола. Как я говорила выше, глюкокортикоиды оказывают ингибирующее воздействие на этот контур. И этим могут объясняться некоторые симптомы ПТСР, в частности связанные с симпатической гиперактивацией. С другой стороны, если мы имеем пониженный уровень кортизола в крови, то возможна компенсаторная гиперпродукция нейрогормона кортиколиберина. Потому что организм «думает», что недостаточно глюкокортикоидов, соответственно это стимулирует продукцию нейрогормона кортиколиберина, чтобы запустить всю гипофизарно-адренокортикальную систему и повысить уровень кортизола в крови. То, что уже описано для больных с ПТСР, – повышенное содержание кортиколиберина в спинномозговой жидкости – может быть связано именно с этим.
Кроме того, сниженный уровень кортизола в крови приводит к тому, что система обратной связи, механизмы рецепции глюкокортикоидов становятся более чувствительными к кортизолу. Наступает так называемая сенситизация обратной связи. И с этим связано одно из клинических проявлений, также описанное Рахель Яхуда, – усиление глюкокортикоидного торможения, усиление чувствительности механизмов обратной связи.
И ещё один важный аспект, к чему может приводить токсическое действие глюкокортикоидов. Как я уже говорила, действуя на глутаматергические механизмы гиппокампа, глюкокортикоиды способны вызывать апоптоз стероидчувствительных нейронов гиппокампа, и с этим может быть связано снижение объема гиппокампа при ПТСР, то есть в данном случае оно имеет вторичную природу.
