Вторник, 22.08.2017, 10:15 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Стенограмма семинара от 30.06.2010. Часть 1.

Алёхин Анатолий Николаевич (доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена): Уважаемые коллеги! Вместе с окончанием учебного года мы завершаем эту часть научно-методических семинаров, посвященных методологическим проблемам медицинской психологии.



Я хочу поблагодарить всех, кто откликнулся и принял участие в нашей работе, тех, кто согласился выступить с докладами, особенно. Хотелось бы сегодня подвести некоторые итоги и обозначить перспективы дальнейшей работы. Благодаря неимоверным усилиям соорганизатора семинаров Трифоновой Елены Александровны, аспирантам кафедры у нас есть возможность возвращаться к этим диспутам, и это замечательная возможность не прерывать работу. Готовясь к сегодняшнему нашему заседанию, я снова перечитывал стенограммы, и мне очень нравится то, что мы решились делать. Этого ведь никто уже давно не делает, и у меня складывается впечатление, что наука вообще существует в отдельно взятой голове, а потому наук столько, сколько штатных единиц нам определяет начальство.
Ведь даже монографии, что уж там о статьях говорить, давно не обсуждаются. А мы вот не побоялись, взяли и высветили собственные размышления. И я смею отметить, что нами проделана серьезная методологическая работа, хотя допускаю, не все участники согласятся с этим моим тезисом. Но даже если просто ждать от научно-методических семинаров новых знаний, полезных для жизни и, как удачно отметил Изяслав Петрович Лапин, удобных для записи, то и этот интерес был удовлетворен вполне: мы говорили о трудностях психиатрического диагноза и об оценке научности психотерапии, о множестве факторов, определяющих качество психологического или фармакологического воздействия на состояние человека. Мы обсуждали проблему непростых и потому уже поучительных отношений психологии и физиологии в истории становления нашей дисциплины (я имею в виду медицинскую психологию). Наконец, мы дискутировали и по внутренним проблемам самой психологии: суждения психологии вокруг здоровья, языковые игры психологии, типовые леммы психологов.
Я сразу хочу сказать, что, готовясь к сегодняшнему подведению итогов, я нередко прибегал к приему намеренного утрирования, не для того чтобы смешить или сердить кого-то, а для того чтобы наиболее выпукло показать те проблемы, которые в повседневности нами не замечаются. В связи с этим вспоминается замечательная монография «Конец науки». Мы занимаемся наукой, числим себя научными деятелями, но чуть более пристальный взгляд показывает, что все это больше похоже на имитацию научной деятельности.
Считаю очень удачным, что ни характер, ни содержание представленных к обсуждению тем, ни их последовательность в этом сезоне специально не планировались. И это дало возможность собрать богатый материал для методологической работы. Я имею в виду важную часть такой работы – методологическую диагностику, цель которой состоит в выявлении противоречий в системе знания, претендующего на научное, в прояснении способов построения такого знания.
Я специально держусь близко к тексту, чтобы, во-первых, облегчить работу нашим стенографам, а во-вторых, чтобы не сказать ничего лишнего и не задеть чувства наших профессионалов, хотя я оговорился, что сознательно прибегаю к методу утрирования, чтобы сделать более выпуклыми некоторые проблемы.
В контексте этой работы оказался ценен и опыт участия в мероприятиях, организованных профессиональным психологическим сообществом в этом году. Напомню, он открывался ежегодными «Ананьевскими чтениями», на этот раз даже специально посвященными методологическим проблемам психологии. Прошли представительные съезды психологов-психотерапевтов, врачей-психотерапевтов. Совсем недавно уже в представительских кругах, в Законодательном собрании Санкт-Петербурга, мне довелось участвовать в обсуждении закона о психологической помощи населению. Наконец, в марте отзвучала научная конференция, посвященная 10-летию специальности «клиническая психология».
Общее впечатление от этих мероприятий можно сформулировать так: наблюдается какая-то хаотическая активность людей, которые, если собраны волею обстоятельств в одном месте и в одно время, начинают идентифицировать себя с неким особым видом деятельности. Мне это напоминает поведение отдыхающих на пляже в хороший день, время от времени они организуются, либо для игры в волейбол, либо в очередь за лежаками.
А если серьезнее, то главное, что следует зафиксировать: существует некоторая практика взаимодействия с людьми, претендующая на статус профессиональной деятельности на том лишь основании, что рядом существует некое поле производства и транслирования знания, якобы придающего законные основания для такой претензии. Но то, что можно вынести из проведенных форумов, из статей, которые во множестве сейчас публикуются, – вывод, что эти две сферы функционируют совершенно независимо друг от друга. Теплилась надежда на то, что эта очевидная диссоциация станет основным мотивом дискуссий на «Ананьевских чтениях», но, как оказалось, методология в сознании профессиональных ученых прочно ассоциирована с диалектическим материализмом, а всякое упоминание о ней вызывает лишь испуг и раздражение от воображаемой перспективы начать ходить строем. Для снятия методологических проблем, как оказалось, достаточно по-женски провозгласить, что существуют науки жесткие и мягкие и в этом, мол, вся методологическая проблема.
