Семинар 28.10.2011 "Личность как система отношений и отказ от лекарств" Часть 2.

С.А. Кулаков: Презентации это называется.

И.П. Лапин: Да, презентация. Ну, я не знаю, я не такой уж психолог, но мне всегда хотелось спросить, а я и спрашивал потом: «Скажите, а Вы сами это видели?» [смех] Он говорит: «Видел». Но где он их видел? Вот вам психология общения, да? Он видел у себя на столе, перед экраном. А вот оттуда Вы видели, откуда люди будут смотреть? Абсолютно ничего не видно! Вот она – психология общения! Он делает, а видите вы или не видите, его не беспокоит… Какое может быть общение?! Вот об этом говорилось у меня – стиль обращения. Мне кажется, это тоже очень важно. Там касалось и этих иллюстраций, вот этих меняющихся столбиков перекрещивающихся. В телевизоре, вы знаете, нельзя смотреть даже по «Культуре»: все они бегают, треугольники смещаются, перемещаются. Для чего это надо? Чтобы заполнить паузу или чтобы было развлечение. Когда же люди пришли учиться, то есть работать, им вот эта «развлекаловка», не нужна. Я не берусь сказать за всю Одессу, вся Одесса очень велика, но, знаете, это наш русский такой стиль. Скажите кому-нибудь это. Что он вам скажет? – «Да, это так». Ну, а вот дальше идет русское, да?– «Но можно и так». Это же замечательно. А можно показывать слайды в темноте? Можно, но вопрос: нужно ли? Так вот. Там я говорю о стиле обращения именно, слайдами и всем этим. Профессор Алликметс из Тартуского университета долгие годы был деканом медицинского факультета. Он очень гордился тем, что у него такой рекорд есть, что он был деканом медицинского факультета не 7 или 9 лет, а 12 лет. Так вот, он после какой-то «кефиренции» здесь в Питере говорит: «А знаешь, как мы называем такие доклады?». Он не по-русски сказал это, по-эстонски – «игрушки». Игрушки!

