Воскресенье, 22.01.2017, 00:39 | Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

Семинар 28.10.2011 "Личность как система отношений и отказ от лекарств" Часть 3.

Итак, вот эти две главные причины отказа от лекарств: первая причина – это отношение, я подчеркиваю – это не есть или нет тошноты, а отношение к этому – отношение к побочному эффекту, побочным эффектам препарата, а второе – это отношение к результативности, есть она или нет. Вот если это все учесть, тогда, конечно, все эти психологические помехи будут меньше и тогда, конечно, статистика будет не такой страшной. Только вдумайтесь: одна треть – одна четвертая часть пациентов, которым действительно показана фармакотерапия, отказываются от лекарства! В научном журнале «Здоровье» написали, что это хорошо: много людей отказалось, значит, они здоровенькие, значит, им не надо! Это не так! Кто отказался? Те, кому нужно это! Поэтому я говорю только о той части пациентов, которым препарат нужен и, часто, жизненно нужен! И поэтому, конечно, преодоление вот этого отказа очень важно. Если мы это понимаем – мы знаем, что нам делать. Вот, пожалуй, все. Спасибо.

С.А. Кулаков: Спасибо-спасибо. Пожалуйста, вопросы к Изяславу Петровичу.

И.П. Лапин: Вопросы по-эстонски, кстати, очень смешно для русского уха звучат: «кюсимюси» (küsimus Вопросы, пожалуйста. «Кюсимюси» есть у кого-нибудь?

С.А. Кулаков: К семинару, или лучше назовем его «локи-токи». Поэтому хотелось бы после «токи» получить некоторые «локи». Тоже звучит немножко по-эстонски.

И.П. Лапин: Валяйте.

Иовлев Борис Вениаминович (ведущий научный сотрудник Лаборатории клинической психологии и психодиагностики СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева): В заглавии было: «Личность как система отношений и отказ от препаратов». То, с чего Вы начали, Вы сказали, что все массовые исследования дали один процент отказа, и Вы объяснили это тем, что люди, конечно, отличаются, но люди – это люди. И в этом отношении…

И.П. Лапин: Не один процент, а тридцать...

Б.В. Иовлев:  Да-да. Я имел в виду одинаковый процент. Но Вы сказали, что люди отличаются всем, и, тем не менее, вот этот процент относительно одинаков. И не является ли это утверждением того, что люди – это люди, но сама категория личности, она подчеркивает именно не общее в людях, что ты человек и этот человек, а экстремальную форму индивидуальности. Т. е. насколько это противоречит, вот такое Ваше заявление, той теме доклада, которая была в объявлении?

И.П. Лапин:Я думаю, ничего ничему не противоречит, а просто я хотел обратить внимание (может быть, я не четко сказал). Я сказал, что личность – это система отношений. Это прописная истина, по Мясищеву. Я подчеркиваю, что не наличие побочного эффекта и не реальные эффекты, а отношение к этому определяет поведение пациента. Ну, я стал кому-то говорить из старших (но старше меня уже почти не может быть, но был старше). Он говорит: «Да-да, очень важно отношение к врачу». Ну, я даже об этом не говорю. Это подразумевается, но я говорил вот в этом смысле, Борис Вениаминович. Система отношений индивидуальная, конечно, индивидуальная.

Б.В. Иовлев:  Но ведь личность неповторима. Вот в каком соотношении то, что Вы говорите…

И.П. Лапин:Это очень хорошо. Это Александра Александровна Яблочкина, знаменитая народная артистка в Малом театре (Вы ее знаете. Праздновали торжественно, всей страной: 70 лет, 80 лет, и 90 лет ей было.) И когда-то ввели такое (1951-й год, по-моему) – обязательно для всех сдавать какой-то политический минимум, экзамен. Хотите не хотите – всех сотрудников, от аспирантов до академиков, вызывали, давали билеты, чтобы все было запротоколировано. Всех сотрудников (она же в штате Малого театра). Вот пришли к ней, извиняются: «Вот, Александра Александровна, извините, но и Вас придется, потому что такое правило – ничего не сделаешь». Она: «Конечно, я понимаю, раз надо, так надо». Она пришла. Ее посадили и сказали: «Ну, без билета, мы Вам дадим минимум вопросов только, чтобы засчиталось это. Ну, Александра Александровна, такой Вам вопрос первый: Что такое социализм?» – «Как Вы говорите? Социализм? Да-да, вспомнила. Социализм – это очень хорошо». Это же не анекдот, это же правда! Ну как лучше определить социализм в то время, да? «Второй вопрос у Вас в билете: Александра Александровна, а как бы Вы тогда определили коммунизм?» Она задумалась-задумалась: «Коммунизм… коммунизм – это очень хорошо. Ну, знаете, это так хорошо, ну прямо как при царе». [смех] Ну, правильно, правильно сказала. Она потом говорила определение такое, сякое, пятое-десятое. То же самое здесь. Я скажу: да, конечно, очень разные. Но, коллеги, согласитесь: у нас есть и общее, и разное. Если это сохраняется у такого большого количества людей, значит, это то общее, что у нас есть: по сердцу, по вниманию, по зрению, по ассоциациям и т. д., – то общее, что у нас есть… Внутри этого, конечно, есть различия, но это – то общее, что у нас есть, и это общее здесь и срабатывает, потому что все больные люди принимают лекарства. Вот в этом же и парадокс: какая связь между Польшей и Юго-Восточной Азией, да? Там другие религии и другие представления о ком хотите: о Боге, о судьбе, – а процент одинаковый! Потому что вот эта черта психологии, она общая у них. Иначе как это объяснить?