Конференции врачей-психотерапевтов, равно как и съезды психотерапевтов от психологии, проблем обоснования своей деятельности и ее эффективности вообще не обсуждали, зато предлагали, новые и со слов очень перспективные средства воздействия на человека. Звучало даже поистине революционное предложение использовать ауру человека для оценки эффективности усилий психотерапевта.
Особенно шумными оказались обсуждения закона о психологической помощи населению. Я специально подчеркиваю – шумные, это, по моим, конечно, личным наблюдениям, какой-то специфический стиль поведения людей, определяющих себя психологами. Ни вопросы о сути этой самой помощи, о показаниях к ней и противопоказаниях, об оценке эффективности не обсуждались. Инициативные психологи, так не желающие ходить строем из-за методологии, хором просились под опеку государства, дабы государство признало и защитило их от конкурентов в лице магов, экстрасенсов и колдунов на рынке похожих услуг. Видимо, лишь государственная опека и позволяет различить профессиональную деятельность психолога от аналогичной активности народного целителя. Но об отношении государства к деятельности психологов нам убедительно рассказывал Беребин Михаил Алексеевич, да и сами мы можем наблюдать его по проводимым реформам профессиональной подготовки психологов. Кстати, в электронном журнале «Медицинская психология в России» есть замечательная статья Михаила Алексеевича о законодательных основах деятельности психологов и психотерапевтов. Конечно, рано или поздно закон будет принят: появятся квалификационные комиссии, контролирующие инстанции, налоговый контроль, в общем, психологов «посчитают» и поставят-таки в строй.
Это художественное введение нужно мне лишь затем, чтобы заявить: научного знания, обосновывающего профессиональную работу с человеком в высших его проявлениях человеческого, на сегодня нет. Психология существует как определенная активность определенных людей в двух не пересекающихся плоскостях: конструирование и манипулирование терминами, с одной стороны, и осознанное или неосознанное манипулирование людьми, иногда более, иногда менее успешное, с другой стороны. Эти виды деятельности существуют совершенно изолированно друг от друга, и перспектив для их взаимодействия нет. Как метко выразился Политцер еще в 30 годы двадцатого века, «психологические рассказы ничего не говорят о человеке». А я говорю: нет ничего скучнее, чем учебник по психологии.
Собственно ничего уникального в этой ситуации нет. И врачебная деятельность в большом своем объеме – это ремесло, однако, по крайней мере в части своей, возводимое в научный предмет и осуществляющее усилия по научному оформлению опыта, что и делает возможным обучение врачебной профессии и трансляцию медицинского знания.

Парадокс психологии в том, что она не усматривает этой ситуации диссоциации. Наивно уже заявлять, что задачей науки является поиск истины. Наука должна обеспечивать создание воспроизводимых технологий, которые могут транслироваться и развиваться. Психология здесь отнюдь не исключение.
Я выскажу еще одно экстремальное суждение: системообразующим фактором формирования научного знания всегда является задача, решение которой предполагается с помощью этого знания получить. Задачи лежат всегда в области общественной практики, то есть за пределами собственно знания. Не может быть целью исследования исследование, и в этом аспекте психология бесцельна. Только этим можно объяснить ее навязчивую потребность формулировать собственные цели. Психология обречена на броуновское движение в текущих социокультурных ситуациях: еще пять лет назад были популярны лозунги об экзистенциальной свободе и личностном росте, сегодня по актуальности на первый план выходят проблемы лояльности личности, ее приверженности организации, толерантности и так далее.
Несмотря на такой статус института психологии, практическая деятельность, означаемая как психологическая, есть. Стоит задаться вопросом: каковы цели такой деятельности? Если не принимать во внимание естественные человеческие потребности манипулирования поведением другого, то единственной достойной целью является забота о здоровье человека, помощь ему для сохранения от болезни или максимального облегчения участи при заболевании, проще говоря, профилактика, терапия и реабилитация. Никаких других оснований для добровольно допускаемого вмешательства в жизнь человека быть не должно, ни с этической точки зрения, ни с научной.