Вам придется с этим столкнуться. Мне пришлось в один вечер побывать в разных аудиториях. Дело было давно, лет 30 тому назад, в Мадриде. Называлось «сателлитный симпозиум». Разные фармацевтические фирмы снимают где-то (в отеле или еще где-то) зал, заказывают автобус, всех туда везут. И вот там и кофе-брейк. Обратите внимание! Ну, зачем нам название «кофе-брейк»? Сколько раз я говорил? Надо по капле выдавливать из себя раба! Да, это верно. Кто этому возразит? А почему не надо выдавливать из себя по капле обезьяну? Или попугая? [смех] Это же так просто, согласитесь! Любую программку возьми сейчас – вчера вот новую прислали – и там опять: «12-12.30 – кофе-брейк». Я говорю, почему это? – Так принято. Не надо так механически все это повторять! Согласитесь, что если вы напишете: «12-12.30 – кофе» – все поймут, согласитесь. [С.А. Кулаков: Антракт с шампанским…] Да. Можно и без «брейка» обойтись! Можно подумать, что кофе будут подводить по трубочкам под сиденья. Согласитесь, если будет кофе – точно будет брейк! Другое дело, что перерыв может быть и без кофе. Но если вы уже написали кофе, то не надо «брейк». Я спросил у организаторов, почему они так делают. Отвечают, что так принято. Вот это «принято» нас губило и будет губить. Принято ругать такого-то, принято ругать вот это. Принято. А ведь, если вдуматься в это – психология масс: быть как все, быть массой. Все ругают, и ты ругай. А на маленьких примерах –  этот вот «кофе-брейк». Что я хотел сказать более конкретное и самое, по-моему, относящееся к медицинской, как я её понимаю, психологии? По формальным признакам, по погонам, я – психофармаколог. Психофармакология – наука, которая занимается действием лекарств на больных (!), на их психику. Обращаю внимание на то, что обычное понимание слова «психофармакология» несколько расходится с тем, что у нас есть. Психофармакология, любого спросите, это разные лекарства для лечения нервно-психических заболеваний: шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, невроза, разных симптомов бессонницы и так далее. Мы начали в университете (по инициативе Владимира Николаевича Мясищева) читать спецкурс лекций (их было где-то двадцать). Он назывался… Коллеги, вслушайтесь! Это называлось «Фармакопсихология». Чуете разницу? Фармакопсихология. Тут медицины нет! Что здесь есть? Есть психология. Как лекарство (это может быть не лекарство, это могут быть витамины, это могут быть БАД – биологически активные добавки) влияет на психические процессы, на психологию здорового человека: на память, внимание и т.д. Никакой медицины тут нет. Никакой психиатрии нет. Это же тоже дико интересно: что и как влияет. И поэтому (к чему я это говорю) я к этому был подготовлен, но это было очень давно – не сто лет тому назад, но примерно, когда я стал читать этот курс по инициативе Владимира Николаевича Мясищева. И, вы знаете, очень важно, что то, что я говорю, имеет отношение и к фармакопсихологии и психофармакологии. Те же самые кинуренины, которые я упоминал, есть у каждого из нас. У каждого. Поэтому мы думаем кинуренинами, запоминаем кинуренинами и сомневаемся и кинуренинами, и не одними ими. Но и ими, понимаете? Поэтому мы не можем оторваться от этих общих вопросов, когда говорим о психологических проблемах в лечении. Но мне хотелось обратить ваше внимание на такую сторону дела, она особенно психологична. Вот зелененькая книжечка, я ее Анатолию Николаевичу оставлю, она называется «Психологические помехи фармакотерапии», любой, не только психо-. Не обстаклы (obstacles по-английски), а помехи, помехи в радиоэфире. Значит, оказалось, статистика (это Всемирная организация здравоохранения публикует) – это большие массы, это миллионы людей опрошены: Америка, Европа, Восточная Азия, ну, про Африку не помню, кажется, да, но неважно. Это трудно себе представить, коллеги, вы знаете, около 35-37% людей отказываются от нужных, часто жизненно нужных лекарств. Сразу повторяю, не по экономическим, финансовым причинам – ну, дорого, и что тут мудрить, да? Или в нашей аптеке нет, что теперь, ехать за три версты в другую деревню? Не-не-не! Это все не принимается. Только психологические. Как это проверено? В некоторых американских штатах программа была такая: вам привозили даром, на стол клали лекарство. И, тем не менее, люди отказываются. Это, конечно, большая проблема, потому что другой альтернативы нет – лечиться воздухом там, солнцем… Нет, альтернативы нет. И поэтому чрезвычайно важно. Люди остаются без помощи. Разные заболевания: начиная от бронхиальной астмы, кончая бессонницей. Вопрос: почему это происходит? Не я так думаю, потому что, как у Чехова сказано: «каждый урядник имеет свое понятие об искусстве». Но я тоже урядник, поэтому у меня тоже есть свое понятие об искусстве. Но думать можно все что угодно. Что известно, и что доказано? Вот, известно – когда специально это исследовали сотни и сотни исследователей в разных странах. Оказалось, коллеги – к этому я непосредственно подхожу, – что  в основе отказа – за исключением того, что я говорил – является отношение (!) пациента к лекарству. Сейчас я вам поясню. Отношение к двум сторонам: к побочным эффектам и к ожидаемой эффективности. Больной примет это лекарство – и сразу в ангела превратится. Ну, ясно, что если 2-3 дня проходят, а он не ангел, он разочарован, не будет он больше принимать это лекарство. И вот, почему я упомянул и другую «кефиренцию», которая была не 30-го, а уже 12 октября, 2 недели тому назад. Она была тоже в каком-то отеле, кто ее проводил, не помню. Там меня удивил доклад нашего директора – Николая Григорьевича Незнанова. Он назывался «Об отказе пациентов от лекарств» – это моя тема. Я так много и часто на всех перекрестках об этом говорю, что, по-моему, любой мальчик уже в Одессе знает, какие психологические причины отказа. Еще раз об этом напомнили. Спасибо, конечно. Конечно, хорошо…

