Понедельник, 18.12.2017, 04:29 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Стенограмма СНО от 12.11.2010 Часть 2.

В распределении женщин экспериментальной и контрольной групп по социально-демографическим характеристикам наблюдаются различия в образовании, трудовой занятости до периода беременности, в семейном и материальном положении женщин, жилищных условиях семьи, а также в асоциальном поведении. ВИЧ-инфицированные женщины имеют более низкий уровень образования, реже работали до беременности, чаще являются незамужними и занимают более низкое социально-экономическое положение, чем условно здоровые женщины.
Большая часть ВИЧ-положительных женщин узнали о своем диагнозе до периода беременности. Примерный срок заболевания различный, от 2 до 12 лет. Путь заражения женщин преимущественно половой. В большинстве случаев информированность о заболевании достаточная (женщины знают о путях передачи ВИЧ-инфекции, о необходимости медицинского обследования, о течении заболевания и важности здорового образа жизни), в 4 случаях женщины убеждены, что заболевания не существует. Вопросы, связанные с болезнью, касаются преимущественно здоровья ребенка. В 4 случаях женщины не принимали АРВ-терапию в период беременности. Большая часть наблюдаемых женщин, регулярно посещает врача и выполняет медицинские рекомендации. В 5 случаях женщины скрываю свой диагноз. Половина женщин не придают значения результатам лабораторных анализов (вирусную нагрузку не знают 1/2 женщин, иммунный статус не знает 1/3 матерей). Большая часть ВИЧ-инфицированных женщин не принимают АРВ-терапию, в 3 случаях женщины прервали прием АРВ-терапии. Гепатит С имеет большинство ВИЧ-положительных матерей. Большая часть женщин имеет опыт употребления наркотических веществ, из них опиаты наиболее распространены. Стаж употребления от 0,5 года до 11 лет. Половина наблюдаемых женщин, из числа употребляющих, имеет стойкую ремиссию (больше 3 лет), в 9 случаях ремиссии не наблюдается. У 1/3 женщин наблюдается признаки алкогольной зависимости.
В рамках клинико-психологического метода использовались наблюдение и психодиагностическая беседа. Беседа с женщинами проводилась в форме полуструктурированного интервью по следующим темам: социально-демографические характеристики семьи (возраст, образование, количество детей, семейное положение женщины материальное положение семьи и эпизоды асоциального поведения), становление материнского отношения (репродуктивное поведение до беременности, поведение, система отношений и личностный смысл материнства в период беременности, особенности взаимодействия с ребенком после его рождения), состояние здоровья (наличие хронических заболеваний, оценка физического и эмоционального здоровья, суицидальной склонности и социальной активности), употребление психоактивных веществ (опыт употребления наркотических веществ, употребление алкоголя и наследственная отягощенность), особенности взаимоотношений в семье и степень социальной поддержки (отношения с родителями, матерью, мужем и ближайшим окружением) и отношение к заболеванию ВИЧ-инфекцией (внутренняя картина болезни, клинические данные по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям).
Наблюдение за поведением матери осуществляется в ситуации взаимодействия матери с ребенком во время прогулки, кормления и других видов совместной деятельности, в течение 3-4 встреч, каждая встреча длилась около 50 минут. Целью оценки материнского отношения в процессе наблюдения является изучение особенностей взаимодействия матери с ребенком. Предметом – проявление материнского отношения. Объектом наблюдения выступает поведение матери, воспитывающей ребенка раннего возраста. В процессе наблюдения оценивались различные компоненты материнского отношения по следующим показателям: адресация к ребенку, использование «бэби-ток», соприкосновения и поцелуи, реагирование на дискомфорт, оценивание ребенка, проявление раздражения и враждебности, взаимодействие, увлечение ребенка взаимодействием, отношение к независимому исследованию окружающей среды, комментирование состояния, настроения, действий ребенка, реакция на проявления инициативы, сигналы ребенка. В результате наблюдений заполнялся бланк регистрации. Каждый признак оценивался в 0 баллов, как отчетливое выражения, в 1 балл, как нерезкое выражение признака и в 2 балла, как отсутствие наблюдаемого признака.
