Алёхин Анатолий Николаевич (доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической психологии РГПУ им. А. И. Герцена): Здравствуйте, коллеги! Поздравляю вас с наступившим Новым годом! Желаю всем здоровья, успехов, хорошей интенсивной работы в рамках вашего аспирантского обучения. Хочу сказать несколько слов, прежде чем предоставлю слово докладчику. Алиса Игоревна сегодня расскажет об отношении к болезни при невротических и соматоформных расстройствах. Напоминаю вам, что наш семинар – это рабочее обсуждение направления исследования, а не просто заслушивание и конспектирование того, что сообщает докладчик.
Из консультаций с аспирантами я начинаю четко понимать, что большинство вопросов возникает из-за незнания современной литературы. Кажется, что все, что приходит в голову, это ново и свежо, а когда начинаешь читать, то оказывается, уже столько есть работ по этому поводу. И это очень распространенная ошибка. Если бы вы внимательно просматривали литературу и искали те белые пятна, которые намечаются, тогда можно было бы четче формулировать свои цели и задачи. В ином случае у нас каждый будущий кандидат – это первооткрыватель каких-то неизведанных просторов. Так не бывает.
По нашей традиции мы начинаем цикл аспирантских занятий. В этом сезоне это будут избранные вопросы патопсихологии и нейропсихологии. Вести занятия будет профессор кафедры Людмила Павловна Лассан. Сегодня вы обсудите желательный план и расписание занятий. Следующий цикл мы оговорим специально. Думаю, что его темой будут нарушения развития в детском возрасте. Как показывают результаты экзаменов, эту тему знают достаточно слабо.
А теперь я с удовольствием предоставляю слово аспирантке второго курса Алисе Игоревне Чижовой. Напоминаю вам, что вопросы и обсуждение – это главное, в чем состоит задача наших собраний.
Чижова Алиса Игоревна (аспирантка кафедры клинической психологии РГПУ им. А. И. Герцена): Спасибо. Многочисленные современные исследования и анализ работы практикующих специалистов как в области соматической медицины, так и в области психиатрии демонстрируют актуальность роста психоэмоциональных расстройств у соматических больных и патоморфоз расстройств невротического регистра в виде соматизации. Следует отметить тенденцию повышения роли психиатрии, психотерапии и психопрофилактики в соматической медицине. В основе принципов психопрофилактики, психокоррекции и психотерапии сегодня все чаще декларируется подход, апеллирующий к личности и гармонизации ее системы отношений.
Взаимовлияние психики и тела является предметом психологии с момента ее формирования как научной дисциплины. Изучение влияния психических факторов на внутренние органы и системы органов началось еще с работ Вундта и Лемана. И. П. Павлов, изучая работу больших полушарий головного мозга, утверждал, что нельзя отделить проблему психики от проблемы соматики. Он писал: «Я убежден, что приближается новый этап человеческой мысли, когда физиологическое и психологическое, объективное и субъективное действительно сольются, когда фактически разрешится или отпадет естественным путем мучительное противоречие или противопоставление моего сознания моему телу». Эти научные предпосылки старались обосновать его ученики, например, К. М. Быков, экспериментально выявивший влияние коры головного мозга на внутренние органы. Гейер пошел в своих работах дальше и доказал, что желудочные рефлексы, открытые Павловым, можно вызывать посредством внушения. Р. А. Лурия подчеркивал искусственность разделения объективных и субъективных, соматических и психических факторов в регуляции организма и развитии заболеваний.
В психосоматике рассматривается классическая триада «предрасположенность – личность – ситуация». Предрасположенность – это врожденная, а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического заболевания или психоэмоционального расстройства. Люди с определенными личностными особенностями склонны к тем или иным заболеваниям.
Современное состояние медицины и ее техническое оснащение, развитие инструментария диагностики не могут снять необходимости исследовать личность больного для постановки диагноза. Последний должен опираться, по мнению Р. А. Лурии, на изучение «тех психо-физических процессов, которые лежат в основе субъективных ощущений больного, всего того, что его рано или поздно ведет к врачу». Ряд авторов (Grund G., Лурия Р. А.) обращают внимание на соотношение объективного и субъективного исследований больного. Сбор подробного анамнеза наряду с лабораторными исследованиями играет большую роль в дифференциальной диагностике, изучении влияния психологических факторов на течение заболевания.
В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введен целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека.
К. Ясперс в работе «Общая психопатология» ввел термин «осознание болезни». Данное понятие применимо к тем ситуациям, когда больной чувствует, что болен, претерпел изменения (и в какой-то форме выражает свое чувство), но его сознание не распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом.
А. Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни аутопластической картиной болезни. Он относил к ней не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д. Гольдшейдер рассматривал сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни. Сензитивная состоит из субъективных ощущений, исходящих из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного. Вторая часть, интеллектуальная, состоит в размышлении о своей болезни и самочувствии.
Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес Р. А. Лурия, сформулировав понятие внутренней картины болезни. Он именовал ею «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, – весь тот незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Р. А. Лурия подчеркивал, что изучение внутренней картины  болезни является результатом психологического контакта двух личностей – врача и больного.
Понятие внутренней картины болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего (Николаева В. В.):
1.    чувственный – комплекс болезненных ощущений;
2.    эмоциональный – переживание заболевания и его последствий;
3.    интеллектуальный – выработка представления и знания о болезни пациентом и ее реальная оценка, размышления о ее причинах и возможных последствиях;
4.    мотивационный – выработка определенного отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
Категория отношения к болезни основывается на  концепции В. Н. Мясищева, в которой личность представляется как система отношений, а отношение рассматривается в составе трех компонентов: эмоционального, поведенческого и когнитивного. Это понятие, по мнению А. Е. Личко и Н. Я. Иванова, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни, как всякое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным к осознанию), т. е. отражает индивидуальный или личностный уровень.
Р. Конечный и М. Боухал отмечают, что картина болезни зависит от влияния ряда факторов:
1.    характера болезни (острая или хроническая), наличия или отсутствия болей, косметических дефектов и т. д.;
2.    обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т. д.);
3.    преморбидной личности;
4.    социального положения больного.
Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель – внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела и т. д. Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризуют динамику внутренней картины болезни и тем самым влияют на поведение больного. Идеал здоровья также является регулятором поведения, но иногда раньше формируется внутренняя картина болезни.
Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. Количественное соотношение различных составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы внутренней картины болезни.
Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. В частности, преобладающие при некоторых заболеваниях вначале чувственные элементы внутренней картины болезни могут далее полностью исчезать. Их место в этом случае могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Психологический анализ мотивационной сферы больных показывает, что внутренняя картина болезни может способствовать возникновению новой ведущей (приспособительной) деятельности у больных, в рамках которой и происходит формирование патологических черт личности.
 Центральными становятся вопросы о механизмах формирования нарушений, выборе невротического или психосоматического пути синдромогенеза. По мнению некоторых ученых (В. С. Ротенберг, В. В. Аршавский), альтернатива существует внутри патогенного пути: «психосоматические заболевания возникают у тех, кто в силу особенностей личности не может позволить себе невротический тип реагирования, демонстрацию тревоги или страха, фиксацию на своих ощущениях».
Выделяется несколько наиболее представленных типов отношения к болезни (гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический). Ведущим типом отношения к болезни у 44,8% пациентов с соматоформными расстройствами является неврастенический, проявляющийся вспыльчивостью, раздражительностью, нетерпеливостью в ожидании результата лечения, в обследовании. Вторым по частоте встречаемости типов отношения к болезни является ипохондрический, который в 11,2% встречается как «чистый тип». Для данного типа отношения к болезни характерно чрезмерное внимание к субъективным ощущениям, их преувеличение, желание подробной диагностики и интенсивного лечения в сочетании с сомнением в его успехе. Следует отметить, что в 89,8% диагностировались «смешанные» типы отношения к болезни. Практически в равных долях (от 15 до 17%) распределяются тревожный, сенситивный, эгоцентрический, дисфорический типы отношения к болезни.
В когнитивной сфере для таких пациентов характерны иррациональные когнитивные установки катастрофичности ("это катастрофа, когда все идет не так, как хочется", "ужасно", "невыносимо" и др.), перфекционизма ("каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он имеет", "нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным"), оценочных отношений (попытки нравиться другим, присваивание своих оценок другим), сверхгенерализации ("то, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее").
Личность больного соматоформным расстройством характеризуется уступчивостью, покорностью, зависимостью, и в то же время замкнутостью, недоверием, отстраненностью от окружающих. Во взаимоотношениях больной соматоформным расстройством не склонен к формированию длительных привязанностей, проявляет  слабую способность к самоотдаче. Педантичность и усердие обнаруживают себя в приверженности следовать схеме лечения.
Актуальный психологический симптоматический статус проявляется в таких показателях, как симптомы тревожного и депрессивного расстройств, их соматические и когнитивные корреляты, а также ощущения, отражающие телесные дисфункции (соматизация). Важно отметить, что уровень симптоматического дистресса у больных с соматоформным расстройством является самым высоким среди показателей других симптомокомплексов и отражает тенденции к преувеличению симптомов своего расстройства.
Так, клинические проявления истерического невроза, его происхождение и динамика в процессе лечения тесно связаны с особенностями преморбидной личности. Ее характеризуют: эгоцентризм, завышенная самооценка, повышенная самовнушаемость, сниженная способность к самоанализу, не способность улавливать тонкий эмоциональный подтекст и неумение разбираться в душевных качествах других людей. При данном типе невроза можно проследить некоторые особенности внутренней картины болезни: повышенная эмоциональность, впечатлительность, страх перед возможной болезнью характеризуют эмоциональный уровень, а неадекватное (чаще завышенное) восприятие ощущений в телесной сфере характеризует сенситивный уровень. Когнитивный уровень отражают представления о психической болезни, складывающиеся у истериков исходя из внешних ярких признаков, чаще связанных с ощущениями в теле, знаниями о последствиях и прогнозах заболевания. Мотивационный уровень характеризуется постоянным бравированием болезнью, преувеличением в своем состоянии болезненных симптомов. Болезнь имеет особую ценность: становится способом привлечения к себе внимания, внутреннего оправдания несоответствия идеального (сильно завышенного) и реального Я, а также "бегства" от фрустрирующих жизненных событий.