Б.В. Иовлев:  Но можно ли сказать, что речь идет не о персонологии, а об антропологии? Антропологи изучают особенности поведения по всему миру: и в Африке, и на островах Тихого океана, и у эскимосов Гренландии, то есть это изучение того, что присуще антропоидам и человеку как антропоиду, но это не личность.

И.П. Лапин: Это личность, потому что речь идет не о том, есть что-то у эскимоса или нет, а о том, как он к этому относится. А если это отношение…

Б.В. Иовлев:  Он относится как эскимос, как человек.

И.П. Лапин:Если отношение, то это уже психология. Если у него есть отношение к врачу, к болезни, то это уже система отношений, по Мясищеву. Если отношение, то это уже не просто антропоид (такие у него руки или такие), а это уже психология. Поэтому я думаю, что одно не исключает другого. Да, антропологи изучают это, но они еще не дошли до изучения психологии у этих антропосов. Я не знаю, какая у них есть разница, может, у них тоже есть, но, несомненно, есть разница во внушаемости, религии, и, несомненно, имеются различия в чем-то другом. Но различия между двумя поляками, возможно, будут больше, чем между эскимосом и американцем. Это надо посмотреть. Это пока ни о чем не говорит. Так что я за антропологию.

Б.В. Иовлев:  Второй вопрос. Я хочу спросить: что Вы думаете о соотношении между этими «отказниками» и плацебо-характеристиками? Можно ли думать, что отказники – это отрицательные плацебо-реакторы, т. е. есть определенная связь между внушаемостью…

И.П. Лапин: Очень интересный вопрос, очень. Я не подготовлен, просто не знаю еще, как точно на него ответить. Единственное, что я могу сказать, что это-таки да, связано с этим, потому что... Я напомню тем, кто, может, не слышал: если дать человеку индифферентную таблетку какую-то, какой-то процент людей (такой же как положительный, примерно тридцать три процента из принявших это) будут говорить, что у них после этого ухудшилось самочувствие: один скажет хуже с памятью, другой скажет – с аппетитом, третий скажет – с вниманием – это вот отрицательный плацебо-эффект, реакция. Совершенно ясно, что если человек вдобавок к тому, что имеет какое-то отношение, является отрицательным плацебо-реактором, у него все это дело, конечно, будет значительно более выражено.

Что касается положительного плацебо. Ну, я думаю, то же самое, только наоборот. Если у человека есть какой-то потенциал положительной плацебо реакции, ему будет лучше от любого плацебо. Поэтому я думаю, что ему будет лучше и от лекарства, если побочный эффект не перебьет, естественно. И поэтому я думаю, что вторая составляющая отношения к эффекту у него будет лучше, чем у того, который не является положительным плацебо-реактором, правда? Поэтому теснейшая связь, конечно. И та и другая связана с личностью, с человеком. Другое дело, что когда конкретно смотрели, каков особый психологический профиль вот этих плацебо-реакторов, ничего особенного не нашли. Может, не то искали. Темную кошку в черной комнате, где ее нет.

Б.В. Иовлев: Третий вопрос. Можно ли думать, что отказники должны являться предметом, объектом специфических форм психотерапии, что это специфическая задача? Надо добиться того, что не сами психологические воздействия должны лечить, они должны открыть возможность, допустим,  лечения с помощью лекарств.