В рамках экспериментально-психологического метода использовались: «Интегративный тест тревожности», «Уровень невротической астении», опросник депрессивности А. Бека, сокращенный многофакторный опросник для исследования личности СМОЛ, «Стратегии совладающего поведения», уровень субъективного контроля Дж. Роттера, краткий общий опросник оценки статуса здоровья, SF-36, методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), «Уровень социальной фрустрированности», опросник PARI, тест-опросник, оценивающий отношение матери к ребенку первых двух лет жизни, стандартные прогрессивные матрицы Равенна, методика «Незаконченные предложения» (основу методики составил тест «Незаконченные предложения» Сакса и Леви, из теста были выбраны предложения и изменены таким образом, чтобы наиболее полно отражать отношение обследуемой к интересующим нас понятиям: отношение к болезни, отношение к материнству, отношение к ребенку), цветовой тест отношений.
Для статистической обработки данных нами использовались критерии Манна-Уитни и Хи-квадрат для исследования различий в группах, корреляционный анализ с использованием критерия Пирсона. Для статистического анализа использовался пакет прикладной программы SPSS (версия 12).
По результатам исследования социально-психологических характеристик ВИЧ-инфицированных матерей в сравнении с контрольной группой условно здоровых матерей выявлены следующие различия. ВИЧ-положительные матери достоверно отличаются от группы условно здоровых матерей по социальному статусу: у ВИЧ-положительных матерей образование ниже, реже работали до беременности, не замужем, жилищные условия и материальный положение хуже, были эпизоды задерживания милицией и сроки осуждения. Важно отметить, что ВИЧ-положительные матери имеют достоверно более высокий уровень социальной фрустрированности, что может указывать на повышенный риск снижения психической адаптации и качества жизни.
У ВИЧ-инфицированных матерей было большее количество беременностей и абортов, первая реакция на беременность зачастую «шоковая», амбивалентная или отрицательная, чаще беременность не запланирована. ВИЧ-положительные матери становятся на учет в женскую консультацию значительно позже, сомнения о сохранении беременности наблюдаются чаще, среди причин сохранения беременности часто высказываются следующие: «муж хотел ребенка», «не успела сделать аборт», «вдруг потом не рожу из-за здоровья», поддержка во время беременности оценивается женщинами как недостаточная или отсутствующая.
ВИЧ-инфицированные женщины достоверно чаще имеют юридический статус матери-одиночки, чаще оценивают себя в роли матери как неуспешных или недостаточно успешных, среди важных элементов ухода за ребенком реже отмечают внимание, любовь к ребенку; мнение о воспитании ребенка расплывчатое или отсутствует, планы в отношении будущего ребенка чаще отсутствуют или касаются далекого будущего.
По отношения к ребенку и семейной роли в группах выявлены следующие различия. У ВИЧ-положительных матерей в отличие от условно здоровой группы выявлена излишняя концентрация на ребенке, которая проявляется чрезмерной заботой, подавлением воли ребенка, зависимостью ребенка от матери и стремлением ускорить развитие ребенка. Также отмечается излишняя эмоциональная дистанция с ребенком, которая проявляется раздражительностью, вспыльчивостью, излишней строгостью, уклонением от контакта с ребенком.
Поведение ВИЧ-инфицированных матерей отличается следующими особенностями: они реже обращаются к ребенку с улыбкой, оживленной мимикой, не сразу реагируют на дискомфорт ребенка (поиск причины, стремление успокоить), несколько чаще проявляют раздражение по отношению к ребенку, несколько реже комментируют состояние, настроение, действия ребенка для него самого, реже используют «бэби-ток», реже расширяют вокализации и действия ребенка в обучающем стиле, несколько реже реагируют на все инициативы, сигналы ребенка (указывает пальцем, потянулся к игрушке), ребенок чаще получает негативные «оценки» от матери. ВИЧ-положительные матери несколько реже поощряют независимое исследования окружающей среды ребенком, чем условно здоровые женщины.