Одна замечательная, такая редкостная русская интеллигент, профессор Института истории искусств, на Исаакиевской площади. И почему я вам говорю? Вам это, может, тоже пригодится. Компании (6-7 человек) таких же интеллигентов, русистов, обожающих русскую историю, русскую культуру, собрались и решили, как это так может быть, что они не были на русском Севере? Надо поехать в Кирилло-Белозерский монастырь, Ферапонтов монастырь и посмотреть фрески Дионисия и т.д. Ну, вот все, инициатива масс. Это очень хорошо. Кто-нибудь, может, из вас знает, как выглядит Белозерский монастырь? Неважно, значит, у вас все впереди.  Они отошли по пригорку чуть-чуть (монастырь немного ниже лежит). Синяя полоса такая – это озеро, а над ним изумительно белые стены монастыря Кирилло-Белозерского. Красота совершенно невероятная! Боишься, что с тобой что-то произойдет, потому что ты смотришь на это чудо. Так вот, они от Кирилло-Белозерского монастыря, видят, сидит какой-то человек с этюдником, рисует. Они люди воспитанные. Потом кто-то не вытерпел: «Извините, можно я посмотрю?» – «Можно». Посмотрели. Ну «Спасибо, спасибо». Ушли подальше. И вот эта профессор говорит: «Вообще надо умудриться: смотреть на такую сказочную красоту и лепить такую ерунду у себя!». А вот дальше – ради этого я и говорю эта профессор, о которой я говорил, вздохнула и сказала: «Да, конечно, лепить это нехорошо. Но, знаете, чем водку пить…» Вот мне это «чем водку пить» вошло в память.  Поэтому, это не самое страшное, «чем водку пить».

На что хочу обратить внимание. Я ведь не просто рассказываю то, что свежее в памяти. У меня, может, свежее то, что было 30 лет тому назад, не в этом дело. На что я обратил внимание? Там была статистика, коллеги, по России, по Восточной Европе и Европе в целом, по Соединенным Штатам, и почему-то выбрали Юго-Восточную Азию (Китай, Тайвань). И что оказалось, какой процент людей отказывается? Повторяю, финансовые причины исключены. Оказывается, примерно, одно и то же. Разные люди, с разным уровнем образования, представлением о себе, отношением к себе, всей системой отношений: к себе, своей болезни и т.д. Столь разные! А процент оказался практически один и тот же: порядка 30-32%. Меня это не удивило. А чему тут удивляться?! Они же люди. Это то общее, что у нас есть. Религия, политика и т.д. – это наше разное. Как по одному сердцу у вас и у меня. У всех у нас есть кинуренины. Это наше общее. И в психологических функциях Что именно? Вот, когда стали анализировать, то оказалось, что две группы факторов определяют отказ от лечения, от фармакотерапии. Кстати, не только фармакотерапии. Есть работы, в которых указывается на отказ от госпитализации, отказ от психотерапии – в общем, отказ от лечения. Что касается фармакотерапии – я подчёркиваю, что не только психофармакотерапия, но и фармакотерапия больных бронхиальной астмой, с больным сердцем, гипертонической болезнью – оказывается две группы причин. Первая причина –  побочный эффект. И в том докладе было, и кого я слышал, есть такая психологическая недоработка, сейчас я вам покажу в чём. Говорится, что вот если побочные эффекты мешают человеку, он, может, совладает с ними (копинг – нет копинга – неважно). Если совладает с ними – то это ничего, а если нет – то и «не хочу».