И.П. Лапин: Насколько я почувствовал – понять я, может, это не понял – насколько я почувствовал основную часть вопроса. Это, несомненно, так, потому что это тоже психотерапия, она меняет отношение в том числе и к этому, согласитесь, да? Это можно называть как угодно: иногда психотерапевтическая коррекция, психотерапевтическая добавка называют, – как угодно можно, но несомненно то, что это требует психотерапевтической работы. Вы хорошо назвали их отказниками. Мне это очень понравилось. У нас в военно-воздушных войсках отказниками называют тех, кто отказывается прыгать с парашютом в последний момент. Это тоже отказники. Ну и отказники в наше время это те, которые получали отказ на эмиграцию. Огромная когорта людей отказники, да.

Хорошо. Так вот, я думаю, что не только, когда уже человек злостный отказник, не принимает лекарство, ему хуже, а он все равно не слышит, как говорится, врача. Но я думаю, что это надо начинать в начале. Не для профилактики, не в этом дело, просто, мне кажется, эту добавку психотерапевтическую, несомненно, должен иметь, нести и передавать врач, который занимается фармакотерапией. Надо упредить: «Только не думайте, что вам через два-три дня будет лучше, так что наберитесь терпения». И родственникам надо сказать: «Наберитесь терпения, это может занять целый месяц, верно? И потом, я Вам не дистиллированную воду даю. Конечно, может немножко тошнить, может первый-второй день будет что-то, раньше будете пробуждаться. К сожалению, устранить это нельзя. Если Вы можете с этим, ну по-ученому, совладать, да, значит, преодолейте это». Вот это и есть психотерапевтическая составляющая. Не просто пусть будет там написано в инструкции… Как иногда больной говорит: «Это принимать до или после еды? Я спросил у брата – он ухогорлонос, а он сказал, что он не знает. Хорошо. Я спросил в аптеке. В аптеке она сказала: «А кто его знает»». [смех] Это же жизнь, это же жизнь. Журнал был такой «Наука и жизнь», «Химия и жизнь». Это жизнь, да. Ну, хорошо. В других случаях, значит, на работе, конечно, кто-то найдется, кто скажет, что лекарство всегда надо принимать после еды, чтоб не раздражать все это химией. [смех] К чему я это говорю? К тому, что важно основываться на знании. «Знание – сила». Помните, был журнал такой «Знание – сила»? Мы не можем сказать, что будет у этого больного – тошнота или у него будет что-то другое. Но чтобы он был подготовлен к тому, что это лекарство может иметь побочные эффекты, не потому, что в списке есть, в инструкции, но потому, что это вероятно (процент вероятности никто не высчитывал). Поэтому, конечно, психотерапевтическое ведение должно быть. Кстати говоря, коллеги, об инструкциях, это тоже психология. Вот эти имеются инструкции в препаратах, да? Знаете? Вытащили. Ммм, какая длинная гармошка! Психология восприятия, да? Шрифт! Обратили внимание? Ну, скажем, у меня нормальное зрение. Но это абсолютно невозможно читать! Надо иметь электронный микроскоп [смех] или, по крайней мере, лупу. Какая же будет коммуникация между пациентом и вот этим? Так вот, речь не об этом собственно, хотя и об этом тоже. Дело в том, что надо все продумывать. Одна из лучших похвал: «как все хорошо продумано», да? Согласитесь, продумано! Продумано, предвидено и так далее, замечательно это.

Вот, пожалуйста, последняя «кефиренция» была. Все написано там: кофе-брейк, что отель называется «Пулковское». Это где Площадь Победы при въезде в Ленинград.  Я очень горжусь этой площадью, потому что ее архитектор был очень дорогой мой школьный товарищ Ефим Израилев. Он спланировал и сделал эту площадь. Его недавно не стало. Три месяца тому назад, от онкологии. Герой сопротивления, герой сопротивления болезни… Так вот, он автор проекта, получил Государственную премию за это и за гостиницу «Санкт-Петербург» (знаете, напротив «Авроры», сейчас называется не «Ленинград», а «Санкт-Петербург»). Так вот, и отель называется «Пулковское», потому что там Пулковские высоты. К вопросу о продуманности. У всех в руках эта программка. Кофе-брейк там есть, да? И, соответственно, адрес – Площадь Победы, дом 2 и так далее. Все приходят, и создалась пробка – пробки не только на дорогах бывают, но и в вестибюле. Не продумано было что? Что там надо было написать: «вход с другой стороны». Надо было обойти все это огромное здание. Какая мелочь! Но это не продумано!

Корчинов Александр Дмитриевич (медицинский психолог, психиатрическая больница Св. Николая Чудотворца): Борис Вениаминович сказал, что пациент, который отказывается от лекарств, требует специфической психотерапии. Согласны ли Вы с тем, что необходима именно специфическая психотерапия?