По отношению к семейной жизни у ВИЧ-положительных матерей отмечается ограниченность интересов рамками семьи, заботами исключительно о семье, неудовлетворенность своей ролью в семье, «безучастность» мужа и зависимость, несамостоятельность матери, необходимость посторонней помощи в воспитании ребенка. У ВИЧ-инфицированных матерей чаще отрицательное отношение к ребенку, его здоровью, диаде «мать и дитя» и себя в роли матери, а также к значимым людям: к отцу ребенка, к своим родителям. В области социальной поддержка наблюдаются достоверные различия: ВИЧ-положительные женщины чаще оценивают отношения с родителями как конфликтные или формальные, пример собственной матери рассматривают как отрицательный, желаемые изменения в отношениях с мужем (партнером) чаще касаются личностных качеств мужа и проблем зависимого поведения, поддержка близких чаще расценивается как недостаточная. Более конфликтными являются такие темы, как отношение к значимым людям: матери, отцу ребенка, к семье в целом, к себе, собственному материнству и к уходу за ребенком.
Различия в области психологических особенностей матерей следующие. Сравнение групп женщин, воспитывающих детей возрастом до 2 лет, по признакам адаптации (тревожность, депрессия) достоверных различий не было выявлено, что во многом можно объяснить критериями принятия женщин в исследование. Основным критерием было добровольно участие женщин и возможность выполнения предлагаемых методик в течение трех встреч. Заинтересованность в результатах исследования служила единственной мотивацией для матерей.
Важно отметить, что ВИЧ-положительные женщины имеют достоверно более низкий уровень интеллекта, что условно здоровые матери. ВИЧ-положительные матери отличаются от условно здоровых матерей и по личностным особенностям. ВИЧ-инфицированные женщины более склонны к невротическим реакциям конверсионного типа, у них отмечаются более высокие оценки по шкале психопатии, что свидетельствуют о социальной дезадаптации, наблюдаются различия по шкале паранойи и склонность к гипертимному типу личности.
ВИЧ-инфицированные матери обладают узким репертуаром стратегий совладающего поведения по сравнению с условно здоровыми женщинами. Так, достоверно чаще ВИЧ-положительные матери используют стратегии конфронтации, дистанцирования, бегства-избегания. ВИЧ-положительные матери имеют достоверно более низкий уровень субъективного контроля. Различия в уровнях субъективного контроля в группах не характерны для областей производственной деятельности и в области здоровья-болезни.
Клинические аспекты: ВИЧ-положительные матери чаще имеют опыт употребления наркотических веществ, отличается вид психоактивных веществ (чаще это героин), соответственно разница наблюдается и в стаже употребления, употребление алкоголя значительно большее, проблемы с наркотиками/алкоголем у близких и родственников наблюдаются чаще.
Суицидальные мысли и поступки достоверно чаще наблюдаются у ВИЧ-положительных матерей. В оценке качества жизни матерей выявлены следующие различия: у ВИЧ-положительных матерей объем повседневной физической нагрузки ниже и ограничен состоянием здоровья в настоящее время, общее состояния своего здоровья в настоящее время они оценивают ниже, чем условно здоровые женщины, у ВИЧ-положительных матерей более низкая оценка своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и пр.). При оценке собственного здоровья они матери чаще отмечают боли в голове и др. частях тела, ощущение слабости, упадка сил, нарушение сна и аппетита, регулярное чувство подавленности и угнетенности.
При использовании Ро-Спирмена, выявлены интересные корреляции (Корреляция значима на уровне 0.01 (2-сторонняя). Низкий интеллект определяет повышенный уровень депрессии и конфликтности (в темах материнства и нереализованных возможностей, отношения к болезни и чувство вины). Матери с более высоким интеллектом реже используют стратегии дистанцирования и бегства-избегания, обладают интернальным субъективным контролем. Чем выше интеллект, тем меньше чрезмерной заботы о ребенке и тем больше собственная роль в семье удовлетворяет женщину.
В отношении показателя адаптации наблюдаются следующие взаимосвязи: ситуативная тревожность, депрессия взаимосвязана с выраженным патологическим личностным профилем, большим количеством внутренних конфликтов (по отношению к материнству, к себе, к мужу, к уходу за ребенком, к прошлому), частым использованием стратегий бегства-избегания, конфронтации и экстернальным субъективным контролем. Семейная роль женщин с высокой тревожностью характеризуется семейными конфликтами и неудовлетворенностью ролью матери.