Формой опредмечивания именно такой практической деятельности в истории науки стала медицинская психология. Уже само наименование дисциплины содержит указание на ее происхождение. Не на прикладной аспект, как это почему-то стало вдруг трактоваться, а именно по родству, как продолжение врачебной практики, эта наука определилась медицинской психологией. И, будучи таковой, медицинская психология разрабатывалась в рамках естественно-научной парадигмы, в тех самых рамках, в которых развивалось и доказывало свою эффективность медицинское знание. С высоты парящих в воздухе абстракций просто, конечно, критиковать выработанные в медицинской психологии концепты, обвинять в редукционизме и прочих «-измах». Стоит помнить, однако, и о естественных болезнях роста, которыми переболевает любая наука на пути к зрелости. Драма медицинской психологии состоит в том, что достичь зрелости ей не дали. Ее взяли под опеку, объявив частью совсем другой деятельности. Результат «академизации», а по тем временам – идеологизации, сугубо опытной науки плачевен. Сейчас она рассыпалась на множество дисциплин: психофизиология и физиологическая психология, патопсихология и психопатология, нейропсихология, психотерапия и психокоррекция. По созвучию можно было бы решить, что все эти дисциплины представляют собой некие части целого учения о том, что называют психикой. Но любой специалист знает, что границы между этими дисциплинами практически непроницаемы: у них свои предметы, свои языки, они описывают собственные закономерности, разнесены по разным диссертационным советам, да и мы каждый раз ломаем голову над распределением учебных поручений по этим предметам, принимая во внимание их узкую специфичность. Хотя с научной точки зрения никаких оснований для такой дифференциации нет. Вообще задача науки, как ее всегда понимали, – объяснение множества феноменов ограниченным числом принципов. Отсутствие таких основоположений в психологии всегда оставляет открытой возможность безудержной пролиферации якобы самостоятельных дисциплин.
Это была часть, которую я отношу к критической. Она призвана, так сказать, контрастировать проблему, а сейчас я все-таки хочу поговорить о позитивном.
И вот первый вопрос: можно ли сформулировать задачи реконструкции медицинской психологии как системы моделей, описывающих целостно и непротиворечиво процессы нормального функционирования человека и его нарушений. Думаю, сочинительство таких неологизмов, как био-психо-социо-, а теперь еще и духовная, сущность, проблемы не решает. В самом названии «био-психо-социо-духовная сущность» кроется тотальное противоречие, поскольку сущность не может быть множественной.
В истории медицинской психологии попытки оформления опыта психологического лечения психических нарушений предпринимались, они известны: это и психоанализ, и гештальт-терапия, и психоэнергетика Райха, и индивидуальная психология Адлера, и когнитивно-поведенческое направление, и многие другие. Вопрос, который тяготеет над большинством авторских концепций, – их научная достоверность. Понятно, что метод, работающий в руках автора, тогда только становится научным, когда постулаты, лежащие в основании этого метода достоверны, когда он воспроизводим другими специалистами в другое время и в другом месте.
Известные психотерапевтические направления с этой точки зрения, конечно же, не научны. Здесь практика опережала естественный путь в науке: от простого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике. Это не означает, однако, что эмпирические обобщения, сделанные столь проницательными клиницистами, не представляют собой ценности. Факты, отмеченные ими, имеют место в клинической практике и наблюдаемы. Более того, они не противоречат известным уже данным физиологии и зачастую имеют вполне научные объяснения.
Мне кажется, адекватным направлением конструирования оснований современной медицинской психологии является анализ описанных феноменов и установленных фактов в контексте достижений современной науки. Но здесь замыкается круг: у науки, означенной как психология, нет соответствующих средств, нет системного психологического знания, которым можно было бы оперировать, нет оснований, на которых можно было бы надстраивать предмет. Поэтому самое разумное решение здесь, на мой взгляд, создавать эту систему, что называется, с нуля. При этом, однако, учитывая опыт и методологические ошибки тех, кто уже проделывал такую работу. Только на первый взгляд такая идея кажется заносчивой. Помня, что цель науки не в поиске истины, а в конструировании работающих концептуальных моделей, к тому же научно верифицируемых, эти задачи не кажутся невыполнимыми.
И начинать, конечно, следует с определения предмета. В контексте практических задач медицинской психологии реальный феномен, с которым имеет дело клинический психолога, это человек переживающий. Ни функции, ни свойства, ни базовые блоки психики, ни какие-то другие искусственные термины не схватывают этого феномена. Мне кажется, слово переживание очень точное и может стать базовым понятием медицинской психологии. Не случайно Л.С. Выготский в поисках элемента психологического анализа останавливался на нем. Переживание, естественно, целостно; целостность, однако, в силу необходимости мы должны определять и анализировать.