Преморбидная личность больных неврастенией характеризуется общительностью, склонностью к рациональной оценке окружающего мира и своей личности, склонностью к самоанализу, умением разбираться в особенностях других людей. Внутренняя картина болезни также имеет свои особенности: эмоциональный уровень характеризуется сенситивностью, способностью к сопереживанию, на когнитивном уровне неврастеники обнаруживают способность к переносу знания об окружающих на самих себя, оценивают свою болезнь как нервно-психическую, но настаивают на том, что они больны и соматически. Общее представление о психически больном, в отличие от такового у истерических больных, у них было сложным и достаточно дифференцированным. Это обусловливает достаточно адекватный образ физического и психического "Я".
При ипохондрическом расстройстве в структуре внутренней картины болезни болезненным переживаниям уделено большое значение. Сенситивный уровень проявляется в виде восприятия больными малейших изменений своего состояния и необходимости тут же сообщить об этом врачу. Они рассказывают о своих симптомах с большой эмоциональной вовлеченностью, стремясь "поразить" врача глубиной своих страданий. Мотивационный уровень отражается в четком выполнении больными всех лечебных назначений на всем течении заболевания. Они проявляют постоянную активность в обследовании у врачей соматического профиля.
Ипохондрический тип характеризуется такими чертами личности как мнительность и впечатлительность. Такие личности с особой внимательностью относятся к диагнозу, поставленному им врачом, ищут дополнительную информацию по своему заболеванию и специалистов по его лечению.
Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего. Для гармонизации психоэмоционального состояния и поведения пациента требуется специфическое воздействие на его личность, систему отношений, включая отношение к болезни. Такое специфическое воздействие может оказать психотерапия. По определению В. Н. Мясищева, «психотерапия есть лечение, заключающееся во взаимодействии лечащего врача с больным, имеющее целью устранить болезненные расстройства путем перестройки отношений к тем или иным трудностям жизни, являющимся источником психогенной декомпенсации». Также направленное психологическое воздействие на те или иные структуры психики с целью обеспечения полноценного развития и функционирования личности может оказать психологическая коррекция.
Эффективность психокоррекции может определяется тем психотерапевтическим подходом, на который она опирается. Ряд авторов (Г. Айзенк, Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г.) отмечают, что терапия в русле поведенческой парадигмы значительно превосходит по эффективности гипнотерапию, гештальт-терапию, личностно-ориентированную, психодинамическую и другие виды психотерапии, а также спонтанную ремиссию, плацебо-лечение. Айзенк утверждает, что единственная работающая теория невротических расстройств основана на поведенческих методах лечения, построена на принципах обусловливания, хотя последние и претерпели значительные изменения со времен ее родоначальников, и в нее внесены когнитивные факторы.
Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом: изменение представлений о себе; проведение функционального поведенческого анализа; коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок; развитие компетентности в социальном функционировании.
Изучение внутренней картины болезни позволяет в значительной степени рассмотреть весь сложный процесс самопознания, самооценки и прогнозов заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. В то же время изучение внутренней картины болезни открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации. Тем самым анализ внутренней картины болезни открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности, его активного задействования в процессе психотерапии и даже реконструкции системы отношений.
В связи с этим психокоррекционные программы должны быть направлены на формирование адекватного отношения к болезни, используя следующие факторы: 1) личностный – исследование и использование в процессе психотерапии особенностей личности пациента; 2) динамики – оценка трансформации системы отношений в процессе лечения; 3) социальный – формирование адаптивных отношений в социальной сфере. При соматоформных расстройствах необходимо воздействовать на такие особенности личности, как зависимость, педантичность, ригидность, тревожность, иррациональные когнитивные установки.
В качестве инструмента раскрытия личности и ее установок в когнитивно-поведенческом направлении психотерапии традиционно используются анализ автоматических мыслей, в том числе с помощью обсуждения на сеансе структурированного дневника самоанализа. Ведение подобного дневника является вариантом самостоятельной работы и условным «домашним заданием» для пациента. В качестве терапевтических техник и психологических интервенций в дисфункциональную систему отношений пациента используются техники сократовского диалога, когнитивного диспута, когнитивного реструктурирования.
Можно выделить следующие когнитивно-поведенческие техники психологической коррекции, соответствующие структуре внутренней картины болезни. Они представлены в таблицы.

Разделение, во многом условно. Например, работа с автоматическими мыслями охватывает и эмоциональный, и интеллектуальный, и мотивационный компоненты.
Спасибо за внимание.

Продолжение...