Известен исторический пример. Вы, конечно, помните Ивана Андреевича Крылова, да? Так вот, Иван Андреевич Крылов страдал подагрой. Он был очень добрый человек, и очень многие хотели ему помочь. И вот один богатый виноторговец прислал ему ящик вина с письмом о том, что это вино прекрасно вылечивает подагру. На следующий день он получил письмо: «Очень благодарю Вас за Вашу доброту и любезность, но я предпочитаю остаться со своей подагрой». Это типичный пример. Ну и, естественно, если побочный эффект сильный, то это может быть. Причём, я хочу обратить ваше внимание, товарищи, вы, наверное, не проходили, но медики проходили на физиологии такой опыт с током. Это определение боли, порога: Вы чувствуете 2 вольта, Вы – 2.5, Вы – 3 и так далее. А потом определяли у каждого второй показатель – переносимость  боли. Вот Вы с двух переносите пять, я с двух только до двух с половиной. Итак, важно – не есть или нет ощущения боли, не есть либо нет побочного эффекта, но как вы его переносите, И как вы, если хотите, безо всякой учёности особой, как вы с ним смиряетесь, и вот это в конечном итоге определяет ваше решение. Итак, если побочный эффект сильный, многие люди предпочитают остаться со своей подагрой. Другой говорит: «Чтобы меня так тошнило или еще что-нибудь – нет, я лучше буду с болезнью». Это не требует даже особых комментариев. Речь идёт о реальном побочном эффекте (Иван Андреевич попробовал это вино и не захотел). А ведь в медицине бывает не так: отношение не к имевшемуся побочному эффекту, а к ожиданию побочного эффекта, которого не было у него ещё. Он этого не пережил! Где он это берёт? Инструкция для пациентов – вкладыш в коробочке. Там написано, что может развиться такой побочный эффект, может – такой. С какой частотой,- не сказано. Но он ничего ещё не переживал! Ни от чего ещё не страдал! Но он уже напуган тем, что там написано. И это одна из главных причин отношения пациента не к реальному побочному эффекту, который он пережил, а к тому, который он ожидает на основании той информации, которую имеет. Конечно, инструкция для пациентов – это не единственный источник информации. Может соседка что-то сказать, может медсестра что-то сказать, что её тошнило от этого препарата, но реально бывает вот от этой инструкции. Я специально не фиксировал, но сколько-то лет тому назад, лет 10-12, по каким-то непонятным мне причинам участились звонки от очень почтенных «академичных» дам. Это всё оказались вдовы ушедших известных академиков. Естественно, я старался рассказать что знал и что уместно.. Просто помешать этим всем предрассудкам – это тоже дело. Они, как интеллигентные люди, говорили: «Извините, пожалуйста, мне врач назначил вот такой-то препарат. Я взяла, инструкцию прочитала. Там такое написано! Как многие образованные люди, они верят печатному слову. Среди прочего, там сказано, что могут быть осложнения со стороны почек. Я пока не стала принимать этот препарат. У меня лет двадцать, нет… лет тридцать, нет… лет сорок, нет… лет пятьдесят назад, кажется, с почками что-то было». [смех] Короче говоря, она не принимает этот препарат, потому что она прочитала вот об этом, да?

Итак, отношение человека к побочному эффекту, не столько к самому эффекту, сколько переносимость этого эффекта. Поэтому я назвал пример с определением порога чувствительности к электрическому току. Два человека. Один говорит: «Да, тошнит, но главное, чтобы помогло», а другой говорит: «Тошнит – больше не буду». В баллах тошноту не измерить. Надо не так – есть или нет побочного эффекта – а отношение пациента к тому, что у него есть этот побочный эффект. Именно отношение определяет его выбор.

И вторая группа причин. Оказалось, что всё проще, чем можно было ожидать. Это отношение к имеющемуся эффекту или ожидаемой эффективности. Иногда решающее значение имеет – отношение пациента к ожидаемому действию лекарства, к ожидаемому эффекту. Я уж не буду говорить о том, что человек думает, что примет лекарство и уже через час побежит куда-нибудь. Это крайний пример. Но бывают и другие случаи, Самый общеизвестный пример – бессонница. Человек принимает препарат. Не сно-творное (он не творит сон!), а облегчает естественный сон.