Позвольте, я изображу это наглядно… [рисует на доске] Есть процесс жизни человека. На каком-то отрезке своей жизни человек встречается с клиническим психологом. Все, что доступно для наблюдения психологу, это переживание, и оно, естественно, целостно. Другое дело, что язык не позволяет нам эту целостность схватить и донести этот опыт. Эту целостность мы можем рассматривать с разных точек зрения. Переживание проявляет себя в телесном, переживание проявляет себя через организацию когнитивных функций, оно проявляет себя в паттернах поведения личности. Но надо понимать, что все это лишь разные точки зрения на одно и то же. И так исторически сложилось, что телесным поведением занялись психофизиология и нейрофизиология; когнитивными функциями занялась экспериментальная психология; психология личности выдвинулась в самостоятельное направление. Но так или иначе – это разные точки зрения на тот целостный феномен, с которым мы имеем дело. И в принципе знания, накопленные в этих дисциплинах, вполне конгруэнтны тому, что нам следует изучать и описывать. Если мы помним, что это не разные предметы, а всего лишь разные точки зрения на одно и то же, у нас появляются основания для систематизации знаний, накопленных в других дисциплинах.
Переживание, безусловно, обеспечивается всей сущностью человека, и в нем находят свое отражение и генетические, и половые, и социокультуральные особенности. Но все, что мы можем фиксировать, – это лишь различные аспекты одной и той же целостности.
Далее, нам необходимо еще одно базовое понятие, которое позволило бы понять происхождение переживания. Я думаю, что лучшим понятием здесь является опыт. Переживание тогда можно представить как развертку некоторого опыта в данных условиях существования. Опыт есть результат онтогенетического формирования и развития, источник и материал переживания. Структура опыта условно может быть представлена в концептах знака-значения-смысла, интериоризации, системы отношений. Понятие опыта избавляет нас от пресловутых дуальностей, которые всегда членят реальность на дихотомии: субъекта и объекта, психического и соматического, биологического и социального. Здесь нам не нужно понятие среды уже потому, что нет никакой возможности представить жизнь вне среды. Любые воздействия среды невозможно представить вне опыта. Опыт таким образом становится и рецептором, и акцептором в циклах жизненной активности человека.
Необходимые концептуализации процессов формирования и развития опыта представлены в культурно-исторической психологии, частные аспекты этого процесса – в теориях научения. Сложный вопрос, который неизбежно возникает при анализе феноменов опыта и переживания, – это движущие силы и цель активности. Наиболее ясно цель описывается концепцией адаптации (проще говоря, сохранение жизни в любых условиях существования), а вот вопросы об источниках активности уводят нас в вопросы телеологии. Грубым упрощением было бы в качестве концепта для опредмечивания источников активности вводить представления об инстинктивной деятельности. Как говорил Маркс, «анатомия человека – ключ к анатомии обезьяны», но не наоборот; и «…голод, который утоляется вареным мясом, поедаемым с помощью ножа и вилки, это иной голод, чем тот, при котором проглатывают сырое мясо с помощью рук, ногтей и зубов». Я думаю, что теория смыслов здесь становится хорошим инструментом для формализации концептов об активности. Смыслы становятся для человека более мощными побудителями активности, нежели инстинкты.
Вот так, примерно, могла бы строиться теория медицинской психологии. Здесь представление об опыте, его структуре и содержании – аналогия анатомии в медицинском знании; концепт переживания – это аналог физиологии и патофизиологии; тогда лечение, терапия – это такое воздействие на переживание и опыт, которое препятствовало бы нарушению его целостности. Ибо симптом в данном случае выступает в качестве признака дробления целостности, формирования автономного процесса, и в этом – суть патофизиологии переживания.
Все, что сказано здесь, – лишь эскизный проект возможной разработки. Такой ход мысли, на мой взгляд, перспективен. Главное – систематизация автономных концептов, наработанных в науках о человеке, вокруг единого центра – переживания – в целостное знание, непротиворечиво описывающее как психологические, так и клинические феномены.
Второе преимущество – мы ни от чего не отказываемся: научные концепты психологии, психофизиологии, патопсихологии, психологии развития, психологии личности органично интегрируются в эту систему. Клинические феномены и психотерапевтические практики, зафиксированные авторскими психотерапевтическими концептами, также могут получить свое адекватное прояснение.
Наконец, такая система знания позволяет формировать научно обоснованные техники психологического вмешательства, как то: психотерапия, консультирование, коррекция, и, что немаловажно, технологии оценки эффективности таких вмешательств.
Таким образом, проблемы, стоящие на пути отстраивания современной медицинской психологии как науки и как практики носят методологический, то есть метанаучный характер.
Материала достаточно. Сказать, что не хватает эмпирических данных, было бы неправильно. Другое дело, как эти данные систематизировать.
Вот такие итоги можно было бы подвести нашей работе в течение года и такие перспективы наметить к разработке. Я отдаю себе отчет, однако, в том, что озвученный проект не рентабелен. В складывающейся ситуации эти задачи могут стать лишь предметом мыслительных усилий увлеченных энтузиастов.
Так что предлагаю впредь рассматривать наш семинар не в качестве еще одной формы повинности и не как ритуал, но как форму клубной деятельности, где каждый участник может найти что-то приятное для себя и с удовольствием провести время.
Спасибо за внимание.