Отношение к семейной роли, характеризующееся несамостоятельностью матери, взаимосвязано с повышенной конфликтностью в сферах нереализованных возможностей, отношения к образу жизни, к матери, с чувством вины, а также с отрицательным отношением к прошлому и экстернальностью субъективного локус контроля в области семейных отношений. Ощущение самопожертвования и семейные конфликты взаимосвязаны с высокой депрессией, повышенным показателем паранойяльность и экстернальным уровнем субъективного контроля.
Оптимальный эмоциональный контакт с ребенком, выражающийся в партнерских отношениях взаимосвязан с низкими показателями психастении.
Эмоциональная дистанция с ребенком, выражающаяся в излишней строгости, взаимосвязана с высоким астеническим компонентом личностной тревожности, высокой депрессией, высокой конфликтностью по отношению к ребенку, с отрицательным отношением к диаде «мать-дитя», с повышенным показателями паранойяльности.
Излишняя концентрация на ребенке, выражающаяся чрезмерной заботой и подавлением воли, взаимосвязана с компонентом социальной значимости ситуативной тревожности, повышенной конфликтностью (в сферах страхов и опасений и чувства вины). Опасение обидеть ребенка связано с высоким астеническим компонентом личностной тревожности, повышенной конфликтностью по отношению к уходу за ребенком и частым использованием стратегии бегства-избегания.
Гармоничный тип отношения к болезни взаимосвязан с низким показателями доминирования матери и положительным отношением к своему здоровью. Анозогнозический тип отношения к болезни связан с низкой личностная тревожностью, депрессией, с отсутствием невротической астении. У женщин с этим типом болезни отмечается отсутствие чрезмерной заботы, зависимости от семьи и ощущении самопожертвования. Они обладают интернальным общим субъективным контролем и часто используют стратегию бегства-избегания.
К типам отношения к болезни с интрапсихической направленностью личностного реагирования на болезнь относятся тревожный, ипохондрический и невротический; апатический тип отношения к болезни связан с высокой тревожностью, депрессией и невротической астенией. Тревожный тип отношения к болезни связан с ощущением самопожертвования.
Типы отношения к болезни с интерпсихической направленностью личностного реагирования на болезнь: сенситивный и эгоцентрический отношения к болезни. Они взаимосвязаны с высокой конфликтностью по отношению к образу жизни и экстернальным субъективным контролем в области семейных отношений. Сенситивный тип отношения болезни взаимосвязан с ощущением самопожертвования и зависимостью от семьи. Дисфорический и паранойяльный тип отношения к болезни взаимосвязан с высокой ситуативной тревожности, высокими показателями депрессии и невротической астении и частым использованием стратегий конфронтации, бегства-избегания.
Таким образом, на ВИЧ-положительных женщин влияют все ранее перечисленные факторы риска нарушения материнства. Это неудовлетворенность эмоциональными взаимоотношениями со своей матерью, низкий социально-экономический статус женщины, снижение качества жизни, нарушение супружеских взаимоотношений, амбивалентная эмоциональная реакция женщины на свою беременность, нарушение физического и психического здоровье женщины, невысокие интеллектуальные способности, эмоциональная и психологическая незрелость, эмоциональная неустойчивость и эгоцентризм, склонность к аномальным личностным реакциям, ограниченный репертуар стратегий совладающего поведения, экстернальный субъективный контроль, непринятие себя в роли матери, неудовлетворенность собой и ребенком, отношением к себе и ребенку близких людей, ригидность приспособления к новому режиму и освоения новых обязанностей после рождения ребенка, неустойчивый стиль эмоционального взаимодействия с ребенком, объективизация ребенка, стресс получения диагноза во время беременности, личностные реакции на жизнеугрожающее неизлечимое заболевание, сопровождающееся переживанием снижения значимости собственной личности, чувством уязвимости, сужением жизненной перспективы, дезадаптивное отношение к болезни и нарушение приверженности к лечению.