В Инструкции для пациентов не сказано, что эффект может наступить через три дня, через пять дней и так далее. Естественно, отношение человека: я уже три дня принимаю этот препарат и ни в одном глазу! Что-то тут не так: или ошибка с препаратом, или малая доза, или ещё что-то. И вот тут наше русское «от греха подальше». Иногда это имеет критическое значение. Есть препараты (известен не один пример), которые в силу каких-то причин (никто не знает почему) начинают действовать не раньше, чем через 12-14-16 дней. Человек принимает две недели, представляете? Вот она психология человека! Он 10-12 дней принимает и ни в одном глазу! Естественно, о чем он думает? Что что-то тут не то. Пациенты не знают о резистентных формах: четвертая часть всех пациентов с депрессией не отвечает на антидепрессанты. Он этого не знает и не должен знать. Но у него что-то не то! Ему нужен другой препарат или большая доза, да? И он обычно что? Прекращает прием препарата. На самом деле, дело обстоит таким образом, что непонятно почему, какая там цепная реакция должна завариться в мозге: с серотонином, с норадреналином, я не знаю, с кинуренинами, но это цепная реакция, которая развивается во времени. Так и проявляется только через 14 дней. Значит, если пациент не предупрежден о том, что по природе его болезни и по природе действия этого препарата эффект не может быть раньше чем через 12-14 дней, мы обрекаем его на то, что он прекратит прием лекарства. Отказ от лекарства будет из-за того, что у него совсем другие ожидания. Это может быть любой препарат: от головной боли, от приступов бронхиальной астмы и т.д. Если ожидания превышают то, что на самом деле препарат может дать. Последний пример, который я хочу дать. Совершенно критическая ситуация, когда это может быть. Ну, конечно, вы знаете, слышали, что есть лучший в мире, наиболее надежный способ профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза (как маниакальной, так и депрессивной фазы) – это литий, просто катион лития. Обычно используется карбонат лития. Человек должен принимать (к сожалению, нет так называемых пролонгированных препаратов) каждый день, три раза в день этот карбонат лития. Еще то хорошо, что, если в других препаратах мы не можем определять их концентрацию в крови (можем, конечно, но это очень дорого), чтобы узнать всасывается или не всасывается, для лития есть хорошо проверенная статистикой оптимальная концентрация в крови: от 0,3 до 0,6 (такой коридор) миллиэквивалентов, значит, надо давать такую дозу, чтобы держать контроль. Так и делается все время. Вот у нас в институте много этим занимались профессор Юрий Львович Нуллер, мой многолетний товарищ, и его жена Ирина Николаевна Михаленко. Они имеют, пожалуй, самый большой опыт изучения применения лития. Так вот, они все это определяли, и это уже стало законом таким. К чему я это говорю? Оказалось, что «природа жанра» такая, что есть пациенты (никто не знает почему), у которых действие лития наступает даже через год. Вот пациент  принимает литий каждый день. Давайте начнем считать для простоты с первого января? Прошел январь, февраль – у него обычно фазы весенние и осенние – вот, скажем, в марте наступает фаза, маниакальная фаза. Он принимает-принимает – все приходит, как обычно. Ну, может быть, послабее, но практически так же. Он продолжает каждый день принимать. Приходит осень, с ней очередная фаза. Ну, скажем, октябрь, и опять то же самое. Что может думать пациент? Что я год (!) кушаю препарат и ни в одном глазу! Что-то тут не то!

Знаете, в фармакологии есть упрощенный такой пример – это снаряд и броня, да? Все зависит от их соотношения. Если броня увеличивается в 1,5 раза, то и пробивную силу снаряда надо увеличивать в 1,5, а мы его увеличиваем только на четверть. Отсюда резистентные формы. Так вот. Ничего не происходит. Обычно, если пациенты и его родственники (что обязательно!) не предупреждены, что, к сожалению, такова природа маниакально-депрессивного психоза и такой механизм действия лития, что эффект может наступить не только через 2-3 месяца, а может даже через год. У Ирины Николаевны и Юрия Львовича были примеры, когда они наблюдали пациентов по 12-13 лет, представляете, какой уникальный материал, да? У них было много пациентов, где эффект наступал через год только: нашем примере – 1 января-февраля следующего года), а потом прослежено 10-12 лет – не было ни одной (!) фазы. Это доказанные факты. Вот как это важно знать.

Итак, причиной отказа помимо того, что может быть отношение у пациента к побочным эффектам – явным или ожидаемым, может быть его отношение к результату лечения. Есть пациенты, конечно, которые продолжали принимать лекарства, если они инструктированы. Если же нет, то вот это отрицательное отношение к результату – к плохому результату, если не получалось ничего – определяет то, принимает ли человек лекарство.

И поэтому вопрос: что нужно делать? Мы не можем изобрести препарат, который действовал бы на какие-то рецепторы (серотониновые, например). Мы, врачи, не можем этого сделать. Что мы можем? Единственное, что мы можем – это, общаясь с пациентом, заниматься психотерапией такого пациента, имеющего фармакотерапию, чтобы он был подготовлен к тому, что этот препарат не может действовать сразу.   Далее