И.П. Лапин: Я, честно говоря, пропустил вот то, что Борис Вениаминович назвал психотерапию специфической, а, если бы не пропустил, то я бы задумался, что он вкладывает в понятие специфическая психотерапия. Но я думаю, что это неспецифическая. Это распространеннейшая вещь. Миллионы людей принимают это, миллионы людей сталкиваются с этим. Ничего тут такого особенного нет, специфического.

С.А. Кулаков: Рациональная терапия – так она называется.

И.П. Лапин: «Кефиренция», кстати, называлась «Рациональная фармакотерапия»... [смех]

С.А. Кулаков: Я могу просто добавить, поскольку это недавно было.

А.Д. Корчинов: Может быть, это не психотерапия? Это просто стиль общения…

С.А. Кулаков: Ну, это разъяснительная психотерапия, которой должен владеть любой врач, даже не психотерапевт. Почему, например, в старых книгах (в начале прошлого века) писали: «у Захарьина пациент поправляется от назначаемых лекарств, а у меня, молодого, – нет»? Потому что, видимо, у него есть ещё какие-то прибамбасы. Он, например, подойдет к пациенту, погладит его, скажет: «Батенька, это лекарством я Вам специально назначаю». И пациент, видя авторитет этого врача и веря в него, и, соответственно, в лекарство (как только что сказал Изяслав Петрович – вера в конечный эффект), он поправляется.

А.Д. Корчинов: Но это же можно назвать не психотерапией, а просто нормальным отношением…

С.А. Кулаков: Ну, может, нормальное отношение. Недавно были защищены 2 диссертации: Вьюновой и Караваевой. Вы, наверное, тоже были на Учёном Совете? Я приходил на защиту, читал автореферат. Так вот. Около 50% наших врачей игнорируют так называемый «принцип информированного согласия»: и о психотерапии, и о лекарствах, в том числе. То, что говорил Изяслав Петрович: вот эти маленькие добавки, то, что нужно обойти вход, то, что  может быть побочный эффект – это все разъяснить пациенту. Они считают, что раз они назначил, есть инструкция, пациента можно отправлять. Естественно, возникает сопротивление пациента из-за того, что на входе этой информации нет, а все остальное общение со своими коллегами, родственниками и т.д. приводит к нивелированию этого эффекта, и мы получаем отказника. Значит, зависит от того, как врач подаст именно эту информацию о препарате.

И.П. Лапин: И ещё просто маленький пример, здесь же, не отходя от кассы. О продуманности. «Кефиренция» называлась «Рациональная фармакотерапия». У меня сразу вопрос. Стоп. А что такое «рациональная»? Вот у Вас рациональная, а у меня не рациональная?  Эффективная: у Вас поправилось 20% больных, у меня – 5, тогда понятно. Там ещё что-нибудь: продолжительная – краткосрочная. А что значит «рациональная»? Каждый будет считать: «Моя рациональная, а твоя не рациональная!». Мы же в научной, можно сказать, среде. Когда-то давно старшие ещё рассказывали, что в конце 30-х годов на заседании Общества по хирургии дискуссия возникла: хирургия – это искусство или наука? Ну, не наука, потому что в «психологии» «логия» есть, а «хирургия» – тут, вроде, не звучит. Но, тем не менее, одни говорили, что наука, конечно, поскольку там нужно знать, что куда и почему, а другие говорили, что это искусство (для того чтобы делать такие тонкие операции). И говорят, что свел все это очень почтенный хирург – Иван Иванович Греков (журнал даже «Архив хирургии» ему посвящен), который высказался очень кратко: «Я думаю, что хирургия – это наука, требующая большого искусства».

Теперь! Речь идет об этих вот инструкциях. К вопросу о том, что должна быть продуманность. Посмотрите, коллеги! Если вы откроете инструкцию, там есть все о побочных эффектах – от болезней крови до бессонницы. Вопрос: с какой частотой? Это же дает нам основание для прогнозирования! Писали бы: «Тошнота бывает у 6% пациентов, нарушение сна у 2%». Естественно, что это не помогает данному конкретному человеку, потому что я не знаю, к кому он относится – к тем 6% или нет. Но! Всякое вероятностное прогнозирование позволяет это ожидать. Я знаю только два примера (какие-то там фирмы, я не хочу делать им рекламу), где это сказано, что тошнота бывает у такого-то процента, нарушение сна, нарушение аппетита – у такого-то и т.д. А поскольку обычно это все свалено вместе, то естественно возникает вопрос (я вам рассказывал на примере этих бедненьких старушек академических, у которых лет 20-30-40 назад что-то с почками было).   Далее