Перечисленные аспекты адаптации ВИЧ-положительных женщин к материнству требуют тщательной проработки, выделения факторов, определяющих нарушения и мишени их психологической коррекции и профилактики. Хотелось бы еще, если есть время…
А. Н. Алёхин: Думаю, достаточно.
Е. Д. Афанасьева: Тогда все.
А. Н. Алёхин: Ну что ж, коллеги. В чём здесь проблема? Я нисколько не сомневаюсь, что Елена Дмитриевна обладает опытом работы, наблюдения, общения с этими матерями, оказавшимся в столь затруднительной жизненной ситуации. И после такого замечательного выступления по анализу проблемы, анализу литературы, конечно, хотелось бы получить представления в концентрированном виде. Но здесь исследование Елены Дмитриевны пошло типовым путем: использованы психодиагностические методики, они дали нам данные, которые вогнали в пакет SPSS, и тот дал нам кучу каких-то связей. Елена Дмитриевна комментировала эти связи всего со всем. И очень трудно мне на слух было воспринять, в чем же те самые проблемы этих матерей и какие перспективы психологической помощи в связи с этими проблемами вырисовываются. Но это мое впечатление, поэтому давайте продолжим работу в этом направлении. Какие есть вопросы?
Я считаю, что на сегодняшний день работу в эмпирической части можно считать завершенной, другое дело, что сам анализ материала еще не приобрел необходимой системности. По сути, мы слышали отображение разнородных феноменов совершенно из разных сфер, которые выявлены с помощью психодиагностики. Сейчас мы проделаем обратный путь. Мы проделали какой опыт? Сначала есть опыт взаимодействия, потом этот опыт опредмечивается через массу психодиагностических методик и проб, а теперь всё это надо сжать, опять же, в какое-то представление. Тут у нас часто бывает какая проблема? Врач сначала спрашивает о жалобах, производит наблюдение, потом, по мере необходимости, приложит градусник, измерит давление… В зависимости от гипотез, которые складываются в его голове. Но поскольку в психологии возникают сложности с тем, чтобы в какой-то системе представлений работать, то, конечно, берется такой подход: множество всяких психодиагностик используется, а потом пытаются найти какие-то зоны, которые дают возможность интерпретации и понимания. Такое тоже возможно, тем более что нужно балансировать между двумя задачами: опредмечивания и конкретизации, с одной стороны, и, с другой стороны, соблюдением требований, которые существуют у квалификационных инстанций. То есть вопрос, который я задам, состоит в том, что же главное, что получено в результате такого исследования? И как видятся усилия психолога по сопровождению? Я открыл дискуссию, теперь я предлагаю продолжить ее с тем, чтобы, Елена Дмитриевна, у Вас, прежде всего, появилась ясность. Какие есть вопросы, коллеги?
Иовлев Борис Вениаминович (кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психодиагностики СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева): Анатолий Николаевич, у меня есть вопрос. (Обращаясь к Е. Д. Афанасьевой) Я хочу спросить о той литературе, которую Вы привели. Очень много работ, и очень много сделано. Как Вы считаете, есть ли у нас культуральные особенности того, что описывали иностранные авторы, наши культуральные российские особенности психологии материнства, отношения к детям? Будете ли Вы это учитывать? Как по Вашему впечатлению, есть ли это и будет ли учитываться? Если можно.
Е. Д. Афанасьева: Культуральные особенности имеются, безусловно, но в своем исследовании я не акцентировала на этом внимание. Большое значение имеет образ матери как социально значимый для женщины, для ее самореализации. И для ВИЧ-инфицированных женщин роль матери является очень светлой, очень важной, несмотря на все трудности. При этом они говорят, что сделают все возможное для благополучия своих детей. Но есть и обратная сторона: женщины с нарушениями адаптации часто прикрываются ролью матери. Например, если женщина совершает незаконные действия и при этом воспитывает ребенка, то суд нередко дает ей условные сроки наказания. Так эта роль благоприятно оценивается и обществом в целом, но есть и отрицательная сторона – некоторые женщины этим пользуются.
Б. В. Иовлев: Я так понял, что в докладе Вы это не подчеркиваете. А в диссертации будете это рассматривать? Вот это культуральное своеобразие?
Е. Д. Афанасьева: Пока полученные результаты я воспринимаю как некоторый обзор проблемы материнства ВИЧ-положительных женщин и большее внимание уделяю влиянию болезни. Хотя анализ влияния российской культуры мог бы быть действительно интересным.
Б. В. Иовлев: Мой другой вопрос… Вы сравниваете здоровых и больных и говорите о том, что это своеобразие матерей. Но когда Вы приводите результаты, можно думать, что ВИЧ-больные, и матери, и не матери, и отцы, и дети – кто угодно, имеют просто некоторые культуральные отличия. Когда Вы говорите о том, что они больше принимают наркотиков, то это не связано с материнством. Как Вы будете этот вопрос обсуждать? Все, что Вы получаете и можете получить, связано с социально-психологическим своеобразием группы ВИЧ-инфицированных, а все остальное является производным от этого.
Е. Д. Афанасьева: Действительно, очень трудно разделить влияние социальных условий, преморбидных личностных особенностей женщин на взаимоотношения с ребенком, сложно выделить новообразования материнского отношения, возникшие после рождения ребенка и не связанные с ее социально-психологическим своеобразием. Но я предполагаю, что может быть, лучший вариант – исходить из личностных особенностей женщины, включая историю ее жизни, психологические аспекты и до рождения ребенка, и то, что имеет основания и после рождения ребенка.
Б. В. Иовлев: Но эти личностные особенности могут выступать причиной ВИЧ, а не являться следствием. То есть здесь очень много признаков, которые явные, такие как наркомания. Это признаки, которые приводили к ВИЧ, и когда Вы просто сопоставляете больных и здоровых, то, матери это будут или не матери, это больные и здоровые всегда. Есть ли у Вас какой-то план того, как Вы будете различать психологические особенности, которые привели к ВИЧ-инфекции от всего, что связано с детьми?
Е. Д. Афанасьева: Такого отдельного плана нет, и, отвечая сейчас на Ваш вопрос, я предполагаю, что какое-то четкое деление является возможным, но провести его сложно. Видимо, необходимо теоретически осмыслить, упростить и схематически представить, как эти комплексные особенности влияют на отношения матери с ребенком. При этом сама проблема ВИЧ-инфекции носит комплексный характер, являясь не только медицинским заболеванием, но и социальным.
Б. В. Иовлев: Последний вопрос: можете ли Вы назвать, как Вам сейчас представляются психологические, психотерапевтические мишени, и как можно психологически помогать? Из Вашего опыта, из того, что Вы знаете. Что могли бы и могут, хотя бы предположительно, делать психологи?
Е. Д. Афанасьева: Да, я примерно разработала некий такой план. В любом случае, я согласна, что должен быть комплексный подход к решению проблем. Поскольку проблем много у семьи, воспитывающей детей, у ВИЧ-положительных женщин, хотелось бы, чтобы работа психолога была комплексной, в содружестве с другими специалистами. Для этого есть метод ведения случая, где рассматривается ситуация женщины и разрабатывается план и задачи психологической помощи. Психолог работает в содружестве с другими специалистами. При всём при том, наверное, имеет значение уровень психологической помощи. Поскольку женщины бывают разные, может быть и разнопороговая психологическая помощь. Так, для женщин, не имеющих зависимости, или находящихся в стойкой ремиссии, имеющих высокую мотивацию воспитания ребенка, интерес к получению психологической помощи, более адекватна, условно говоря, высокопороговая помощь, с более глубокими психологическими интервенциями. И можно выделить несколько направлений психологической помощи. Первое, оптимизация процесса отношения к болезни у ВИЧ-положительных матерей. Как и предполагалось, получилось, что отношение к болезни взаимосвязано с отношением к себе и ребенку, а также имеет значение для формирования приверженности к лечению. Далее, расширение адаптационных возможностей женщины и работа с ее личностными ресурсами, со стратегиями совладающего поведения. Следующее направление – оптимизация отношения к материнству, к ребенку, выявление позитивного личностного смысла материнства, так как взаимодействие с ребенком у многих матерей носит неустойчивый или склонный к крайностям характер, получается, что женщина или излишне концентрируется на ребенке, или дистанцируется от него. И следующий момент – это работа с семейным окружением женщины. Поскольку у женщины, родившей ребенка, актуализируется важность семейной поддержки, а ВИЧ-положительными женщинами еще до беременности семейная поддержка оценивалась как недостаточная. Так, работа с ближайшим окружением имеет тоже большое значение.
Б. В. Иовлев: Спасибо.
А. Н. Алёхин: Какие еще, коллеги, есть вопросы? Скажите, пожалуйста, Елена, для такого плана мероприятий, которые Вы сейчас обозначили, что Вам вся диагностическая часть дает? Как Вы связываете это? Все, что Вы перечислили, я вполне могу себе предположить для другой семьи. Как это связано с той психологической работой, которую Вы осуществляли? На что Вы опираетесь в своих планах по психологической помощи? Можно ли было организовать психологическую помощь, не располагая данными, которые имеются сейчас?
Е. Д. Афанасьева: Я думаю, что можно было бы. Почему нет. Для меня было важно то, как личностные особенности женщин отличаются у условно здоровых и больных женщин, что такие личностные особенности сказываются на мотивации к воспитанию ребёнка и взаимоотношениях с ребенком. При всём при этом многочисленные сложности, жизненный опыт, который присутствует в жизни женщин ещё до рождения ребёнка, искажает, но, тем не менее, не…
А. Н. Алёхин: Не разрушает.
Е. Д. Афанасьева: Да, не разрушает сущность, стремление к материнству, к воспитанию ребёнка. И как бы то ни было, женщины пытаются делать всё возможное, как они это себе представляют, для ребенка.
А. Н. Алёхин: Ещё какие вопросы?
Кадис Леонид Рувимович (аспирант кафедры клинической психологии РГПУ им. А. И. Герцена): Позвольте, Анатолий Николаевич.
А. Н. Алёхин: Да, пожалуйста.
Л. Р. Кадис: По данным Всемирной организации здравоохранения от 38 до 73% ВИЧ-инфицированных в течение жизни страдают душевными болезнями. И МКБ-10 содержит несколько десятков нозологических форм психических расстройств, ассоциированных с ВИЧ/СПИД. Да и что касается периода родов, то он еще психиатрией XIX столетия рассматривался как своеобразная физиологическая почва для развития тех или иных психопатологических реакций. Еще, помнится, у Крафт-Эбинга в «Судебной психопатологии» был раздел «Состояния болезненной бессознательности у рожениц и родильниц». И, опять же, в МКБ-10 содержатся такие категории, как послеродовая депрессия, послеродовый психоз. У меня нет уверенности, что медицинский психолог способен отграничить различные формы болезненности от состояний так называемой психической дезадаптации. В связи с этим возникает вопрос: обследовал ли Ваших больных врач-психиатр?
Е. Д. Афанасьева: Нет. К сожалению, нет. Но такой план у нас с Анатолием Николаевичем есть, и существует предварительная договоренность с руководством Центра СПИДа об изучении медицинских карт женщин. Тогда можно будет выявить динамику инфекционного процесса и ознакомиться с соответствующими диагнозами врачей психиатров-наркологов и невропатологов. Это, безусловно, будет иметь значение.
Л. Р. Кадис: Спасибо.
А. Н. Алёхин: Еще есть какие-то вопросы? Коллеги, какие суждения, пожелания, предложения? Поскольку времени у нас не так много осталось. Конечно, мы поработаем над систематизацией всего этого материала. Может быть те, кто слушал, могут высказать какие-то предложения?
Б. В. Иовлев: Анатолий Николаевич, можно еще вопрос? (Обращаясь к Е. Д. Афанасьевой) То, что Вы сейчас излагаете, это, так сказать, «объективистское» получение материала. Сказать, что за этим стоит человек, женщина с мыслями, чувствами, переживаниями, сложно. Естественно, одним из поворотов является раскрытие личностного смысла у этих женщин: личностного смыла ВИЧ для них, личностного смысла ребенка, личностного смыла того, что будет с ребенком. Я думаю, что Федор Михайлович Достоевский много потерял, что не имел возможности встречаться с такими женщинами. Можно представить Настасью Филипповну… (смех в аудитории) Планируете ли Вы описать переживания и смысл ВИЧ и рождения ребенка? То, что бы сделали хорошие журналисты... Вот эту, собственно смысловую сторону, которую только Вы знаете. Потому что я знаю какие-то общие соображения, но Вы знаете больше. Будут ли представлены у Вас в диссертации вот эти смысловые характеристики переживаний, чувств?
Е. Д. Афанасьева: Я очень долго об этом думала, о смысле их личностных переживаний. Но пока это только общие моменты, пока есть только тот фактический материал, который мы получили…
А. Н. Алёхин: Тот статистический материал, который получен, к фактам никакого отношения не имеет. Он Вам нужен для иллюстрации Вашего опыта работы. И поэтому Борис Вениаминович Вам и говорит, что если бы Вы описали систему смыслов, переживаний этих женщин, а потом уже привели математическую статистику как иллюстрирующую Ваши наблюдения, вот тогда работа приобрела бы целостный клинико-психологический характер. Об этом надо думать. Вспоминать свой опыт, прописывать его, а потом смотреть, что в психодиагностике свидетельствует, так или иначе, о Ваших наблюдениях. Потому что идти обратным путем и выстраивать из психодиагностики феноменологию можно, но я тогда вам таких феноменологий покажу с десяток. Тем более, если Вы пользуетесь SPSS 12. А в SPSS17 их еще больше (смеется).
Е. Д. Афанасьева: Понятно. И интересно, действительно, каким образом это можно сделать? Потому что, например, отношение к болезни как к беде нечастое. На вопрос «как заболевание поменяло Вашу жизнь», многие женщины отвечают, что это ни на что не повлияло, и в то же время в работе с проективными методами выдают высокую конфликтность к себе, к болезни, к будущему…
Б. В. Иовлев: Но первично то, что они говорят, что они чувствуют… Вспоминайте меня, когда будете писать. Потому что я легко могу сказать, что уровень депрессии у ВИЧ-инфицированных выше обычного, тревога выше, хуже отношение… Вот это я могу написать. Но Вы можете написать то, что я абсолютно не могу написать, потому что Вы с ними общались, Вы их знаете, вот важный критерий. Как я понимаю, это соответствует тому, что Анатолий Николаевич говорил: не тесты первичны, тесты должны быть позже, а то, что знаете только Вы, и важно, чтобы это не пропало…
А. Н. Алёхин: В контексте же обсуждения, вот Вы говорите «ВИЧ- инфицированные женщины», но это ведь не одна «снежная баба» инфицированная, это каждая конкретная жизнь, которая перед Вашими глазами так или иначе проходила. И даже простым перебором в голове Вы всегда смотрите и выискиваете какие-то типологии в поведении. И у Вас ВИЧ-инфицированная группа не однородна, и появятся какие-то женщины, которые так будут отвечать, какие-то, которые по-другому… появятся те, которые отказались от наркотиков и те, которые продолжают принимать наркотики. И это всё будет разное, и под всё это можно подвести психодиагностику. Она нужна, конечно, мы будем прилагать таблицы, статистику… Но если мы только на этом сосредотачиваемся, мы теряем клинико-психологическую сущность, вот в чём проблема. И неоднородность даже той группы, о которой Вы хотите рассказать, это и есть факты, почему одни находят способы адаптации, а другие не находят. Одни меняют курс жизни, а другие не меняют. И тогда уже можно и резонно думать о направлениях психологической помощи, потому что природа умнее, чем психолог. Вы же замечательно говорите, что, несмотря на фатальность, женщина старается сделать все, чтобы быть матерью. И опять это природное. Это умнее, чем все размышления. И тогда в группе ВИЧ-инфицированных надо сосредоточиться на неоднородности, и идти надо от своего опыта, а потом уже подтягивать таблицы, диагностики... Если обобщить, что получается? Что люди столкнулись с проблемой, ломается привычный образ жизни, новый способ жизни надо организовать, одни могут, другие не могут. Как помочь тем, кто сам этого не может? Вот вопрос. Вот задача.
Б. В. Иовлев: Анатолий Николаевич, можно еще?
А. Н. Алёхин: Да, конечно.
Читать продолжение стенограммы..